《傷寒溯源集》~ 卷之十 (8)
卷之十 (8)
1. 瘥後發熱
傷寒瘥以後。更發熱者。小柴胡湯主之。脈浮者。以汗解之。脈沉實者。以下解之。
傷寒既瘥以後更發熱者。若病後餘氣作虛熱。固當以柴胡黃芩清解餘熱。以人參補其病後之虛。而以薑棗和之。若復感外邪而發熱。亦屬病後新虛。理宜和解。但察其脈證之有類於半表半里之少陽者。以小柴胡湯主之。若脈浮則邪盛於表。必有可汗之表證。仍當以汗解之。但病後新虛。
不宜用麻黃過汗。使傷衛亡陽。若脈沉實者。沉為在裡。實則胃實。仍當用下法解之。但衛氣已虛。不宜用承氣峻下。宜消息其虛實。或小承氣。或調胃。或如博棋子之法。隨其輕重以為進止可也。
白話文：
傷寒痊癒後再次發燒，可用小柴胡湯治療。脈搏浮的，用發汗的方法解決；脈搏沉實的，用瀉下方法解決。
傷寒痊癒後再次發燒，可能是病後餘氣導致虛熱，應該用柴胡、黃芩清解餘熱，再用人參補益病後虛弱，並用生薑、大棗調和。也可能是再次感染外邪而發燒，屬於病後新的虛弱，應該用和解的方法治療。但需觀察脈象和症狀，若類似於少陽半表半裡證，則用小柴胡湯治療。如果脈搏浮，說明邪氣盛於表，必然有可以發汗的表證，應該用發汗的方法治療。但病後身體虛弱，不宜用麻黃過度發汗，以免傷及衛氣、耗損陽氣。如果脈搏沉實，沉則在裡，實則胃實，應該用瀉下法治療。但衛氣已虛，不宜用承氣湯峻猛瀉下，應該根據虛實輕重調整用藥，可以考慮用小承氣湯、調和胃氣的藥物，或像下圍棋一樣，根據病情輕重緩急，靈活調整用藥。
2. 瘥後水氣
大病瘥後。從腰以下有水氣者。牡蠣澤瀉散主之。
大病後。若氣虛則頭面皆浮。脾虛則胸腹脹滿。此因大病之後。下焦之氣化失常。濕熱壅滯。膀胱不瀉。水性下流。故但從腰以下水氣壅積。膝脛足跗皆腫重也。以未犯中上二焦。中氣未虛。為有餘之邪。脈必沉數有力。故但用排決之法。而以牡蠣澤瀉散主之。
牡蠣澤瀉散方
牡蠣，澤瀉，栝蔞根，蜀漆（洗去腥），苦葶藶，商陸根，海藻（洗去咸以上各等分）
上七味。異搗下。篩為散。更入臼中治之。白飲和服方寸匕。小便利。止後服。日三服。
牡蠣咸而走腎。得柴胡方能去脅下硬。同滲利則下走水道。澤瀉利水入腎。瀉膀胱之火。為滲濕之要藥。栝蔞根。解煩渴而行津液。導腫氣。蜀漆乃常山苗也。二者功用相同。水在上焦。則能吐水。在脅下。則能破其澼。為驅痰逐水必用之藥。苦葶藶泄氣導腫。十劑云。泄可去閉。
葶藶大黃之屬。故能去十種水氣。下膀胱水。去通身腫脹。療肺壅喘咳。但有甜苦二種。苦者能導腫泄水。甜者但能清瀉肺邪而已。丹溪謂其殺人甚健。李時珍云。肺中水氣膹滿喘急者。非此不除。肺平水去則止。何至久服殺人。此千古之明辨也。商陸苦寒。沉而降。其性下行。
專於行水。治腫滿小便不利。赤者同麝香搗爛貼臍。白者入藥無毒。海藻咸能潤下。寒能泄熱引水。故能消癭瘤結核。除浮腫腳氣。留飲濕熱。使邪氣自小便出也。立方之義。蓋以腎為主水之臟。肺為水之化源。故內經水熱穴論云。其本在腎。其末在肺。皆積水也。又曰。腎者。
胃之關也。關門不利。故聚水而從其類。上下溢於皮膚。故為胕腫。聚水而生病也。
辨誤，成注引金匱腰以下腫。當利小便。與牡蠣澤瀉散。不知金匱原云諸有水者。腰以下腫。當利小便。腰以上腫。當發汗乃愈。此仲景活法也。金匱治水氣利小便之法。如五苓散。豬苓湯。栝蔞瞿麥丸。蒲灰散。滑石白魚散。腎氣丸。種種各異。蓋以寒熱不同也。尚論遂以此方為定法。
乃謂大病後脾土告困。不能攝水。致水氣泛溢。而用牡蠣澤瀉散峻攻。何反不顧其虛。可見活人之事。迂疏輩必不能動中機宜。庸工遇大病後。悉行溫補。自以為善。熟知其鹵莽滅裂哉。愚竊謂水氣在腰以下。乃水性下流。未為泛溢。腹未脹滿。脾胃亦未損傷。仲景但用牡蠣澤瀉散以決水者。
