《傷寒溯源集》~ 卷之三 (11)
卷之三 (11)
1. 結胸證治第三
是以知其非陽明也。少陽雖有半表之邪。而汗吐下皆有禁例。又不當有應以汗解之句。故又知其非少陽也。唯太陽為最外一層。專主營衛風寒。犯之則必應以汗解矣。此因不得汗解而煩熱。非唯不以汗解。而反以冷水噀之灌之。噀者。噴噀之也。灌者。灌洗之也。以冷水噀灌之者。
蓋欲以寒治熱。乃不知者之妄耳。遂使皮膚鬱熱之邪。為冷水所卻。不得散去。故彌更益增其煩熱也。然煩熱雖甚。其先所感之邪。本已惡寒無汗。又增噀灌之水寒。外客皮膚。故肉上之寒粟聳起。意欲飲水者。煩熱所致也。反不渴者。水寒侵入也。見證如此。似當仍以汗解為是。
因水寒外侵。邪熱被卻。已不在表。故以鹹寒潤下利水之文蛤散。導水下出。若未效而不瘥者。因水寒內犯太陽之腑。膀胱受病。當與五苓散助其下焦蒸騰之用。則氣化流行而水氣自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多飲暖水。使汗出之法可去也。此條當與中風失治之渴欲飲水。
水入即吐之水逆證互看。彼因飲水所致。為內入之水寒。此因噀灌所致。為外入之水寒。病情相似。故治法亦相同也。寒實結胸無熱證句。乍讀之。似不宜用小陷胸之苦寒。細閱上文。因冷水噀灌。其熱已被卻不得去。熱邪內入。所以彌更益煩。熱邪遂實結於胸。乃熱因寒結。
故曰寒實結胸。非謂寒氣實結於胸中也。若果是陰寒。當作心下痞矣。故結胸之首條云。發於陽而反下之。熱入。因作結胸謂之結胸。則知是熱入而非陰寒之證矣。若非熱邪。則亦並不可謂之結胸矣。此陰陽寒熱之辨也。無熱證者。謂無表熱。蓋指上文肉上粟起而言。非謂表裡俱無熱。
故與三物小陷胸湯。以開其胸中實結之邪也。白散雖峻。蓋因寒實結於胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺。又以巴豆之辛熱有毒。斬關奪門之將。以破胸中之堅結。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實結耳。亦治實不治虛之法也。
文蛤散方
文蛤（五兩）
文蛤似蛤而背有紫斑。即今吳中所食之花蛤。俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也。
上一味為散。以沸湯和服一錢匕。湯用五合。
三物小陷胸湯，即前小陷胸湯。
白散方
桔梗（三分味苦者），巴豆（一分去皮心熬黑研如脂），貝母（三分）
上三味。桔梗貝母為末。內巴豆。更於臼中杵之。以白飲和服。強人半錢。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。
結胸證。其脈浮大者不可下。下之則死。
大凡邪氣在表。則脈必浮。結胸一證。原因太陽表邪誤陷所致。然既結之後。邪已入里。則關脈當沉矣。豈容浮大之脈再見耶。今胸既結矣。而脈仍見浮大。則未盡陷入之表邪尚盛。且浮大之脈原屬裡虛。症象陽旦條云。浮則為風。大則為虛。正氣既虛而更下之。使未盡之表邪再陷。
白話文：
