《傷寒溯源集》~ 卷之三 (17)
卷之三 (17)
1. 心下痞證治第四
無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然搖動之貌。即寒戰也。言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出而邪氣解矣。其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。如此。則雖有從前他藥誤下之失。
已幸而不為變逆矣。若誤下之後。柴胡症不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。
此不言關上浮。則知為下後胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞於心下。而為虛痞也。雖屬少陽本症。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。
辨誤，前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。又以陽邪入里為結胸。陰邪入里為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經之邪。亦能結能痞矣。以此論之。即仲景之發於陽發於陰。尚未足以盡賅其義。後人又豈能作一定之例以範之邪。總當因時制變。
因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。
半夏瀉心湯方
半夏（半升洗），乾薑（三兩），人參（三兩），甘草（三兩炙），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘），
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。
半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。乾薑溫中。除陰氣而蠲痞。人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用。苦以開之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。
傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。
傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。與足陽明相為表裡也。胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。
胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故乾噫食臭也。噫者。噯食氣也。胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上。散復出於胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。
白話文：
心下痞證治療第四
如果沒有其他變化，而且仍然有柴胡湯證的症狀，應該繼續使用之前對應症狀的柴胡湯。服藥後，身體一定會感到像蒸一樣的發熱，並且會顫抖。所謂「蒸蒸」，是指身體發熱，好像要出汗的樣子；「振」，是指身體顫抖搖動的樣子，也就是發冷戰。也就是說，身體會感到像蒸一樣的發熱，然後發熱出汗，邪氣就會解除。之所以會先顫抖後出汗，是因為之前下藥後，正氣已經虛弱，難以戰勝邪氣，所以必須先顫抖，然後才會出汗。這樣的話，即使之前有其他藥物誤用的錯誤，也算幸運地沒有產生不好的變化。
如果誤用下藥後，柴胡湯證的症狀不再存在，那麼邪氣一定會趁虛進入體內深處。邪氣侵入，心下感到脹滿，按壓時會有硬塊疼痛，這就是熱邪深入體內形成的結胸。應該用大陷胸湯來治療。如果只是脹滿，按壓時不痛，就可以知道不是硬塊結胸，而是屬於氣痞。然而，即使按壓不痛，如果脈象仍然像之前一樣關部浮起，仍然是陽邪，應該用之前提到的大黃黃連瀉心湯來洩掉虛邪。
這裡沒有提到關部浮起，就表示是下藥後胃中陽氣空虛，體內的陰氣阻塞在心下，形成了虛痞。雖然本來屬於少陽病的症狀，現在已經轉變成陰痞，所以不適合再用柴胡湯治療，應該用半夏瀉心湯。
辨別錯誤：之前的注釋家認為，中風誤用下藥會導致結胸，傷寒誤用下藥會導致痞。但這條卻認為傷寒可能導致結胸，也可能導致痞。又認為陽邪進入體內會導致結胸，陰邪進入體內會導致痞。這條認為，邪氣在少陽，誤用下藥，是屬於陽經的邪氣，也可能導致結胸或痞。以此來看，即使是仲景提出的「發於陽」或「發於陰」，也還不足以完全涵蓋所有情況。後人又怎麼能制定出固定的模式來規範呢？總之，應該根據當時的情況變化，根據實際情況判斷病情的表現，再根據表現來命名，最後根據病情變化來施以治療。所以岐伯說：「要審慎觀察病機，不要失去治療的時機。」又說：「知道其中關鍵的人，一句話就能說清楚；不知道其中關鍵的人，即使說很多也毫無用處。」說的就是這個道理。
半夏瀉心湯的方劑組成
半夏（半升，洗過），乾薑（三兩），人參（三兩），炙甘草（三兩），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚，掰開）。
以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煮取三升。溫服一升，每日三次。
半夏性味辛散，能散痞，而且滑潤能疏通膈膜，所以用它做主藥。半夏的滑潤特性，在小陷胸湯的論述中已經提到。乾薑溫暖中焦，去除陰氣，從而消除痞塞。人參和炙甘草大補中氣，來補充因誤用下藥而導致的虛弱。這三者補益正氣，就能使氣機旺盛，熱力就能流通，所以用它們做輔助藥。黃芩和黃連，就是之前甘草瀉心湯中「熱因寒用」，用苦味藥物來開通痞塞的道理，所以黃連的用量只有黃芩的三分之一，作為反佐藥使用。大棗調和中氣，滋潤身體，來幫助消除痞塞。
傷寒病出汗痊癒後，如果胃氣不調和，心下痞硬，乾嘔，打嗝時有食物的腐臭味，脅下有水氣，腹中雷鳴並伴有腹瀉，就應該用生薑瀉心湯來治療。
傷寒病出汗痊癒後，表示表邪都隨著汗液排出而解除了。 「胃中不和」以下，都是說體內的病症還沒有解除。這條所描述的並不是因為誤用下藥所導致，而是邪氣傳入太陰經所致。但是這裡只說「胃中不和」，而沒有說到太陰脾土，是因為《太陰陽明論》中說：「脾胃通過薄膜相連，足太陰經脈貫穿胃，歸屬於脾，聯絡咽喉，與足陽明經互為表裡。」 胃陽衰弱，氣機運行不暢，陰寒閉塞，所以心下痞硬。
胃寒不能消化食物，脾臟虛弱不能正常運化，所以會乾嘔，打嗝時有食物的腐臭味。所謂「噫」，就是指打嗝，胃寒不能消化食物，宿食停留在胃中，所以打嗝時會有酸臭味。《靈樞·口問篇》說：「寒氣侵入胃，逆氣從下向上，又從胃中散出，所以會打嗝。」《素問·脈解篇》說：「太陰病所謂的脹，向上走到心口會打嗝，這是因為陰氣過盛而向上侵犯了陽明經。」 中焦痞塞，脾臟不能為胃輸送津液，導致傳化功能失常。