《傷寒溯源集》~ 卷之三 (8)
卷之三 (8)
1. 結胸證治第三
此太陽入陽明之結胸也。病本太陽中風。當以桂枝湯汗解。使漐漐微似汗可也。乃重發其汗。使如水流漓。則病必不除。而復早下之。邪熱遂乘虛而陷入陽明矣。因汗下兩竭其津液。邪入胃中而燥熱。故五六日不大便。而舌上燥渴也。日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。
不大便。舌上燥渴。日晡潮熱。皆陽明證也。潮熱而曰小有。則未離太陽而已入陽明矣。故不似全入陽明之甚也。邪在太陽而陷入。則結於胸。邪入陽明而歸里。則實於胃。此本太陽病。因汗下之誤。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至於手不可近也。
前條但結胸而硬痛者。尚以大陷胸湯主之。況兼陽明胃實者乎。故亦以大陷胸湯主之。
結胸者項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。
結胸本太陽陷入而成。然猶在上焦陽位而未深入陽明也。項強。亦太陽表症也。痓。即痙也。仲景之論痓病。其總證曰。病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭動搖。卒口噤。背反張者。痓病也。其分條曰。太陽病。發熱無汗。反惡寒者。名曰剛痓。又曰。
太陽病。發熱汗出而不惡寒者。名曰柔痓。其不言項強者。總證中已敘之矣。不必重複也。大約無論痓病之剛柔。皆身熱項強。但以惡寒無汗者。乃寒傷營之痓。以寒主勁急故也。汗出而不惡寒者。乃風傷衛之痓。以陽邪性緩故也。此以結胸證而云項亦強者。所以證其邪未離乎太陽之表。
未可攻也。曰如柔痓狀。所以狀結胸之汗出不惡寒者也。以結胸而狀如柔痓之汗出不惡寒。其無表證而宜下可知。故曰下之則和。既無表證。又不言熱實硬痛。則勢非甚劇也。故不須以大陷胸湯之駃劑攻之。而更立大陷胸丸治之足矣。
辨誤，方注取成氏邪結胸中。心下緊實。能仰而不能俯之說。謂邪結硬於胸。俯則礙而不利。勢必常昂。有反張之疑似。病已至劇。喻氏復兼取兩說云。結胸而至項強。症愈篤矣。胸間邪結緊實。項勢常昂。有似柔痓之狀。藉此以驗胸邪十分緊迫耳。皆失仲景本意。豈知以柔痓之汗出不惡寒。
以證表邪既解。為結胸之較輕者哉。若猶未以為然。試觀大陷胸湯之大黃六兩。芒硝半升。不過二次溫服。而大陷胸丸雖大黃半斤。葶藶芒硝杏仁各半升。而究竟所用者。止服如彈丸之一枚而已。其大小之制。為何如哉。
大陷胸丸
大黃（半斤），葶藶，芒硝，杏仁（各半升熬黑）
上四味。搗篩二味。內杏仁芒硝。合研如脂。和散取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。
大黃芒硝甘遂。即前大陷胸湯之意。白蜜二合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。
白話文：
這是太陽病轉入陽明的結胸現象。本來是太陽中風的病症，應該用桂枝湯發汗解表，只要微微出汗就好。如果過度發汗，汗像水一樣流個不停，病不但不會好，反而會更糟。如果又太早用瀉藥，邪熱就會趁虛進入陽明。因為發汗和瀉下兩種方法都耗竭了津液，邪熱進入胃中導致乾燥燥熱，所以五六天沒有大便，而且舌頭乾燥口渴。到了下午申時（約下午三點到五點）時，就會發熱，就像潮水一樣有規律。所謂的「所」，就是指經過很長一段時間的意思。