因此可以知道這不是陽明病的症狀。少陽病雖然有半表之邪，但用發汗、催吐、瀉下都有禁忌，不應該有「用發汗來解除」的說法，所以也可以知道這不是少陽病的症狀。只有太陽病是最外層的疾病，專門主導營衛、風寒，如果侵犯到太陽病就必須用發汗來解決。這個案例是因為沒有用發汗來解決，反而感到煩躁發熱。不只沒有用發汗，反而用冷水噴灑、沖洗。噴灑是指用口噴水，沖洗是指用水清洗。用冷水噴灑沖洗，是因為想用寒涼來治療熱症，這是無知的人才會犯的錯誤。這樣一來，會使皮膚鬱積的熱邪，被冷水阻擋，無法散去，反而更加增強煩躁發熱。雖然煩躁發熱很嚴重，但原本所感受的邪氣，本來就怕冷、沒有汗，又加上噴灑沖洗的寒冷水氣，從外侵入皮膚，所以皮膚上會起雞皮疙瘩，想喝水是因為煩熱引起的。反而不覺得口渴，是因為寒冷水氣侵入的關係。看到這種情況，應該還是用發汗來解決。
因為寒冷水氣從外侵入，熱邪被阻擋，已經不在表層，所以用鹹寒、潤下、利水的文蛤散，引導水從下方排出。如果沒有效果，沒有好轉，是因為寒冷水氣侵犯了太陽經的腑，膀胱受到疾病的影響，應該用五苓散來幫助下焦蒸騰的功能，這樣就能使氣化流通，水氣自然就能去除。即使有表邪還沒解除，服用五苓散的過程中，可以多喝溫水，利用發汗的方法來去除表邪。這個條文應該和中風失治、口渴想喝水，但喝水就吐的水逆症狀一起看。那種情況是因為喝水引起的，是內入的寒冷水氣；這個案例是因為噴灑沖洗引起的，是外入的寒冷水氣。病況相似，所以治療方法也相同。「寒實結胸無熱證」這句話，乍看之下，好像不應該用小陷胸湯這種苦寒的藥物。仔細看上文，因為用冷水噴灑沖洗，熱邪已經被阻擋而無法散去，熱邪往內侵入，所以更加煩躁發熱。熱邪因此結實地累積在胸部，這是因為熱邪被寒氣阻擋造成的，所以叫做「寒實結胸」，不是指寒氣真實地結在胸中。如果真的是陰寒，應該會形成心下痞的症狀。所以結胸的第一條就說：「發於陽而反下之，熱入，因作結胸，謂之結胸。」由此可知這是熱邪侵入，而不是陰寒的症狀。如果不是熱邪，就不能稱之為結胸。這是辨別陰陽寒熱的方法。「無熱證」是指沒有表熱，是指上文說的「皮膚上起雞皮疙瘩」，不是指表裡都沒有熱。
所以用三物小陷胸湯，來打開胸中結實的邪氣。白散雖然藥性猛烈，是因為寒邪結實地累積在胸中，寒冷水氣傷到肺，一定會有喘咳、氣逆的情況，所以用桔梗來打開肺氣。貝母入肺，又用巴豆這種辛熱有毒的藥物，像斬關奪門的將軍，來攻破胸中堅硬的結塊。因為不是熱藥不足以打開寒冷水氣，不是藥性猛烈不足以攻破結實的症狀，這也是治療實症不治療虛症的方法。
文蛤散的藥方
文蛤（五兩）
文蛤類似蛤蜊，背上有紫色斑紋，就是現在吳地吃的花蛤，俗稱蒼蠃或昌蛾，是錯誤的稱呼。
以上一味藥磨成散劑，用沸水調服一錢匙，用水五合。
三物小陷胸湯，就是之前說的小陷胸湯。
白散的藥方
桔梗（三分，味道苦的），巴豆（一分，去皮去心，熬黑研磨如脂），貝母（三分）
以上三味藥，桔梗和貝母磨成粉，加入巴豆，再一起在臼中搗杵，用白開水調服。體質強壯的人服用半錢，虛弱的人減量。藥物在膈上會吐，在膈下會瀉，如果沒有瀉，就喝一杯熱粥，如果瀉過多不止，就喝一杯冷粥。
結胸症，如果脈象浮大，不可以攻下，攻下就會死。
一般來說，邪氣在表，脈象一定是浮的。結胸這個症狀，原因是太陽表邪錯誤地陷入體內造成的，既然已經結成結胸，邪氣已經入裡，關脈應該是沉的。怎麼可能再看到浮大的脈象呢？現在胸部已經結實了，脈象卻仍然是浮大，表示還沒完全陷入的表邪仍然很旺盛，而且浮大的脈象原本就屬於裡虛。《陽旦》篇說：「浮則為風，大則為虛。」正氣已經虛弱了，又用攻下的方法，會使還沒完全陷入的表邪再次陷入體內。