《傷寒溯源集》~ 卷之三 (2)

1. 結胸心下痞發源總論

由傳變而入者，或本經自感者也。若誤下之，雖無熱邪陷入，而胃中陽氣已傷，陰邪內盛，必因誤下之陽虛，而陰邪痞塞於心下，是謂病發於陰，言邪入陰分所發之病，名之曰痞。痞者，陰氣痞塞而不通也。心下者，腹之上、心之下，中焦之所屬，胃脘之部分也。較之於胸，則位稍卑而為陰矣。

其但言因作痞，而不言熱入者，陰痞之證，因誤下之後，陽氣一虛，陰邪自盛，不必外入之邪而後成也。陽邪必由陷入，陰邪則不必也。如日麗長空，則陽和溫暖；至金烏西墜，則遍界陰寒，自然之理，何必外來？故痞氣乃陰邪內結於中，猶雲霧障空，天地之氣不相交通而成痞，非若熱邪之陷入也。

下文甘草瀉心湯條內云：「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。」客氣者，陰邪也。謂之上逆，其非外入也明矣，又何疑焉？此為結、為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內云：「若心下滿而硬痛者，此為結胸也；但滿而不痛者，此為痞。」此尤仲景論中彰明較著之分也。

其分條論治，則於結胸之證，有大陷胸湯之結胸，有大陷胸丸之結胸，有小陷胸湯之結胸，所以皆用攻下者，以客邪陷入，所謂熱入因作結胸也。唯支結不攻者，以外症未去，故但以柴胡桂枝湯解之也。至於心下痞之證，義各不同，未可以一端論也。如十棗湯之痞，乃陽邪傷胃，津液不行，致水飲停蓄，此實而可攻者也；有生薑瀉心湯之痞，乃中氣不和，胃寒不化，脾弱不能為胃行其津液，以致乾噫食臭，脅下水氣留蓄，此陽虛陰盛之痞，故可溫補宣通以開之者也；有甘草瀉心湯之痞，乃下後陽虛，胃寒不化，下利清穀，腹中雷鳴，心下痞硬，乾嘔心煩，又復下之，胃陽大虛，陰邪上逆之痞，此但可瀉其虛氣而不可攻者也；有大黃黃連瀉心湯之痞，此因先下後汗，倒行逆施，致熱邪已入，表證未除，乃先解後攻，實熱之痞也；有半夏瀉心湯之痞，但滿而不痛，乃氣痞耳，不可攻者也；有附子瀉心湯之痞，因緊反入里，故亦用大黃黃連，又見惡寒汗出，知其真陽大虛，衛氣不固，又加附子以回陽固衛者也；有大柴胡湯之痞，乃傷寒發熱，汗出不解，邪轉入里，至嘔吐下利，此表裡皆實，宜解宜攻，故用兩解之法也；有旋覆代赭石湯之痞，此汗吐下後，邪雖已解，胃陽已傷，虛寒不運，痰飲留蓄，氣上走而為噫，宜溫補宣通，鎮墜而不可攻者也；有赤石脂禹餘糧湯之痞，此傷寒誤下而利不止，致成痞硬，服瀉心湯而又下之，遂至利更不止，病在下焦，理中之所不能治，故宜固下焦而澀其滑也。

痞證如此之條緒繁多，虛實不一，豈可以一言蔽之乎？故曰仲景之不言，蓋難言之也。然各經初證，大約由營衛而入，營衛雖屬太陽，至於成結成痞，非必皆在太陽矣。故結胸則必以太陽病三字冠之，其所以然者，蓋以結胸乃表邪未解，邪在太陽，因誤下而表邪陷入故也。至心下痞諸條，則止冠之以傷寒二字者，何也？寒邪雖必由表而入，至成痞之證，各經皆有，故不可獨稱太陽也。

白話文：

結胸心下痞發源總論

疾病從傳染變化而來，或本來就是自身感受到的。如果錯誤地使用瀉下藥，即使沒有熱邪陷入體內，也會因為胃部的陽氣已經受損，導致陰邪在體內盛行。這一定是因為錯誤使用瀉下藥造成的陽氣虛弱，使得陰邪阻塞在心下部位。這就是所謂的「病發於陰」，指的是邪氣進入陰分所引起的疾病。這種情況被稱為「痞」，痞的意思是陰氣阻塞而不通暢。心下，指的是腹部的上方、心臟的下方，是中焦所屬、胃脘所在的部分，相較於胸部，位置稍微低一些，屬於陰的範疇。

