《傷寒溯源集》~ 卷之三 (1)

1. 卷之三

2. 結胸心下痞（臟結附）

3. 結胸心下痞發源總論

舊注咸謂風傷衛而陽邪陷入為結胸，寒傷營而陰邪陷入為痞，此誠千古之誤。詳究論中，中風亦有成心下痞者，傷寒亦有成結胸者；更有中風傷寒並見而祗作心下痞者；有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸，但滿而不痛者為痞。參互交錯，未便分屬兩篇，故另編一卷，位置於上中二卷之後，以見風寒均有此二證之意。

病發於陽而反下之，熱入，因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。

此條義理最奧，含蓄最深，千古以來，英賢輩出，從無得其旨者。余洗心滌慮，沉默涵泳，凡五易稿而後得其緒端，故識之以告諸同志云。

此論結胸與痞之所由作，乃痞結之綱領也。發於陽者，邪在陽經之謂也；發於陰者，邪在陰經之謂也。反下之者，不當下而下也。兩反下之，其義迥別：一則以表邪未解而曰反下；一則以始終不可下而曰反下也。因者，因誤下之虛也。結胸則言熱入者，以發熱惡寒，表邪未解，誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸。以熱邪實於裡，故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者，蓋不必言，亦難言之也。其不必言者何？陰病本屬無陽，一誤下之，則陽氣愈虛，陰邪愈盛，客氣上逆，即因之而為痞硬，如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。此等非唯無熱而言，亦並無所入，故不必言也。其難言者何？諸痞之中，有有表證而發熱惡寒者，如解表用桂枝湯，攻裡宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中，難於並言，故亦不言也。其兩不言者何？以在此段綱領之中，不能具言，至後節條目中，方悉言之也。末句但言下早為結胸之故而不及痞者，以邪在陽經而未解，邪猶在表，若早下之，則裡虛而邪熱陷入，致成結胸。若表邪已解而下之，自無變逆之患，故以下早為嫌。至於邪入陰經之證，本無可下之理，陰經雖有急下之條，亦皆由熱邪傳裡，非陰經本病也。除此以外，其可反下之乎？以無可下之理，故不以遲早為言。

即使痞症之有表證而發熱惡寒者，如大柴胡湯一證，亦以傷寒發熱，汗出不解，表裡皆實，故用攻解兼施之法，亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條，為先下後汗而致心下痞者也。然其表症猶在，故先以桂枝解表，而後以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝，則知邪在太陽，攻之而用大黃黃連，則知熱入矣。其治與結胸之用大陷胸，彼此相為彷彿也。唯此一條，為熱入之痞，其他瀉心，各有區別，未可概以熱入論之。所以痞結雖皆曰反下而作，結胸因熱入，故獨申之以下早，痞則非盡熱入，故不可言下早也。然此章義理糾棼，證治盤錯，未易明顯，請更申之。夫邪在陽經，其表邪未解而反下之，則正氣內虛，熱邪因之而內陷，必硬結於胸中，是謂病發於陽。言陽邪從陽經陷入於陽分，其所發之病，名曰結胸。胸者，中焦之上也，位高而屬陽。以諸陽皆受氣於胸中，故膻中為氣之海，上通於肺而為呼吸，陽邪陷入，必傷陽位，故結於胸中也。邪入陰經。

白話文：

結胸與心下痞的成因總論

古人認為風傷衛氣導致陽邪內陷為結胸，寒傷營氣導致陰邪內陷為痞。這其實是千古以來的錯誤理解。仔細研究後發現，中風也有可能導致心下痞，傷寒也有可能導致結胸，甚至中風和傷寒同時出現，只表現為心下痞的情況也有。而單純因傷寒導致心下脹滿堅硬疼痛的為結胸；單純脹滿不痛的則為痞。兩種病症互相交錯，難以明確區分，所以另編一卷，放在前兩卷之後，說明風寒都可能導致這兩種症狀。

疾病發病於陽位卻向下發展，因熱邪入侵而導致結胸；疾病發病於陰位卻向下發展，則導致痞。所以導致結胸的原因，是因為過早地使用下瀉的方法。

這段論述的道理最深奧，含義最豐富，千百年來，許多聰明人都未能領會其精髓。我經過反覆思考、推敲，幾經修改，才略微理解其要義，特此記錄下來與同道分享。

這篇論述是關於結胸和痞的成因，是理解痞和結胸的綱領。發病於陽位，指的是邪氣在陽經；發病於陰位，指的是邪氣在陰經。「反下之」，是指不應該下瀉卻下瀉。「因」是指因為誤下而導致虛弱。結胸文中提到「熱入」，是因為發熱惡寒，表邪未解。

誤下則熱邪乘虛而入，導致結胸。因為熱邪實於內，所以用大陷胸湯等方劑攻治。痞證不說「熱入」，是因為不必說，也難以說。不必說的原因是，陰病本就缺乏陽氣，一誤下，陽氣更虛，陰邪更盛，客邪上逆，便導致痞硬，例如甘草半夏生薑三瀉心湯證就是這樣。這些情況不僅沒有熱邪，也沒有邪氣入侵，所以不必說。難以說的原因是，許多痞證有表證，出現發熱惡寒，例如需要用桂枝湯解表，用大黃黃連瀉心湯或大柴胡湯攻裡的證候。這些雜糅在各種虛痞之中，難以一概而論，所以也不說。兩種都不說的原因是，在這篇綱領性論述中，不能詳述，在後面的條目中才會詳細說明。最後一句只說下瀉過早導致結胸，而不提痞證，

是因為邪氣在陽經未解，邪氣仍在表，如果過早下瀉，則內虛，邪熱內陷，導致結胸。如果表邪已解再下瀉，則沒有病情逆轉的危險，所以忌諱下瀉過早。至於邪氣入侵陰經的證候，本就沒有下瀉的道理。陰經雖然有急下之法，也是因為熱邪傳入裡，而非陰經本身的病症。除此之外，還有可以反下瀉的嗎？因為沒有下瀉的道理，所以不論遲早。

即使痞證有表證，發熱惡寒，像大柴胡湯證，也是因為傷寒發熱，汗出不暢，表裡皆實，所以用攻解兼施的方法，也不是因為下瀉過早。只有大黃黃連瀉心湯一條，是先下瀉後出汗而導致心下痞的。但是表證還在，所以先用桂枝湯解表，然後用大黃黃連湯攻痞。先用桂枝湯，說明邪氣在太陽經；用大黃黃連湯攻之，說明熱邪已經內陷。其治療方法與結胸用大陷胸湯相似。只有這一條是熱邪內陷導致的痞證，其他瀉心湯各有不同，不能一概而論為熱邪內陷。所以結胸和痞都說是因為反下而導致，結胸是因熱邪內陷，所以特別指出下瀉過早；痞證則不一定都是熱邪內陷，所以不能說下瀉過早。但這章的道理很複雜，證治關係很混亂，不容易理解，需要進一步說明。邪氣在陽經，

其表邪未解而反下之，則正氣內虛，熱邪因此內陷，必然在胸中結成硬塊，這就是所謂的發病於陽。是指陽邪從陽經陷入陽分，所發生的病症，叫做結胸。「胸」是指中焦之上，位置高而屬陽，因為諸陽都從胸中接受氣息，所以膻中是氣之海，上通肺而為呼吸。陽邪內陷，必然損傷陽位，所以結成硬塊在胸中。邪氣入侵陰經，……