1心下痞證治第四
痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之聖。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態不同。
病者虛實之見證百出。聖賢立訓之規格有限。病情變幻之伎倆無窮。猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之鬚眉。鄭子產云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。前人創法。唯規矩以度之。繩墨以准之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。
未可按圖索驥也。所以臨證者。不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。
乃氣痞耳。（濡音軟）
此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡而作心下痞滿之症也。
按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。則軟而不硬也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又於下條分出。以為臨證施治之用。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈症稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞於中。上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。
乃寒邪鬱於營衛之間。已發熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。入里而成心下痞也。寒鬱為熱。即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。鬱於腠理。則發熱矣。按之濡。即所謂氣痞也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。
若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。結胸因熱邪水飲並結。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸湯。此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。
分服。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩）
《心下痞證治第四》
痞證的表現錯綜複雜，陰陽交錯、寒熱相爭、虛實夾雜，病情變化難以預測。面對這種情況，不僅治療困難，診斷也極為不易。無論是探究病因還是臨床施治都充滿挑戰，即使如張仲景這般聖賢，其確立的診治法則詳盡辯證，也極為複雜。著書者總擔心臨床醫者難以理解，而臨床醫者又常抱怨書籍記載不夠詳盡。殊不知六氣隨時節變化而表現不同，患者虛實症狀千變萬化，聖賢立下的診治規範有限，而病情變化卻無窮無盡。就像人的五官四肢雖結構相同，卻絕無完全相同的面貌；畫像寫真各有差異，豈有固定不變的眉須？正如鄭子產所言："人心之不同，如其面焉"，正是這個道理。前人創立治法，只能提供基本准則，需要醫者貫通醫理、靈活變通、領悟精髓，不可拘泥刻板。
臨床醫者常不知著述的艱難，著書者亦難體會臨床的不易。但只著書而不臨床，不過是紙上談兵；只臨床而不著述，往往學識淺薄，這都不是真正的學問。我讀張仲景著作時，對"痞結"兩證感到茫然無緒，不禁合書嘆息，因而勉力加以辨析：
若脈象浮緊卻被誤用下法，緊脈反入裡，則形成痞證。觸按柔軟者，屬氣痞（"濡"讀音同"軟"）。以下三條論述寒邪入裡致痞的情況，與後文陽虛陰盛之痞證有所不同。脈浮緊本為表寒證（麻黃湯證），誤下後寒邪乘虛內陷心下，形成痞滿。觸之柔軟說明雖見痞滿，但無實質硬結，此乃表邪未解誤下致虛，無形邪氣內陷所致。具體脈證差異與治法區別，將在下條詳述。
若心下痞滿、按之柔軟，且關脈浮者，當用大黃黃連瀉心湯主治。此證雖同為誤下致痞，但因脈證稍異，治法即截然不同，警示醫者不可一概而論。心下指中脘以上胃脘部，痞意為氣機壅塞、上下不通。此前所言"緊反入裡"非指寒氣直入，實為寒邪郁於營衛，已發熱的傷寒邪氣乘誤下之虛內陷成痞。寒郁化熱即《熱論》"傷於寒則為病熱"之理——寒邪初感郁於腠理而發熱。關脈浮顯示邪在中焦（寸主上焦，關主中焦），與結胸證寸浮關沈、按之石硬或痛不可近（用大陷胸湯）不同。此證屬無形邪熱，需苦寒洩熱，但不可過度攻下，故用沸水短時浸泡大黃黃連瀉心湯分服。
■ 大黃黃連瀉心湯方 大黃（二兩），黃連（一兩）