《傷寒溯源集》~ 卷之三 (15)
卷之三 (15)
1. 心下痞證治第四
以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必當先解其表。俟表邪既解。然後乃可攻痞也。但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風。一定不移之法也。
其可亂乎。若其法可亂。則仲景不於桂枝湯條內。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽氣已虛。又復發汗。表間衛陽又損。若再用麻黃。
必致陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣。且寒邪已經陷入。其在表未解之邪有限。故權用桂枝湯。以解表間之虛邪也。解後亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入里所致。即所謂緊反入里也。因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。
不得同論也。
傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
傷寒中風者。言或中風或傷寒也。謂無論傷寒中風之有表症者。但誤下之。皆可致變。非後人所謂風邪入里則為結胸。寒邪陷入則為痞也。下利日數十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢而下奔也。完穀不化。胃寒不殺穀也。腹中雷鳴。誤下則胃陽已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。
脾弱不能轉運。欲通而不得。故但留滯於腹中作響而已。是以陰氣填塞於心下。硬滿而為痞也。胃氣受傷。陰邪上逆而乾嘔。陽受陰迫。虛陽上走而心煩不安也。醫見心下痞滿。以為熱邪未盡而復下之。則胃中陽氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結。但以胃脘之陽傷損。真氣空虛。
故客氣得以上逆。客氣者。非外入之邪也。乃胃陽已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經之氣。故為客氣。客氣上逆。致成痞硬耳。當以甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩），乾薑（三兩），半夏（半升），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘）
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過。而不能明言其故。余註解素問諸篇。始知甘性雖緩。其補瀉之用。於五臟各有不同。故藏氣發時論云。肝苦急。急食甘以緩之。脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補緩之性也。又云。心欲耎。
急食鹹以耎之。用鹹補之。以甘瀉之。其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知聖賢垂訓。語無虛發。雖一言一字。無非精微之蘊。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內經而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲耎者。心乃藏神之臟。
白話文：
使用附子瀉心湯的情況，是因為病人出現怕冷、出汗，這可以判斷是陽氣虛弱的怕冷。但如果病人是怕冷卻不出汗，這表示體表還沒解開，所以說不能用攻下法來治療痞滿。如果再用攻下法，病邪一定會更加深入。所以一定要先解表，等到表邪解開後，才能用攻下法治療痞滿。
但是，傷寒解表為什麼不用麻黃而用桂枝呢？仲景的原則是，麻黃治療傷寒，桂枝治療中風，這是不能改變的法則。難道可以隨意變動嗎？如果可以，那仲景為什麼要在桂枝湯的條文中特別註明，桂枝本來是用來解肌的，如果病人脈象浮緊、發熱不出汗，就不能用桂枝湯？一定要了解這個原則，不要用錯。這個條文明明說的是傷寒，卻用桂枝湯來解表，難道是立法者自相矛盾嗎？其實是因為這個病人已經被誤用攻下法，導致胃中陽氣虛弱，又發汗，使體表的衛陽更加受損。如果再用麻黃，一定會使陽氣耗盡，變成亡陽的敗症。而且，寒邪已經侵入體內，體表未解的邪氣有限，所以權宜使用桂枝湯來解表。
解表之後用大黃黃連瀉心湯，是因為這個痞滿也是由發熱怕冷的傷寒邪熱，因誤用攻下法進入體內所導致，也就是所謂的「緊反入里」。這和熱邪引起的痞滿意義相同，所以治療方法也相同，不能和下文胃中不和、腹中雷鳴、氣逆的狀況混為一談。
傷寒或中風，醫生反而用攻下法，病人會腹瀉，一天拉幾十次，食物不消化，肚子裡雷鳴，心下痞硬脹滿，噁心嘔吐、心煩不安。醫生看到心下痞滿，以為病沒好，又用攻下法，結果痞滿更加嚴重。這不是熱邪結聚，而是因為胃虛，氣逆上行導致的痞硬。這種情況要用甘草瀉心湯來治療。
這裡說的傷寒中風，指的是無論是中風還是傷寒，只要有表證，誤用攻下法，都可能導致變症，並不是後人所說的風邪入裡變成結胸，寒邪陷入變成痞。腹瀉一天幾十次，是因為誤用攻下法傷了胃，中氣失守，隨藥勢而下泄。食物不消化，是因為胃寒不能消化。腹中雷鳴，是因為誤用攻下法導致胃陽受損，中焦虛冷，氣機停滯不暢，脾胃虛弱不能運化，所以只能停留在腹中發出聲響。陰氣堵塞在心下，造成痞硬脹滿。胃氣受損，陰邪上逆，所以噁心嘔吐。陽氣被陰邪逼迫，虛陽上浮，所以心煩不安。醫生看到心下痞滿，以為熱邪沒除，又用攻下法，導致胃中陽氣更加虛弱，痞滿更加嚴重。他們不知道這不是熱邪結聚，而是因為胃脘的陽氣受損，正氣空虛，導致客氣上逆。這裡的客氣，不是外來的邪氣，而是因為胃陽虛弱，導致下焦的陰氣上逆，因為不是本經的氣，所以稱為客氣。客氣上逆，就形成了痞硬。這種情況要用甘草瀉心湯來治療。
甘草瀉心湯的組成：
甘草（四兩），乾薑（三兩），半夏（半升），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚，切開）
將以上六味藥材，加水一斗煮沸，取六升藥汁，去除藥渣，再煎至三升，溫服一升，每日三次。
這個方子以甘草為君藥。前代的醫學名家都認為甘草是甘甜的補藥，具有緩和的性質，不適合治療痞滿。他們在註解中都含糊帶過，無法明確說明原因。我註解《素問》等篇章後，才知道甘草的藥性雖然緩和，但在五臟的補瀉作用各不相同。所以《藏氣法時論》說：「肝苦急，急食甘以緩之；脾欲緩，急食甘以緩之」，這是利用甘草的甘甜緩和之性。又說「心欲耎，急食鹹以耎之」，用鹹味來補益，用甘味來瀉。這句「以甘瀉之」，大家都忽略了。其實聖賢的教誨，每句話都有其精微之處，仲景深知這個道理，所以根據這句話的含義，制定出藥方，用來治療極難治療的疾病。而那些讀了《內經》就隨意刪改的人，又怎麼能理解其中的精髓呢？所謂「心欲耎」，心是藏神的器官。