《傷寒溯源集》~ 卷之三 (13)
卷之三 (13)
1. 心下痞證治第四
痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之聖。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態不同。
病者虛實之見證百出。聖賢立訓之規格有限。病情變幻之伎倆無窮。猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之鬚眉。鄭子產云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。前人創法。唯規矩以度之。繩墨以准之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。
未可按圖索驥也。所以臨證者。不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。
乃氣痞耳。（濡音軟）
此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡而作心下痞滿之症也。
按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。則軟而不硬也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又於下條分出。以為臨證施治之用。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈症稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞於中。上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。
乃寒邪鬱於營衛之間。已發熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。入里而成心下痞也。寒鬱為熱。即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。鬱於腠理。則發熱矣。按之濡。即所謂氣痞也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。
若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。結胸因熱邪水飲並結。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸湯。此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。
分服。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩）
白話文：
心下痞證治第四
心下痞證，陰陽失調，寒熱交錯，虛實並見，變化莫測。病情複雜，不僅治療困難，診斷也極其不易。更別說推求參考的難度，以及臨證施治的挑戰，即使是仲景這樣的大醫聖手，其治療方法的論述，也十分困難。因此著書者擔心臨床醫生難以理解，而臨床醫生則又常常嫌著書者論述不詳。他們都未能體會到六氣隨季節變化的不同，
病人虛實的表現千差萬別，聖賢制定的治療規範有限，而病情變化的方式卻無窮無盡。就好比五官四肢雖然相同，卻沒有完全相同的長相，即使是傳真照片也各有不同，又豈能有完全相同的規律可循？鄭子產說：「人心之不同，如其面焉。」就是這個道理。前人創立的治療方法，只能用規矩去衡量，用準繩去校正，用道理去貫通，用原則去統一，使之變化通達，明晰透徹。
不可死板地按圖索驥。所以臨床醫生不了解著書的艱難，著書者也不了解臨床的不易。只著書不臨床，不過是紙上談兵；只臨床不著書，往往是缺乏學問，都不是真正的醫學實踐。我讀仲景的書，看到痞結兩證就茫然無措，不禁掩卷長嘆。因此勉力加以辨析。脈浮而緊，而下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，乃氣痞也。（濡音軟）
以下三條，是寒邪入里引起的痞證。下文所述的陽虛陰盛之痞，則又有所不同。脈浮而緊，浮在表，緊則為寒，乃頭痛發熱，身疼腰痛，惡風無汗，寒邪在表的脈象，是麻黃湯的證候。而復下之，是指沒有用汗法解表，反而錯誤地使用了下法。緊反入里，是指之前看到的緊脈，由於錯誤地使用了下法導致虛弱，寒邪深入裡而引起心下痞滿。
按之自濡，是指雖然症狀是痞滿，但用手按壓，卻柔軟而不堅硬。這不過是因為表邪未解，誤用下法導致裡虛，無形的邪氣侵入裡而形成痞證。其脈象和症狀不同，治療方法也各異，在下文分條列出，用於臨床施治。
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
這兩條承接上文，都是由於誤用下法，緊脈反入裡而導致痞證，但脈象和症狀略有不同，治療方法也就不同。因此說明不可籠統地看待，而亂用治療方法。心下，是指心臟的下方，中脘的上方，胃的上脘。胃位於心的下方，所以稱為心下。痞，是指氣機不通。由於邪氣阻塞於內，上下不通而得名。之前所說的緊反入里，並不是單純的寒氣入里。
而是寒邪鬱結在營衛之間，傷寒邪氣趁誤下之虛，入裡而成心下痞。寒邪鬱結化熱，即《熱論》篇中所說的「人之傷於寒也，則為病熱」的意思，是指一開始是寒邪，鬱結於肌膚腠理，則發熱。按之濡，就是所謂的氣痞。其脈關上浮，浮為陽邪，浮主在上，關為中焦，寸為上焦，由於邪氣在中焦，所以關脈上浮。
如果像結胸的脈象，則是寸脈浮而關脈沉。結胸是由於熱邪和水飲一起阻塞，按之堅硬如石，或者心下到小腹部都疼痛難忍，所以用大陷胸湯治療。而此證關脈上浮，按之濡，是無形的邪熱。熱雖然無形，但不用苦寒之藥瀉之，就不能去除。所以用大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮，不可寒下太過，所以用麻沸湯溫服片刻，分次服用。
大黃黃連瀉心湯方：
大黃（二兩），黃連（一兩）