這裡只說因為錯誤使用瀉下藥而造成痞，沒有說熱邪入侵，是因為陰痞的病證，是在錯誤使用瀉下藥後，陽氣一虛弱，陰邪就會自然興盛，不需要有外來的邪氣才會形成。陽邪必然是從體表陷入體內，而陰邪則不一定。就像太陽高掛天空，就會陽光明媚溫暖，而當太陽西下，整個世界就會變得陰冷，這是自然的道理，不需要外來的影響。因此痞氣是陰邪在體內凝結在中部，就像雲霧遮蔽天空一樣，導致天地之氣無法正常流通而形成痞。

這跟熱邪陷落的情況不同。下文《甘草瀉心湯》條文裡面說，「這不是結熱，只是因為胃部虛弱，導致邪氣上逆，所以才會感覺到硬。」這裡的「客氣」指的就是陰邪，說它「上逆」就明顯表示它不是從外面進入的，所以不需要懷疑。這就是區分結和痞的地方。《半夏瀉心湯》條文裡面說，「如果心下感覺脹滿而且疼痛，這是結胸；如果只是脹滿而不痛，這是痞。」這更清楚地表明了仲景關於這兩者之間的分別。

治療方面，對於結胸的證狀，有使用大陷胸湯治療的結胸，有使用大陷胸丸治療的結胸，也有使用小陷胸湯治療的結胸。之所以都要使用攻下藥，是因為邪氣從體表陷入體內，所謂的「熱邪入侵而形成結胸」。只有屬於「支結」而不使用攻下藥的，是因為體表症狀還沒有解除，所以只能用柴胡桂枝湯來疏解。至於心下痞的證狀，情況各不相同，不能一概而論。比如用十棗湯治療的痞，是因為陽邪損傷胃部，導致津液無法運行，造成水飲停留在體內，這是實證，可以用攻下藥治療。用生薑瀉心湯治療的痞，是因為中焦氣機不調和，胃部寒冷而不能消化，脾臟虛弱無法為胃部輸送津液，導致打嗝有腐敗的味道，脅下有水氣積聚。這是屬於陽虛陰盛的痞，可以用溫補宣通的方法來治療。用甘草瀉心湯治療的痞，是因為瀉下後陽氣虛弱，胃部寒冷而不能消化，導致腹瀉，拉出未消化的食物，腹中雷鳴，心下痞硬，噁心想吐，心煩。這是因為反覆使用瀉下藥導致胃部陽氣大虛，陰邪上逆造成的痞，這種情況只能用疏泄虛邪氣的方法，而不能用攻下藥。用大黃黃連瀉心湯治療的痞，是因為先使用瀉下藥，然後又發汗，這種倒行逆施的方法，導致熱邪已經進入體內，但體表的病證沒有解除，這種情況應該先疏解體表，再用攻下藥，屬於實熱的痞。用半夏瀉心湯治療的痞，是只是脹滿而不痛，是屬於氣機痞塞，不能使用攻下藥。用附子瀉心湯治療的痞，是因為邪氣從體表深入體內，所以也使用大黃黃連，又看到病人怕冷出汗，知道是體內陽氣大虛，衛氣不固，所以又加用附子來恢復陽氣和鞏固衛氣。用大柴胡湯治療的痞，是因為傷寒發熱，出汗後沒有好轉，邪氣轉而深入體內，導致嘔吐和腹瀉，這種情況屬於表裡都是實證，應該表裡同治，所以採用表裡雙解的方法。用旋覆代赭石湯治療的痞，是因為發汗、嘔吐或瀉下後，邪氣雖然已經解除，但胃部陽氣也受損，導致虛寒不能運化，痰飲停留在體內，氣逆上行而打嗝。這種情況應該用溫補宣通、鎮墜的方法治療，而不能用攻下藥。用赤石脂禹餘糧湯治療的痞，是因為傷寒誤用瀉下藥而導致腹瀉不止，形成痞硬，服用瀉心湯後又被瀉下，導致腹瀉更為嚴重，這是病在下焦，不是理中湯所能治療的，所以應該用固下焦，澀止滑泄的方法來治療。痞的證狀如此繁多，虛實不一，怎麼可以用一句話就概括呢？所以說，仲景沒有明確地說明，是因為難以一概而論。然而各種病證的初起，大多是從營衛進入體內。營衛雖然屬於太陽經，但是發展到形成結胸或痞的階段，不一定都在太陽經了。所以結胸一定會用「太陽病」這三個字來開頭，原因是因為結胸是體表邪氣沒有解除，邪氣還在太陽經，因為誤用瀉下藥導致體表邪氣陷落體內。至於心下痞的各個條文，只用「傷寒」二字來開頭，是因為寒邪雖然必然是從體表入侵，但是發展到形成痞證時，各個經絡都有可能出現，所以不能單獨說它是在太陽經。