《傷寒溯源集》~ 卷之三 (5)
卷之三 (5)
1. 結胸證治第三
太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。
辨脈篇云。陰陽相搏。名曰動。陽動則汗出。陰動則發熱。又云。數脈見於關上。上下無頭尾如豆大。厥厥動搖者。名曰動也。此所謂動數者。數而躁動也。痛。即下文頭痛也。虛。謂營陰弱也。盜汗。睡臥中之汗也。陽以外衛乎皮毛。陰以滋榮其血絡。目閉則衛陽內入。無以外衛。
營虛不守。故陰液盜出。此因風邪傷衛。則衛強營弱。毛孔不閉。故微盜汗出也。發熱盜汗。即數則為虛之義。言衛強則陽盛發熱而脈數。營弱則陰虛惡寒而汗出也。浮則為風以下四句。即所以釋脈浮而動數也。頭痛發熱微盜汗出而惡寒。即風熱痛虛之見證也。言浮則風邪在衛。
數則邪郁發熱。躁動則風邪不得發越。故頭痛。脈數則陽邪勝而營陰虛弱。故微盜汗出而惡寒。即前太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮熱自發。陰弱。汗自出。嗇嗇惡寒之變文也。此為表邪未解。乃桂枝湯證也。粗工不察而反下之。則胃脘之陽氣大傷。遂至動數之脈。變而為遲矣。
遲者。虛寒之脈也。中氣既餒。則表間陽邪。乘胃氣之虛寒。陷入胸膈。邪盛正虛。正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虛。非水穀盡出而空虛也。乃胃中真陽。因誤下之損而空虛也。真氣空虛。則陷入之客氣。擾動胸膈。而膻中呼吸之氣。有所隔礙。故短促不伸也。膈間氣不得舒。
邪結於裡。所以躁擾煩悶。而心中若有所懊憹者然。此皆陽邪內陷。故心下因之而硬。遂為熱入之結胸矣。以動數之脈。變而為遲。雖為中氣已虛。然邪熱結硬於胸中。則為實邪在裡。當以大陷胸湯主之。若陽邪雖陷而不結於胸中。但頭汗出者。以諸陽脈皆上至頭。頭為諸陽之會。
陽邪獨盛於上。故但頭汗出也。諸陰脈皆至頸。從胸中而還。然陰液為陽氣所蒸。乃得為汗。陰陽之脈絡。雖交互於周身。因陽邪在上。無以蒸騰。故余皆無汗。但劑頸而還也。熱邪內陷。既不得汗泄。而小便不利。則又不得隨水液而下走。濕熱鬱蒸。故身必發黃也。發黃不立治法者。
以有例在後也。此條雖動數變遲。終屬陽邪內陷。故以大陷胸湯攻之。熱邪內陷。尚且動數變遲。豈陰痞反有熱入同推之理乎。故曰綱領中難於並言。至條目中。始能悉言之也。喻氏謂動數變遲三十六字。形容結胸之狀殆盡。嘆其為化工之筆。宜哉。
大陷胸湯方
大黃（六兩），芒硝（半升，升法見小柴胡湯下），甘遂（一錢）
白話文：
太陽病，脈搏浮而有力且快速。浮脈代表風邪，脈速代表熱邪，搏動有力代表疼痛，脈速也代表氣虛。病人頭痛發熱，稍微盜汗卻又覺得惡寒，表示表證未解。如果醫生錯誤地使用下瀉之法，脈搏由有力快速轉為遲緩，胸膈內有阻塞感和疼痛，胃中感覺空虛，外邪刺激膈肌，呼吸短促煩躁，心中懊惱不安，陽氣內陷，心窩處按之堅硬，這就是結胸證，應該使用大陷胸湯治療。如果不是結胸證，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液只到達頸部就停止了，小便不利，身體必然會發黃。
《辨脈篇》記載：陰陽互相搏結稱為「動」。陽氣活動則出汗，陰氣活動則發熱。又說，數脈出現在寸關尺三部脈位中的關上，大小如豆，跳動不穩，這就叫做「動」。文中所說的「動數」，指的是脈搏快速且躁動。「痛」指的是下文提到的頭痛。「虛」指的是營陰不足。「盜汗」是指睡覺時出的汗。陽氣衛護於皮毛，陰氣滋養血脈。閉眼時衛陽之氣內收，不能衛護於外。
營氣虛弱不能固守，所以陰液外泄，盜汗而出。這是因為風邪侵犯衛氣，導致衛氣盛而營氣虛，毛孔不能閉合，所以稍微盜汗。發熱盜汗，就是脈速代表氣虛的意思。衛氣旺盛則陽氣盛而發熱且脈搏快速，營氣虛弱則陰氣虛寒而惡寒且出汗。前四句「浮則為風」以下，解釋了脈搏浮而快速的含義。頭痛發熱微盜汗而惡寒，是風熱痛虛的臨床表現。脈搏浮表示風邪在衛分，脈搏速表示邪氣鬱結而發熱，躁動表示風邪不能發散，所以頭痛，脈搏速表示陽邪盛而營陰虛弱，所以微盜汗而惡寒。這與太陽中風，陽氣浮而陰氣虛弱，陽氣浮則自發熱，陰氣虛弱則自汗出，惡寒的表現類似。這是表邪未解，屬於桂枝湯的證候。如果醫生不細心而使用下瀉之法，則胃脘的陽氣會大傷，於是脈搏由快速轉為遲緩。
遲脈是虛寒的脈象。中氣不足，表邪乘虛而入，侵入胃氣虛寒的部位，到達胸膈。邪盛正虛，正邪相爭，所以疼痛。所謂「胃中空虛」，並不是水谷盡空，而是胃中真陽之氣因誤用下瀉之法而受損耗而虛弱。真氣虛弱，外邪進入胸膈，擾亂胸中呼吸之氣，造成呼吸短促。膈間之氣不得舒暢，邪氣結聚於內，所以躁擾煩悶，心中好像有鬱結之感。這些都是陽邪內陷的表現，所以心窩處按之堅硬，最終形成熱邪內陷的結胸證。脈搏由快速轉為遲緩，雖然是中氣已虛，但邪熱結聚於胸中，屬於實邪在內，應該使用大陷胸湯治療。如果陽邪內陷但不結聚於胸中，只是頭部出汗，這是因為所有陽經都上行於頭部，頭部是諸陽之會，陽邪獨盛於上，所以只有頭部出汗。所有陰經都到達頸部，從胸中而回，陰液由於陽氣的蒸騰而成為汗液。陰陽經脈縱橫交錯於全身，由於陽邪在上，不能蒸騰陰液，所以其他部位不出汗，汗液只到達頸部就停止了。熱邪內陷，不能通過汗液排出，小便又不利，不能通過小便排出，濕熱鬱積，所以身體必然發黃。發黃的治療方法，後面會有記載。這一條雖然脈搏由快速轉為遲緩，最終還是屬於陽邪內陷，所以用大陷胸湯攻邪。熱邪內陷尚且脈搏由快速轉為遲緩，怎麼會有陰痞反而有熱邪內陷相同的道理呢？所以說，總綱領中難以同時論述，只有到具體條目中才能詳細說明。喻氏認為這三十六個字，幾乎把結胸的症狀都描述盡了，稱讚這是化工妙筆，真是恰如其分。
大陷胸湯藥方：
大黃（六兩），芒硝（半升，升法見小柴胡湯下），甘遂（一錢）