《傷寒溯源集》~ 卷之三 (16)
卷之三 (16)
1. 心下痞證治第四
五臟六腑之大主。包絡代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所耎硬乎。謂之欲耎者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故耎之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。故亦以甘瀉之。猶素問陰陽別論所謂二陽之病發心脾。非真心脾二臟受病也。因胃病在心脾之間耳。
其義相同。當以意度之可也。故於肝則以甘緩其勁急之偏勝。於脾則以甘益其濡潤之不足。於心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實為辨。未可概用也。其熱實之痞。固不必言。然苟非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完穀。腹中雷鳴者而妄用之。
未有不反增其滿者也。如李東垣補中益氣湯。唯氣虛而致中滿者。乃為的對。倘施之於實脹。未有不殆者也。乾薑守中。除裡寒而止下利。半夏利膈。神農本經言其能治傷寒寒熱。心下堅硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。乃苦以開之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。
然仲景明言此非結熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。以陰邪痞塞於內。驟進辛熱。恐其拒格而不受。故以寒藥導之使入也。即經所云寒熱溫涼。反從其病。乃反佐以取之之法。是以黃連止用乾薑三倍之一也。但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復吐下之。寒格更逆吐下。
食入口即吐。而以乾薑黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。寒熱兼施。辛苦並用。中氣不調。故以大棗和之。然用甘草而不用人參者。陰邪在內。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。舊注但云甘草坐鎮中州。人但知生薑代乾薑之僭。孰知以乾薑代生薑之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。
不知李東垣原云。以生薑代乾薑者。以其不僭故也。並非以生薑代乾薑之僭也。本草云。乾生薑。即生薑之乾者。主治各有不同。而乾薑又別用法制造者也。性味主治又不同矣。且生薑散外而開發。乾薑溫里而守中。乾薑亦豈能代生薑之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。
芩連之用。又未通解。竊恐未足以發明立方之義也。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
此條當在少陽壞病中。因屬痞症。故類附於此。
此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。五六日。邪入漸深之候也。嘔而發熱。少陽之本證也。以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。若誤下之後。
白話文：
心、肝、脾、肺、腎，是五臟六腑的主宰。心包絡代替君主執行命令，邪氣不能侵犯，一旦侵犯就會有生命危險。難道真的有所謂的軟硬之分嗎？說到「欲軟」，是因為心臟的一部分被邪氣侵犯，失去平衡，所以才要用藥使其「軟」，並將邪氣瀉掉。張仲景的瀉心法，也是在瀉心下的痞氣，並非瀉心臟本身。所以用甘味藥來瀉，就像《素問·陰陽別論》所說的「二陽之病發心脾」，並非真的心和脾這兩個臟器生病，而是因為胃病在心和脾之間。
這個道理是相同的，應該用心去體會。所以，針對肝，就用甘味藥來緩解它過於急躁的偏盛；針對脾，就用甘味藥來補足它濡潤的不足；針對心，就用甘味藥來瀉掉它痞滿的虛邪。雖然說用甘味藥瀉，但瀉的方法也要根據痞的虛實來辨別，不能一概而用。熱實的痞，當然不必說。但如果不是胃中虛冷、脾氣下陷、陰邪上逆、下痢完穀、腹中雷鳴的情況，而隨意使用，只會增加腹滿。就像李東垣的補中益氣湯，只有氣虛導致中滿的情況才適用，如果用在實脹的情況，就會有危險。乾薑可以守住中焦，去除裡寒而止瀉；半夏可以疏通膈間，神農本草經說它能治療傷寒寒熱，心下堅硬。這兩味藥都是辛溫的，能散痞，所以重用它們作為臣藥。黃芩和黃連，是苦味的，可以開通鬱結，並非方氏所說的解除邪熱的煩躁。
然而，仲景明明說這不是結熱，為何還要用苦寒藥呢？這是取自《至真要大論》所說的「熱因寒用」的道理。因為陰邪阻塞在體內，如果驟然使用辛熱藥，恐怕會被拒絕而無法接受。所以用寒涼藥來引導，使其進入體內。這就是醫經所說的「寒熱溫涼，反從其病」，也就是反佐的方法。所以黃連的用量只有乾薑的三分之一。從厥陰篇可以看到，傷寒本來就下利，又吐又瀉，寒邪更加阻礙，導致吐瀉更嚴重，連吃東西都吐出來，這時就用乾薑黃連黃芩人參湯來治療，道理就很明白了。寒熱藥一起使用，辛苦味的藥也一起使用，中焦的氣機不調和，所以用大棗來調和。使用甘草而不用人參，是因為陰邪在內，濁氣滯留在中焦，而人參不是瀉藥，所以不用。以前的註解只說甘草能鎮守中焦，大家只知道用生薑代替乾薑是僭越，卻不知道用乾薑代替生薑能散寒，只知道甘草會增加腹滿，卻不知道甘草能去除腹滿。
不知道李東垣原本說，用生薑代替乾薑，是因為生薑沒有僭越的性質。並非認為用生薑代替乾薑就是僭越。本草書說，乾生薑，就是生薑曬乾的，它們的主治各有不同。而且乾薑還有不同的炮製方法，性味和主治就又不同了。而且，生薑是發散體表的，能使藥性向外擴散；乾薑是溫暖體內的，能守住中焦。乾薑又怎麼能代替生薑的發散作用呢？而甘草能去除腹滿的原因，始終沒有說明。
黃芩和黃連的用法，也沒有徹底解釋清楚，恐怕還不足以闡明這個方子的用意。
傷寒五六天，出現嘔吐和發熱，這本來是柴胡湯的適應症。但如果用其他藥物去攻下，柴胡證仍然存在，這時再用柴胡湯，即使之前用過攻下藥也不算犯禁。病會蒸蒸發熱，然後汗出而解。如果心下滿而硬痛，這是結胸，用大陷胸湯治療；如果只是滿而不痛，這是痞，柴胡湯不適用，應該用半夏瀉心湯。
這條文應該放在少陽病篇中，但因為講的是痞症，所以類附於此。
這是因為邪氣在少陽而形成痞結，所以不說是太陽病，而只用「傷寒」二字來概括。五六天，是邪氣漸漸深入的階段。嘔吐和發熱，是少陽病的本證。因為邪氣在少陽，柴胡湯證已經具備，卻不用柴胡，反而用其他藥物誤攻下，這個「他藥」，就是指承氣湯之類的藥，並非指其他藥。因為這個病只有柴胡湯才是對症的藥，那些不應該用的藥，就稱為「他藥」。如果誤用攻下藥之後，