《傷寒溯源集》~ 卷之三 (3)
卷之三 (3)
1. 結胸心下痞發源總論
然非但痞結條下為然也。仲景之於風傷衛諸證。無不以太陽病稱之。以寒傷營諸證。唯一二有表證者。以太陽病稱之。因太陽主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。於各經無所不入。入陽則為三陽里證。入陰則為三陰里證。其有各經自受者。亦概以傷寒稱之。
或竟直取其病狀言之而已。蓋因邪既入里。或風或寒。俱不得以太陽二字加之矣。其所以不可加者。以邪過營衛。則入里之歧路紛爭。雖同入而異變矣。其或入於陽。或入於陰。皆隨其虛處而中之耳。初無定分也。後人未析其義。遂以為風邪入里則為結胸。寒邪入里則為痞證。
豈知仲景本意。不論中風傷寒之邪。在陽經者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結胸。並有熱入之痞。實熱之痞結。皆以客邪陷入。故有攻無補。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無論中風傷寒之邪。在陰經者而誤下之。
其邪本不在表。不須外入。但因誤下之後。胃氣虛損。陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生薑瀉心等溫散開補之法。然何以陽邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽在軀殼之三層。
三陰已在軀殼之裡矣。所以仲景但以發於陽發於陰論之。一云反下而言熱入。一云反下而不言熱入。一則云下之太早。一則絕不言下早。議論無多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風寒營衛定痞結也。故方氏注云。發於陽而下之早者。未嘗無痞。發於陰而下之早者。
亦有結胸。疾病之機。每多不期之變。愚謂兩早字雖不應並下。於痞結則頗有圓機。余細閱論中。有心下因硬。則為結胸。又云若心下滿而硬痛者。此為結胸。是結胸亦可稱心下也。有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者。有獨稱太陽中風而曰心下痞硬。滿引脅下痛者。是陽邪亦能作心下痞也。
又傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結胸者也。又太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。又太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。此發於陽而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹滿而吐。食不下。
自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。又如厥陰篇中雲。病人手足厥冷。脈乍緊者。邪結在胸中。此二條雖有陰陽之分。與結胸稍異。此亦發於陰而作結胸者也。由此觀之。其陰陽互見。痞結交作。參伍錯綜。縱橫變化。如此。則豈風寒營衛之說。可擬發於陽發於陰之義乎。
尚論未悟其理。妄取條辨之說。以風為陽邪。病發於中風。陽邪未從外解而反下之。熱勢乘虛陷入。必硬結於胸上。寒為陰邪。病發於傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢乘虛陷入。必痞塞於心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無熱惡寒為發於陰。
白話文：
不只是痞結會出現在肋骨下方，張仲景對於風邪侵襲衛分等症狀，都稱之為太陽病；寒邪侵襲營分等症狀，只有少數有表證的才稱為太陽病。這是因為太陽經主表。至於誤治或失治導致的傳變症狀，就都不歸類為太陽病了。因為寒邪不在表，就會侵入各經，進入陽經就形成三陽的里證，進入陰經就形成三陰的里證。有些是各經直接受邪的，也都概括地稱為傷寒。
有的甚至直接根據病狀來描述。因為邪氣已經進入體內，無論是風邪還是寒邪，都不可以用太陽二字來稱呼了。之所以不能用，是因為邪氣已經過營衛，進入體內的路徑複雜多變，即使同樣進入體內，也會產生不同的變化。邪氣進入陽經或陰經，都是隨著身體虛弱的地方而侵入，沒有固定的方向。後人沒有分析其中的道理，就認為風邪入里會形成結胸，寒邪入里會形成痞證。
其實張仲景的原意，無論是中風還是傷寒引起的邪氣，如果在陽經而表證沒有解除，就誤用下法導致邪氣內陷，所以才有不能太早用下法的告誡。因此會有熱邪內陷形成的結胸，也會有熱邪內陷形成的痞證。這種實熱性的痞結，都是因為外來邪氣內陷，所以治療原則是攻邪而不補虛，因此才會有大陷胸湯、十棗湯、大黃黃連瀉心湯，以及大柴胡湯等攻邪的方劑。無論是中風或傷寒引起的邪氣，如果在陰經而誤用下法，因為邪氣本來就不在表，不需要從外部進入，只是因為誤用下法之後，胃氣虛弱，陰邪阻塞，就會形成痞證。所以只有提醒不能亂用下法，而沒有提到不能太早用下法。邪氣在三陰經，始終禁止使用下法，所以不討論下法是否太早。因此會有甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生薑瀉心湯等溫散開補的方法。那麼為什麼陽邪一定從外部進入，陰邪不需要從外部內陷呢？這是因為三陽經在軀殼的三層表面，而三陰經已經在軀殼的內部。所以張仲景只從邪氣是從陽經還是陰經發病來論述。一個提到誤用下法會使熱邪內陷，一個提到誤用下法但不提熱邪內陷。一個說下法太早，一個則完全不說下法是否太早。討論不多，但意涵深廣，雖然沒有明說，但意思卻在言外，從來沒有以風寒侵襲營衛來確定痞證或結胸。所以方氏的注釋說：「發病在陽經而太早用下法，不一定沒有痞證；發病在陰經而太早用下法，也可能有結胸。」疾病的發生機制，常常會有意想不到的變化。我認為，雖然「太早」兩字不應該放在一起說，但對於痞證和結胸的形成，卻有靈活的解釋。我仔細閱讀原文，有提到「心下因硬，則為結胸」，又說「如果心下滿而硬痛，這就是結胸」，可見結胸也可以稱為心下。有的把傷寒和中風並列，稱為心下痞；有的單獨說是太陽中風，卻說心下痞硬、脹滿、引發脅下疼痛，可見陽邪也能引起心下痞。
又說傷寒六七天，出現結胸熱實證，脈象沉緊，心下疼痛，按壓時堅硬如石，可見陰邪也能引起結胸。又有說太陽中風，出現腹瀉嘔吐，身體微微出汗，發作有時，頭痛心下痞硬；又有太陽病，醫生用發汗的方法，結果導致發熱惡寒，又用下法，結果出現心下痞。這些都是從陽經發病而引起心下痞的例子。還有太陰病，出現腹脹嘔吐，吃不下東西，腹瀉嚴重，時常腹痛，如果用下法，必定會導致胸下結硬。又如厥陰篇中說：「病人手腳冰冷，脈象時緊時不緊，是邪氣結在胸中。」這兩條雖然有陰陽之分，和結胸稍有不同，但也算是從陰經發病而產生結胸的例子。從這些來看，陰陽症狀互相出現，痞證和結胸交錯發生，錯綜複雜，變化多端。如此一來，難道可以用風寒侵襲營衛的說法，來解釋發病於陽經或陰經的道理嗎？
那些尚未領悟其中道理的人，妄自引用條辨中的說法，認為風是陽邪，病發於中風，陽邪沒有從外部解除反而誤用下法，熱邪就會趁虛內陷，一定會在胸上形成硬結；寒是陰邪，病發於傷寒，陰邪沒有從外部解除反而誤用下法，熱邪也會趁虛內陷，一定會在心間形成痞塞。如果這樣解釋，那麼熱邪內陷與不說熱邪內陷的意義何在呢？以前張兼善就糾正過成氏的錯誤，說既然把沒有發熱惡寒視為發病在陰經。