《傷寒溯源集》~ 卷之三 (10)
卷之三 (10)
1. 結胸證治第三
豈非熱實之藥。仲景肯妄用乎。尚論言後人誤謂結胸之外。復有水結胸一症。又謂下文支結。乃支飲結聚。亦另是一症。殊為可笑。愚謂若水飲必不與熱邪並結。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可謂一言破惑。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
正在心下。方氏謂不比大結胸之高而在上。不知仲景原云。若心下滿而硬痛者。為結胸也。又曰心下因硬。則為結胸。又曰結胸熱實。心下痛。按之石硬。若此。則知結胸本在心下。非必心下痞而後稱心下也。然則胸與心下之相去。非甚相遠也。不過鳩尾之間。上脘之分耳。
若必責之胸膺。則胸骨已硬。豈能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。言止在心下一處。不若心下滿而硬痛。及按之石硬。結在胸脅之甚且大也。按之則痛。亦不似膈內拒痛。及從心上至少腹硬滿而痛不可近者。至於心下痛之不按自痛也。脈之浮滑皆屬陽。浮為陽邪。滑近動數。
亦不比動數變遲。及沉緊之脈。為沉陷固結之深也。故不須攻擊之鷙劑。而以小陷胸湯主之也。
小陷胸湯方
黃連（一兩），半夏（半升），栝蔞實（大者一枚）
上三味。以水六升。先煮栝蔞實取三升。去滓。內諸藥煮取二升。去滓。分溫三服。
此因陷入之熱邪較輕。故治法亦變其制而為小陷胸湯也。然其小也。非若小承氣之減其制而曰小。亦非若小青龍之變其法而曰小也。此所謂小者。名同而藥實不同。藥雖不同而用意則同。用意雖同而其功用又不同也。夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒主之。寒以解其熱。
苦以開其結。非比大黃之苦寒盪滌也。邪結胸中則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利。化痰蠲飲而散其滯結也。栝蔞實。李時珍謂其甘寒不犯胃氣。能降上焦之火。使痰氣下降。蓋亦取其滑潤也。亦非比芒硝甘遂之鹹寒逐水之峻也。然半夏栝蔞。皆取其滑者。何也。
蓋滑乃十劑之一。謂滑可去著也。著者。有形之邪。留著於胸膈腸胃之中。無形之邪。留著於經絡臟腑之間也。古人云。著而難去者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小則制方亦小。即內經所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
病在陽。應以汗解之。反以冷水噀之。若灌之。其熱被卻不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
病在陽者。蓋指邪在太陽也。然仲景但言病在陽。何以知其獨指太陽乎。曰。仲景陽明篇首云。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱者。為陽明外證。既云汗自出。不應再以汗解。唯邪氣雖入陽明。而太陽證尚未罷者。方有用麻黃之葛根湯及桂枝葛根湯以汗解之。此外則更無陽明發表之專藥矣。
白話文：
難道不是使用熱性藥物嗎？張仲景怎麼會亂用藥呢？還有人說，後人誤以為結胸除了熱結胸之外，還有水結胸的病症，又說下文提到的「支結」，是支飲積聚而成的，也是另一種病症，實在可笑。我認為，如果是水飲，絕對不會跟熱邪一起結聚，那麼大陷胸湯中，為什麼要有能排除水濕和痰的甘遂呢？這句話可謂一語道破迷惑。
小結胸這種病，病位在心下，按壓會疼痛，脈象呈現浮而滑的，可以用小陷胸湯來治療。
病位在心下，方氏認為這不像大結胸那樣病位偏高在胸部，他不知道張仲景原本說過，「心下滿而硬痛的，就是結胸」，又說「心下因為硬，就是結胸」，還說「結胸是熱實的病症，心下痛，按下去像石頭一樣硬」，這樣看來，就知道結胸的病位本來就在心下，並非一定要心下痞悶才叫做心下。那麼胸部跟心下相隔的距離，並不是很遠，不過是在鳩尾穴和上脘穴之間而已。
如果硬要說病位在胸部，胸骨都已經硬了，又怎麼可能按下去才知道它硬而且痛呢？說「正在心下」，是指病位只在心下這個地方，不像心下滿而硬痛，或者按下去像石頭一樣硬，是病邪結聚在胸脅，而且病況嚴重而範圍廣大。按壓會痛，也不像是膈內拒絕按壓的疼痛，或是從心上到少腹都硬滿而且痛得無法接近。至於心下痛，是不按壓也會自己痛的。脈象的浮和滑都屬於陽，浮表示陽邪，滑則接近躁動的脈象。
這也不像躁動脈象變成遲緩，或者脈象呈現沉而緊，是病邪向下陷入、凝結得很深的脈象。所以不需要使用攻伐猛烈的藥劑，而是用小陷胸湯來治療。
小陷胸湯的藥方
黃連（一兩），半夏（半升），栝蔞實（大的，一枚）
以上三味藥，用水六升，先煮栝蔞實，取三升藥汁，去除藥渣，再放入其他藥材，煮取二升藥汁，去除藥渣，分三次溫服。
這是因為陷入的熱邪比較輕微，所以治療方法也改變劑量，採用小陷胸湯。然而這個「小」，不是像小承氣湯那樣減少藥量而稱為小，也不是像小青龍湯那樣改變藥方而稱為小。這裡所說的「小」，是名稱相同，但藥物卻不相同。藥物雖然不同，但用意相同，用意雖然相同，但功效又不同。雖然病邪結聚的程度較小，但同樣是熱邪結聚，所以用黃連的苦寒來作為主藥，用寒性來解除熱邪，用苦味來打開結聚，這不像用大黃的苦寒來盪滌腸胃。病邪結聚在胸中，導致胃氣運行不暢，痰飲停留在體內，所以用半夏的辛溫滑利，來化痰除飲，散開滯礙的結聚。栝蔞實，李時珍認為它甘寒而不傷害胃氣，能降上焦的火氣，使痰氣下降，這也是取它滑潤的特性。這也不像芒硝和甘遂那樣，用鹹寒的藥性來峻猛地排除體內的水濕。然而半夏和栝蔞，都是取用它們滑潤的特性，這是為什麼呢？
因為滑潤是「十劑」的其中一種治法，意思是說滑潤可以去除黏著。黏著者，指有形的邪氣，停留在胸膈腸胃之中；無形的邪氣，停留在經絡臟腑之間。古人說：「難以去除的黏著，用滑潤來去除，就像用油來清洗污垢一樣。」這個藥方的配製，病情輕微，所以藥方的劑量也較小，就像《內經》所說的：「有毒或無毒，以所治的疾病為主，根據病情的大小來調整藥劑。」
病在陽經，應該用發汗的方式來解除，反而用冷水噴灑或灌注，那麼熱邪就無法被去除，反而會更加煩躁，皮膚上會起雞皮疙瘩，想喝水，但實際上又不會感到口渴。這時服用文蛤散，如果沒有好轉，再服用五苓散。寒實結胸，沒有發熱症狀的，可以用三物小陷胸湯，白散也可以服用。
「病在陽」，是指病邪在太陽經。然而張仲景只說「病在陽」，怎麼知道他單指太陽經呢？因為張仲景在《傷寒論》陽明篇開頭說：「身體發熱、汗自己流出來、不惡寒反而惡熱的，是陽明經的外證。」既然已經汗自己流出來，就不應該再用發汗的方法來治療。只有當邪氣雖然進入陽明經，但太陽經的病症還沒有解除的時候，才可以使用麻黃湯、葛根湯或者桂枝葛根湯來發汗解表。除此之外，就沒有專門針對陽明經而發汗的藥物了。