《傷寒溯源集》~ 卷之三 (18)
卷之三 (18)
1. 心下痞證治第四
津液不流。故水氣旁聚於脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水穀不分而下利。故以生薑瀉心湯主之。
生薑瀉心湯方
生薑（四兩切），甘草（三兩炙），人參（三兩），乾薑（一兩），半夏（半升洗），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘），
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
生薑瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生薑也。半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。此則汗後外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚於但滿不痛。故加生薑以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生薑橘皮之屬是也。李東垣云。外感六淫之邪。
欲傳入里。三陰實而不受。逆於胸中天分氣分。窒塞不通。或噦或嘔。所謂壅也。三陰者。脾也。故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。鬱塞之病。不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。蓋生薑辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發之主。
流通其鬱滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機。或曰脅下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。里邪已實。故用之以逐飲和里。此條乃脾胃虛寒。太陰經之虛痞也。故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣。
減用乾薑至一兩者。以生薑四兩故也。又以人參炙甘草補助正氣。使氣盛流行。然後能宣通布散也。黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。
傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
此條亦不由誤下。乃自表傳裡之痞也。以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。遂至傳入於裡而心下痞硬。以客邪在裡。不得發越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。然其未盡入里之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦並陷入。
故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。里邪得泄。而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在裡也。加芍藥者。汗後下利。斂陰氣也。下利而用大黃者。邪實則通因通用也。此與結胸條中之大柴胡互相發明。可見痞症之邪從外入者。與熱入之結胸。
名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。
傷寒發汗。若吐若下解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。
言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。已發其汗。又或吐或下。表裡已解之後。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。故增減生薑瀉心湯之制。而以旋覆代赭石湯主之也。
白話文：
心下痞證的治療（第四部分）
因為體內津液無法正常流動，導致水氣聚集在脅肋下方，氣機停滯而無法順暢運行，所以腹中會有雷鳴般的聲音。中焦的氣虛弱，無法守住，清陽之氣無法上升，脾氣反而下陷，水和食物無法分離，導致腹瀉。因此，要用生薑瀉心湯來治療。
生薑瀉心湯的組成
生薑（四兩，切片），甘草（三兩，炙烤過），人參（三兩），乾薑（一兩），半夏（半升，洗過），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚，掰開）。
將以上八味藥材，加入一斗水煮，煮到剩六升時，去掉藥渣，再煎到剩三升。每次溫服一升，一天服用三次。
生薑瀉心湯是在半夏瀉心湯的基礎上增加了生薑。半夏瀉心湯本來是治療只有胸悶而沒有疼痛的虛性痞症的。這裡的情況是，發汗後外邪已經解除，雖然不是因為誤用攻下藥導致的變化，但是中焦氣虛寒，陽氣無法正常運行，導致三焦功能失調，津液無法正常流動，這種情況比單純胸悶不痛還要嚴重。所以要加入生薑來宣散。徐之才說過，宣散可以去除壅塞，像生薑、橘皮這類藥物就是如此。李東垣也說過，外感風寒等邪氣，想要侵入體內，但三陰經脈堅實不受邪，邪氣就逆於胸中，導致氣機堵塞不通，出現打嗝或嘔吐等症狀，這就是所謂的「壅」。三陰指的是脾經，所以必須用破氣藥來疏通這種壅塞。李時珍說，壅就是堵塞，宣就是布散、疏散，對於鬱積堵塞的疾病，導致氣機不能上升也不能下降，傳化功能失常，就必須用藥物來宣散、敷布，就像水流順暢流動一樣。生薑味辛，能散發，性溫，能走竄，所以是用來宣揚、開發的主要藥物，能疏通鬱滯的陰濁之氣，鼓動傳化和運轉的功能。
有人可能會問，脅下有水氣，為什麼不用十棗湯呢？回答說，十棗湯是治療太陽中風邪氣侵入體內，導致腹瀉、嘔吐、頭痛、心下痞硬、胸悶牽引脅下疼痛、乾嘔、氣短，甚至出汗但不怕冷，這是因為表邪已經解除，里邪已經結實。所以用十棗湯來驅逐水飲，調和腸胃。而這裡說的是脾胃虛寒，屬於太陰經的虛性痞症，所以用乾薑、半夏溫中祛飲就足夠了。
將乾薑的用量減少到一兩，是因為增加了生薑四兩的緣故。再用人參、炙甘草來補益正氣，使氣血旺盛運行，然後才能宣通布散。至於黃芩、黃連、大棗的用法，則和半夏瀉心湯一樣。觀察張仲景使用五種瀉心湯的方法，可以發現他在攻補、進退、陰陽虛實等方面都有詳細的考慮，他在藥物配伍上的運用，是多麼的精妙。
傷寒發熱，汗出後沒有痊癒，反而出現心下痞硬、嘔吐和腹瀉的症狀，應該用大柴胡湯來治療。
這個情況也不是因為誤用攻下藥導致的，而是從表證傳入體內的痞症。因為寒邪傷及營血，導致頭痛發熱、怕冷無汗，按理說發汗後應該痊癒，但是汗出後卻沒有好轉，這說明要麼是發汗不徹底，要麼是邪氣太深重。邪氣進一步傳入體內，導致心下痞硬。由於邪氣客於體內，不能發散，所以出現上吐下瀉。這種情況是邪氣轉化的結果，病勢已經很嚴重，必須攻下。但是，還沒有完全入裡的邪氣，仍然停留在半表，如果單純地用攻下，恐怕會讓邪氣一同陷落。
所以要用小柴胡湯加上承氣湯的一半，合用稱為大柴胡湯，以達到表裡雙解的目的，這樣外邪可以解除，裡邪可以排泄，從而達到先病後喜的效果。小柴胡湯去掉了人參和甘草，是因為邪氣已經在體內了。加了芍藥，是因為汗後腹瀉，可以用來收斂陰氣。腹瀉而用大黃，是因為邪氣已經實了，要用通因通用法來治療。這個條文和結胸篇中的大柴胡湯互相印證，可以看出痞症的邪氣是從外進入的，和熱邪侵入導致的結胸，雖然名稱不同，但實質相同，它們的病因和治療方法，沒有太大的區別。
傷寒發汗，或者使用過吐法、下法後，病症有所緩解，但仍然出現心下痞硬、打嗝不止的症狀，應該用旋覆代赭石湯來治療。
這裡說的是傷寒頭痛發熱、怕冷無汗的症狀，已經用過發汗、或者吐、下等方法治療，表裡之邪已經解除，但是仍然出現心下痞硬、打嗝不止的症狀。這是因為邪氣雖然消退，但胃中的陽氣已經虛損，陰寒之氣阻礙了氣機的運行，陽氣無法正常流通，脾胃虛弱不能正常運化，所以氣機上逆導致打嗝和噯氣。這個條文和前面說的生薑瀉心湯一樣，都是傷寒發汗後邪氣解除，但是這裡缺少了胃中不和、脅下水氣、腹中雷鳴、腹瀉等症狀，病情相對較輕。所以要在生薑瀉心湯的基礎上進行加減，改用旋覆代赭石湯來治療。