《傷寒溯源集》~ 卷之三 (14)
卷之三 (14)
1. 心下痞證治第四
上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。
麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。
謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。蓋以之治心下痞而名之也。大承氣之治邪熱歸胃。以陽明中土。萬物所歸。無所復傳。故以大黃芒硝枳實厚朴專治胃實。大陷胸之治結胸。亦以太陽表邪誤下陷入。因熱邪水飲並結。故攻熱實而兼導飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。
非熱邪入里。不過水飲停蓄於胸脅之間。故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實之法也。若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒鬱熱之邪。誤下入里而痞塞於心下。雖按之濡而屬無形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。黃連之苦寒開之。
以除中焦之鬱熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨為攻熱之劑也。然有是證有是脈者宜之。設非其證者。未可概用也。麻沸湯。百沸熱湯也。成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。蓋因按之軟。則胃中無大宿垢。關脈浮。則中氣不實。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。
成氏此言。可謂得仲景之旨矣。
心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
此又承上文言。如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。而復惡寒汗出者。則治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脈關上浮者。即前所謂緊反入里。傷寒鬱熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。知其命門真陽已虛。以致衛氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。
人但知衛氣行於皮膚。而不知乃下焦之真陽。蒸穀氣而達皮膚。乃為衛氣。所以相火居於兩腎之間而屬少陰。衛氣居於肌表而屬太陽。為一根一葉。故足太陽膀胱與足少陰腎經。相為表裡而成一合也。以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。
則外衛固密矣。因既有附子之加。併入黃芩以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。
附子瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩），附子（一枚炮去皮破另煮汁）
上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內附子汁。分溫再服。
傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒。寒傷營也。以頭痛發熱惡寒無汗之證。法當以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下後而表邪陷入矣。醫見未解而復發其汗。謂之復者。蓋以誤下之後。復用麻黃湯也。汗雖發而從前陷入之邪。已作心下痞矣。心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同。是痞證而惡寒。
白話文：
心下痞證的治療
以上兩味藥材，用剛煮沸的開水兩升浸泡一下，稍後將藥渣濾掉，將藥液分兩次溫服。
所謂「麻沸湯」，是指開水沸騰時水面泛起很多泡沫，像麻絮一樣散亂。有人將此寫成「麻黃沸湯」，是錯誤的。
稱作「瀉心湯」，並不是用黃連來瀉心臟的火氣，而是因為治療心下痞滿的症狀而得名。大承氣湯治療邪熱積聚在胃部，因為陽明胃土是萬物歸屬之地，熱邪無法再傳到其他地方，所以用大黃、芒硝、枳實、厚朴專門治療胃實的症狀。大陷胸湯治療結胸，也是因為太陽表邪誤用瀉下藥而陷入體內，導致熱邪與水飲互相結合，所以攻熱實的同時也導出水飲。十棗湯治療痞滿，是因為表邪已經解除，並非熱邪入裡，而是水飲停留在胸脅之間，所以不用大黃來攻熱，只是用大戟、芫花、甘遂來排除水飲。這些都是攻實的方法。至於大黃黃連瀉心湯，是因為傷寒鬱熱的邪氣，誤用瀉下藥而陷入體內，導致心下痞塞。雖然按壓時感覺軟弱，屬於無形的氣痞，但終究是熱邪所致，所以用大黃的苦寒來泄熱，攻散胃部的熱邪；用黃連的苦寒來打開阻塞，去除中焦的鬱熱，達到緩解痞滿的效果。在五種瀉心湯中，唯獨此方是攻熱的藥劑。但是，必須有此證狀和脈象的人才適用，如果不是這種情況，就不能隨意使用。所謂「麻沸湯」，就是滾燙的開水。有人認為，用滾燙的開水浸泡藥材服用，是取其藥氣輕薄，可以宣洩虛熱。因為按壓時感覺柔軟，說明胃中沒有大量積垢，脈象浮在關部，說明中氣不足，所以只是浸泡而不煎煮，目的是宣洩虛熱，而不是攻下。這種說法可謂深得張仲景的旨意。
如果心下痞滿，又出現怕冷、出汗的症狀，就應該用附子瀉心湯來治療。
這句話承接上面的內容，說明如果用大黃黃連瀉心湯治療的痞滿，又出現怕冷、出汗的症狀，那麼治療方法就不同了。如果心下痞滿，按壓時感覺柔軟，脈象浮在關部，就是前面所說的邪氣轉而入裡，傷寒鬱熱的邪氣誤用瀉下藥而入裡，導致痞滿，本來就不是實證，如果又出現怕冷、出汗的症狀，就說明命門真陽已經虛弱，導致衛氣不固，所以皮膚腠理不能緊閉而汗出，陽氣虛弱無法抵抗外邪而怕冷。
人們只知道衛氣運行於皮膚表面，卻不知道衛氣是下焦的真陽蒸發水穀精氣到達皮膚表面而形成的。所以，相火位於兩腎之間，屬於少陰經；衛氣位於肌膚表面，屬於太陽經，兩者如同一根樹幹和一片樹葉，因此足太陽膀胱經與足少陰腎經互為表裡，形成一個整體。如果熱邪導致心下痞滿，仍然需要用大黃黃連來瀉熱，同時加入附子來扶助真陽，幫助其蒸發衛氣，使外衛堅固。因為加入了附子，所以再加入黃芩來幫助清除熱邪，寒熱並用，各司其職，陰陽的病患得以消除，緩解痞滿的效果也就建立了。
附子瀉心湯的組成
大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩），附子（一枚，炮製後去皮，切開另外煮汁）
以上四味藥材，將前三味切碎，用剛煮沸的開水兩升浸泡一下，稍後將藥渣濾掉，再加入附子汁，將藥液分兩次溫服。
傷寒病，大瀉之後又發汗，導致心下痞滿、怕冷的，說明表邪還沒有解除，不能直接攻痞，應該先解表。表邪解除後，才可以攻痞。解表應該用桂枝湯，攻痞應該用大黃黃連瀉心湯。
傷寒，是寒邪傷及營分。如果出現頭痛、發熱、怕冷、無汗的症狀，按照正常方法應該用麻黃湯發汗，才是正確的做法。如果先用瀉下藥，瀉下後表邪就會陷入體內。醫生看到表證沒有解除，又用發汗藥，稱之為「復」，是因為誤用瀉下藥之後，又使用了麻黃湯。雖然出了汗，但之前陷入體內的邪氣已經形成心下痞滿。心下已經痞滿，仍然怕冷的，說明還有表邪未解，與前條講的是同一個道理，都是痞滿伴隨怕冷的症狀。