《傷寒溯源集》~ 卷之三 (9)
卷之三 (9)
1. 結胸證治第三
劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。大陷胸湯之制。六師並出也。大陷胸丸之法。分銳攻略也。陷胸湯。一人獨用之劑也。陷胸丸。眾病分用之藥也。其大小分合之迥異。步伐止齊之不同。奈何方注以為白蜜甘潤。導滯最良。名雖曰丸。猶之散耳。較之於湯。
力有加焉。雖喻氏謂白蜜留戀潤導。下行其緩。斯得一宿乃下之旨矣。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。
歷來注家。皆以中風誤下而成者為結胸。傷寒誤下而成者為痞。此千載未悟之惑也。仲景原云發於陽發於陰而反下之。並未言中風傷寒而反下之也。前條皆中風之結胸。此條以傷寒而亦成結胸。則知非獨中風誤下而成也。說見首章注中。然此條並未誤下而亦結胸者。蓋以邪在太陽。
稽久失治而致變者也。脈沉緊者。關脈沉緊也。或曰。此但以傷寒二字冠之。何以知其邪在太陽乎。曰。以熱實二字推之。即可知也。又以大陷胸湯之鹹寒苦泄而知之也。何以知其為失治乎。曰。以六七日言之。乃行其經盡之期也。又不言及汗下。是以知其為失治也。何以知沉緊為關脈乎。
曰。臟結條云。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。曰。沉則然矣。緊脈何以言之。曰。浮緊則為寒邪在表。沉緊則為寒邪深入也。蓋言以寒傷營之證。頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗者而經久不治。至熱邪自陷。硬結於胸中。則熱邪內實於裡矣。而脈見沉緊。足見邪結深固。
所以心下不按自痛。及按之則石硬也。邪氣堅結如此。非大陷胸湯何以破其堅結乎。
傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
此亦太陽失治之結胸也。言寒傷營證而不以麻黃湯汗解。至十日之久。其邪雖未盡入。而鬱熱之邪。已內結於裡而為結胸。似可攻之證矣。復往來寒熱如柴胡湯證。是半表之邪猶未下也。表裡皆有邪。未可以大陷胸湯攻之。以陷胸但能攻在裡之熱邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡湯兩解之。
若但結胸而身無大熱者。其邪不在表可知。此但因熱結在裡。胃氣不行。水飲留結於胸脅。乃可攻之候也。猶必但頭汗出者。然後知其身雖大熱。而邪氣不在陰經。陽邪但在上焦陽分。為結邪所隔。不得下達。水液留蓄。亦不得下走。故以大陷胸湯主之。或曰。何以知頭汗為陽邪在陽分乎。
曰。少陽篇云。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。且陷胸亦實熱之藥。故知陽邪在陽分耳。成氏謂但結胸無大熱者。非熱結也。豈知但結胸三字。即指熱結在裡而言。謂但有里邪也。無大熱。言不復往來寒熱。謂無表邪也。有里無表。方可用大陷胸湯也。苟非熱結。則大黃芒硝。
白話文：
藥劑雖然用量大，但實際作用卻很溫和，因為加入了白蜜來調和。藥物雖然藥性峻猛，但配伍的藥物則能緩和其藥性。大陷胸湯的配方，就像是六軍齊出，攻勢猛烈。大陷胸丸的用法，則像將藥力分散，用來針對重點攻克。陷胸湯是單獨一人服用的藥劑，而陷胸丸則是多種病症都可以使用的藥物。它們在用量大小和組方配合上的差異很大，用藥的步調也不同。有人說方劑注釋認為白蜜甘甜滋潤，能最好地引導藥物下行，雖然名稱叫丸，但其實就像散劑一樣，相較於湯劑，藥力更強大。雖然喻氏認為白蜜有黏滯潤滑的作用，能使藥性緩慢下行，達到隔一夜才見效的目的，但怎麼能比得上承氣湯或陷胸湯那樣，能讓人快速通便，像走十里二十里路一樣迅速呢？