蓋濕熱下流。有餘之證耳。非脾胃虛衰。土崩水泛也。原文中雖有證無脈。似無從考其證之寒熱。然據方論證。當自曉然其為濕熱在下矣。倘必概以溫補為庸工鹵莽之治。設遇病後虛寒。土不制水。下焦無火。氣化不行。水濕腫脹者。然則仲景之五苓散。腎氣丸等方。豈亦為鹵莽滅裂哉。
不然。下文大病瘥後喜唾。胃中有寒者。以理中丸溫之。則如之何。恐一言之蔽。貽誤後人。所以不得不辨也。
白話文：
大病痊癒後，腰部以下出現水腫，可以使用牡蠣澤瀉散治療。
大病之後，如果氣虛，則頭面會浮腫；如果脾虛，則胸腹會脹滿。這是因為大病之後，下焦的氣化功能失常，濕熱壅塞，膀胱排尿不利，水分向下流動，所以只在腰部以下出現水腫積聚，膝蓋、小腿、腳踝都腫脹沉重。因為尚未影響到上焦和中焦，中氣也沒有虛弱，屬於邪氣有餘的情況，脈象必然沉而數，有力，所以只需使用排除水濕的方法，因此用牡蠣澤瀉散來治療。
牡蠣澤瀉散的組成：
牡蠣、澤瀉、栝蔞根、蜀漆（洗淨）、苦葶藶、商陸根、海藻（洗淨去鹹味），以上各等份。
將以上七味藥材研磨成粉末，過篩，再研磨一次，用白開水調和服用，每次服用一錢（約3克），小便通暢後，停止服用，每日服用三次。
牡蠣味鹹，入腎經，與柴胡搭配才能去除脅下硬塊，共同作用滲利水分，向下排出。澤瀉利水入腎，瀉去膀胱之火，是滲濕的重要藥物。栝蔞根解煩渴，促進津液運行，疏導腫脹。蜀漆就是常山，兩者功效相同，水在上焦則能吐出水分，在脅下則能消除腫脹，是驅痰逐水必用的藥物。苦葶藶泄氣導腫，古籍記載它能治療十種水腫，排出膀胱積水，消除全身腫脹，治療肺部壅塞、喘咳。但葶藶有甜苦兩種，苦的能導腫泄水，甜的只能清瀉肺邪。陶弘景認為它容易傷人，李時珍則認為，肺部積水導致喘促者，非它不可，肺氣平順，水腫消退後便可停藥，何至於久服傷人，這是千古以來的正確辨析。商陸苦寒，沉降下行，專於利水，治療腫脹、小便不利。赤色的商陸可以與麝香一起搗爛貼在肚臍上；白色的商陸入藥無毒。海藻味鹹，能潤下，性寒能泄熱利水，所以能消除癭瘤結核，去除浮腫、腳氣，以及體內留滯的濕熱，使邪氣從小便排出。
此方的組成，主要是以腎臟為主水之臟，肺臟為水液代謝的來源為基礎，正如《內經》中關於水熱的論述：水腫的根本在腎，最終表現於肺，都是水液積聚的結果。又說腎是胃的關口，關口不利，則水液積聚，循經絡而下，溢於皮膚，形成水腫。水液積聚而致病。
辨誤：
成書引用《金匱要略》中關於腰部以下腫脹的治療，認為應該利尿，並引用牡蠣澤瀉散。但《金匱要略》原文是：所有水腫患者，腰部以下腫脹的，應該利尿；腰部以上腫脹的，應該發汗才能痊癒。這是張仲景活人救人的方法。金匱要略治療水腫利尿的方法有很多，例如五苓散、豬苓湯、栝蔞瞿麥丸、蒲灰散、滑石白魚散、腎氣丸等等，各有不同，是因為寒熱證候不同。後世醫家卻將此方定為唯一方法。
認為大病之後，脾土功能衰弱，不能攝納水液，導致水氣泛溢，而使用牡蠣澤瀉散峻猛攻邪，卻不顧及身體虛弱，這是不顧實際情況的。可見救治病人的事，缺乏經驗者就無法掌握治療的關鍵。庸醫遇到大病後，都採用溫補的方法，自以為是，殊不知這是魯莽錯誤的治療方法。我私下認為，水腫在腰部以下，是水液向下流動，並非泛溢，腹部沒有脹滿，脾胃也沒有受損，張仲景只用牡蠣澤瀉散來排除水分，是因為濕熱下注，屬於邪氣有餘的表現，並非脾胃虛衰，土崩水泛。原文雖有症狀描述，但沒有脈象記錄，似乎無法判斷寒熱證候，但根據藥方和病症分析，就能明白這是濕熱下注。如果一概用溫補的方法，那就是庸醫的魯莽行為。如果遇到大病後虛寒，土不制水，下焦無火，氣化失常，水濕腫脹，那麼張仲景的五苓散、腎氣丸等方劑，豈也是魯莽錯誤的治療方法呢？