沒有大便，舌頭乾燥口渴，下午潮熱，這些都是陽明證。如果潮熱只是稍微出現，表示病邪剛從太陽進入陽明，還沒有完全深入，所以不像完全進入陽明那樣嚴重。邪氣從太陽進入陽明後，就會在胸部結聚，邪氣進入陽明後就會進入胃部。這本來是太陽病，因為發汗和瀉下的錯誤治療，邪氣從太陽誤入陽明，所以從心臟上方到小腹，沒有一點空隙，都是硬滿而疼痛，甚至連手都不能碰。
之前講的只是胸部結聚硬痛，可以用大陷胸湯治療。現在又加上陽明胃實的症狀，更應該用大陷胸湯來治療。
結胸的病人，脖子也會僵硬，像得了柔痓一樣。如果用瀉藥治療就會好轉，可以用大陷胸丸。
結胸是太陽病邪氣陷入所造成的，但仍然在上焦的陽位，還沒有深入陽明。脖子僵硬，也是太陽表證。痓就是痙攣的意思。仲景討論痙攣病時，總體來說，病人會發熱、腳冷、脖子僵硬、怕冷、時而頭熱面紅、眼睛紅、頭部獨自搖動、突然口噤、背部反張，這些都是痙攣病。分條來說，太陽病發熱沒有汗又怕冷，叫做剛痓；太陽病發熱有汗但不怕冷，叫做柔痓。他沒有提到脖子僵硬，是因為總體描述中已經講過了，不需要重複。大致上來說，不論是剛痓還是柔痓，都會發熱和脖子僵硬，只是怕冷無汗的是寒氣傷到營分造成的痙攣，因為寒氣會使筋脈收縮而僵硬；有汗不怕冷的是風邪傷到衛分造成的痙攣，因為陽邪的特性是比較緩慢。這裡說結胸證的脖子也會僵硬，是為了說明邪氣還沒有離開太陽的表面，
還不能用瀉藥攻下。說「像柔痓的樣子」，是形容結胸時有汗但不怕冷的情況。因為結胸像柔痓一樣有汗不怕冷，表示沒有表證，所以適合用瀉藥治療。因此說「用瀉藥治療就會好轉」。既然沒有表證，又沒有說熱證很嚴重且硬痛，表示病情沒有很嚴重，所以不需要用大陷胸湯這種猛烈的藥方來攻下，用大陷胸丸就足夠了。
關於辨別錯誤的觀點，有人引用成氏的說法，認為邪氣結聚在胸中，心下緊實，只能仰著不能俯下，說邪氣結在胸部，俯身時會阻礙不舒服，所以姿勢一定會常常昂著，有背部反張的樣子，認為病情已經很嚴重了。喻氏又把兩種說法合起來說，認為結胸病到脖子僵硬，症狀就更嚴重了。胸間邪氣結聚緊實，脖子就會常常昂著，像柔痓的樣子，藉此來驗證胸邪非常緊迫。這些都誤解了仲景的原意。哪裡知道用柔痓的汗出但不怕冷的症狀，是來證明表邪已經解除了，屬於結胸中比較輕微的呢？如果還不相信，看看大陷胸湯中大黃用了六兩、芒硝用了半升，頂多溫服兩次；而大陷胸丸雖然大黃用了半斤、葶藶、芒硝、杏仁各用了半升，但實際用量只服像彈丸一樣的一枚而已。用藥劑量的大小，差別有多大啊？
大陷胸丸
大黃（半斤），葶藶，芒硝，杏仁（各半升，炒黑）
將以上四味藥，把其中大黃、葶藶兩種藥材搗碎過篩。然後將杏仁和芒硝混合研磨成膏狀，再和藥粉混合，製成像彈丸一樣大小的丸子。另外再將甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮到剩一升，溫服。一個晚上就會通便，如果沒有通便再服一次，以通便為目標。服用禁忌和一般藥物的服用方法一樣。
大黃、芒硝、甘遂，是延續之前大陷胸湯的藥理。白蜜二合，也相當於十棗湯中的大棗十枚。加入葶藶和杏仁，是因為胸部是肺的所在，膻中是氣之海，向上通於肺而主呼吸。邪氣結聚在胸膈，硬滿而疼痛，氣道阻塞，就會感到呼吸短促、煩躁不安，還會有水液結聚在胸脅的害處。所以用葶藶和甘遂來逐水瀉肺，用杏仁來利肺下氣。服用量不過一個彈丸的大小。