傷寒病發病六七天，出現結胸的熱實證，脈象沉而緊，心下部位疼痛，按壓時感覺像石頭一樣堅硬，這種情況可以用大陷胸湯來治療。
歷來的醫家都認為結胸是由於中風病誤用下藥造成的，而傷寒病誤用下藥則會變成痞證。這是一個千年來都沒人理解的誤解。張仲景原本說的是「發於陽或陰，卻反而使用下法」，並沒有說是因為中風或傷寒病而誤用下藥。前面條文所說的結胸都是由於中風引起的，而這條所說的結胸則是因傷寒而形成，這就說明結胸並非只有中風誤用下藥才會導致。相關的論述可以參看首章的註解。然而，這條條文所說的結胸，並非是誤用下藥造成的，而是因為邪氣在太陽經，久未得到治療而導致病變。脈象沉而緊，指的是關脈沉而緊。有人問，這裡只是用傷寒二字來概括，怎麼知道邪氣是在太陽經呢？回答說，從「熱實」這兩個字就可以推斷出來，還可以從大陷胸湯是鹹寒苦泄的藥性來判斷。又有人問，怎麼知道這是因為沒有得到治療呢？回答說，從「六七日」這幾個字可以看出，這已經是邪氣在經絡運行一周的期限了，而且又沒有提到發汗或攻下，因此可知是沒有得到治療。又有人問，怎麼知道沉緊指的是關脈呢？回答說，「臟結」條文說：「按壓時疼痛，寸脈浮，關脈沉，這就是結胸。」又有人問，沉脈可以理解，那緊脈又怎麼解釋呢？回答說，浮緊脈是寒邪在表，沉緊脈是寒邪深入。這說的是，因為感受了寒邪而導致的營血損傷，出現了頭痛、發熱、身體疼痛、腰痛、怕風、沒有汗等症狀，卻沒有及時治療，導致熱邪自行內陷，在胸中形成硬結，熱邪也就內實於裡了，所以脈象會出現沉緊。這就足以證明邪氣結聚得很深。這也是為什麼心下部位會不按壓就疼痛，按壓時會感覺像石頭一樣堅硬。邪氣結聚堅固到這種程度，不用大陷胸湯，又怎麼能破除它的堅結呢？
傷寒病發病十多天，熱邪結聚在裡，又出現時冷時熱的症狀，可以服用大柴胡湯。如果只是出現結胸，而沒有明顯的發熱症狀，這就是水邪停留在胸脅部位的表現。如果只是頭部微微出汗，可以用大陷胸湯來治療。
這也是由於太陽經沒有得到及時治療而導致的結胸。如果因為感受了寒邪而導致營血損傷的症狀，卻沒有用麻黃湯發汗解表，經過十多天，邪氣雖然沒有完全深入，但鬱積的熱邪已經內結在裡，形成了結胸，這種情況好像可以使用攻下的方法了。但如果出現時冷時熱像柴胡湯證一樣，說明半表的邪氣還沒有清除，表裡都有邪氣，所以不能單純用大陷胸湯來攻下。因為陷胸湯只能攻克在裡的熱邪，而不能解散表邪。因此要用大柴胡湯來同時解決表裡之邪。
如果只是結胸而身體沒有明顯的發熱，就可以知道邪氣不在表。這只是因為熱邪結聚在裡，導致胃氣不能正常運行，水飲停留在胸脅部位，這時就可以使用攻下的方法。但還必須是只有頭部出汗的情況，才能知道身體雖然發熱，但邪氣不在陰經，陽邪只是在上焦的陽分，因為被結邪阻隔，無法下達，水液也因此停滯，無法下行，所以才可以用大陷胸湯來治療。有人問，怎麼知道頭部出汗是陽邪在陽分的表現呢？回答說，《少陽篇》說：「陰經不會有汗」，現在頭部出汗，所以可以判斷不是少陰經的病症。而且陷胸湯也是實熱的藥物，因此可以判斷陽邪在陽分。成氏認為，如果只是結胸而沒有明顯發熱，就不是熱結。他哪裡知道「但結胸」這三個字，指的就是熱邪結聚在裡，說的是只有裡邪；而「無大熱」指的是沒有再出現時冷時熱的情況，說明沒有表邪。只有裡邪而沒有表邪，才可以使用大陷胸湯。如果不是熱結，那麼就不應該使用大黃、芒硝等藥物。