不然，下文中提到大病痊癒後喜歡吐唾沫，胃中有寒邪，要用理中丸溫補，那麼又該如何解釋呢？恐怕一言蔽之，會誤導後人，所以不得不辨明。
3. 瘥後喜唾
大病瘥後喜唾。久不了了者。胃上有寒。當以丸藥溫之。宜理中丸。大病既瘥。唯恐其久為熱邪耗爍。津液枯燥。今反喜唾。是脾虛不能收攝津液。而至久而不了者。因胃上有寒也。胃上者。胃之上口賁門也。賁門屬胃之上脘。胃脘有寒。則津液不耗。脾虛不能為胃行其津液。
故涎沫湧出也。脾胃虛寒。當以丸藥溫補。故宜理中丸。然不用理中湯而用理中丸者。非取其緩也。因病後餘證。不必用大劑力救。但欲其常服耳。蓋以中土為資生之本。飲食日用之器。最易損傷。所以大病瘥後。每致食復者多矣。此因脾胃既傷。胃上已寒。焉得不以溫補久服。
而求其堅固哉。
辨誤，尚論注云。身中津液。因胃寒凝結而成濁唾。久而不清。其人必消瘦索澤。故不用湯藥盪滌。而用丸藥緩圖。然仲景瘥後才用此方。在太陽邪熾之日。不得已而合桂枝用之。即更名曰桂枝人參湯。又云醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。非其治也。
於此見用法之權衡。愚竊謂胃寒則當吐清水。恐未必凝成濁唾。況津已凝濁。則當日少。豈能久唾耶。理中作湯。大能溫補脾胃。未為盪滌。丸藥本欲常服。亦非緩圖。且太陽證中之人參桂枝湯。亦因誤下之虛。遂成協熱下利。利下不止。雖曰太陽誤下。而下利已屬太陰。故用理中加人參。
所以太陰本篇。即稱臟寒而用四逆輩矣。又因太陽外證未除。故仍以桂枝解散之也。至於醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。非其治也等語。則又屬一義。與此無涉。難於引用。此皆注者之失。
白話文：
大病痊癒後，有些人喜歡吐口水，而且持續很久不停止，這是因為胃部有寒氣。應該用溫補的丸藥治療，例如理中丸。大病初癒，最怕因為餘熱消耗津液，導致身體乾燥。但現在卻喜歡吐口水，這是脾臟虛弱，無法收攝津液造成的，而之所以久治不癒，是因為胃部有寒氣。這裡說的「胃上」，指的是胃的上口賁門，賁門屬於胃的上脘。胃脘有寒氣，津液就不會被消耗，脾虛又無法幫助胃運化津液，所以唾液就會湧出來。脾胃虛寒，就應該用溫補的丸藥治療，所以用理中丸。不用理中湯而用理中丸，不是因為丸藥溫和，而是因為病後餘症，不需要用大劑量的藥物猛攻，只需要經常服用即可。因為脾胃是人體的根本，也是消化吸收的器官，最容易受損，所以大病痊癒後，很多人都會出現消化不良。這是因為脾胃受損，胃部已經寒涼，所以不得不長期服用溫補的藥物，以使之強健。
有些醫書注解說，體內津液因為胃寒凝結，形成濁唾，長時間不清，患者必然消瘦。因此不用湯藥清洗，而用丸藥緩慢調理。但張仲景只在大病初癒，且太陽經邪氣旺盛的時候，不得已才用這個方法，並改名為桂枝人參湯。又說醫生用理中丸治療，效果很好。理中丸是調理中焦的，而這有利於下焦，並不是治療的根本。
由此可見用藥的權衡。我認為，胃寒應該吐出清水，未必會凝結成濁唾。況且津液已經凝結成濁液，量應該很少，怎麼會長時間吐口水呢？理中湯非常能溫補脾胃，並不是清洗的作用。丸藥本意是長期服用，也不是緩慢調理的意思。而且，太陽經證候的人服用桂枝人參湯，是因為誤服瀉藥導致虛弱，進而引起協熱下痢，腹瀉不止。雖然說是太陽經誤服瀉藥，但腹瀉已經屬於太陰經的範疇，所以用理中丸加人參。
所以《太陰經篇》中，遇到臟腑寒涼就用四逆湯之類的藥。又因為太陽經的外在病症還沒去除，所以還用桂枝湯來疏散風寒。至於醫書上說的「醫生用理中丸治療，效果很好。理中丸是調理中焦的，而這有利於下焦，並不是治療的根本」之類的話，是另一種說法，與此無關，難以引用。這些都是注解者理解錯誤。