《傷寒溯源集》~ 卷之十 (5)
卷之十 (5)
1. 厥陰熱利
熱利下重者。白頭翁湯主之。
謂之熱利。非復如前厥後之熱。直本熱之利也。熱邪在裡。濕熱下滯。故以白頭翁湯主之。
白頭翁湯方
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服一升。不愈。更服一升。
白頭翁。神農本經言其能逐血止腹痛。陶弘景謂其能止毒痢。東垣李杲曰。仲景治熱利下重。用白頭翁湯。蓋腎欲堅。急食苦以堅之。即成氏之說也。又云。治男子陰疝偏墜。蓋亦厥陰專經之藥。故仲景用之為君。以治厥陰熱利。黃連苦寒。能清濕熱。厚腸胃。黃柏瀉下焦之火。
若中氣虛寒。及寒濕下利者最忌。熱利則非此不可。故以之為臣。秦皮亦屬苦寒。李時珍云。梣皮色青。氣寒味苦性澀。乃厥陰肝少陽膽經藥也。治下痢崩帶。取其收澀也。以此推之。則創法立方之義。殆可見矣。
下利慾飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。
此又申上文熱利之見證。以證其為果有熱者。必若此治法也。夫渴與不渴。乃有熱無熱之大分別也。里無熱邪。口必不渴。設或口乾。乃下焦無火。氣液不得蒸騰。致口無津液耳。然雖渴亦不能多飲。若胃果熱燥。自當渴欲飲水。此必然之理也。寧有里無熱邪。而能飲水者乎。
仲景恐人之不能辨也。故又設此條以曉之曰。下利渴欲飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。
辨誤，羅天益云。少陰自利而渴。乃下焦虛寒。而用四逆者。恐不可以渴不渴分寒熱也。正當以小便黃白別之耳。愚考羅天益。乃前輩中之頗著者。而猶作此論。何也。前注傢俱以原文自利不渴者屬太陰。自利而渴者屬少陰。截去下文不講。遂欲以為定論。致羅氏亦有不可以渴不渴分寒熱之語。
不知仲景原云。自利不渴者屬太陰。下文即曰。以臟有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。因太陰以純陰為體。無虛假之見證。此陰寒不渴之正體也。云自利而渴者屬少陰。下文即曰虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此又因少陰為坎水。其卦為復。
乃陰中含陽之體。龍火藏焉。故陰盛逼陽於上。所以陰邪在下則自利。虛陽在上則渴。此陰寒反見之假證也。其理隱微。豈能智愚均曉。仲景恐人之不喻也。故但云引水自救而已。下文仍證云。以下焦虛有寒。則知非有熱而渴。乃渴之變體也。至於厥陰一經。雖為陰之極處。
而陽氣已長。其卦為泰。乃陰陽相半之體。陽氣且出。因寒邪在裡。故有飢不能食。食則吐蛔之陰寒見證。而陰氣迫陽上逆。遂有氣上撞心。心中疼熱而消渴矣。此又渴之反體也。若此者。真假虛實。其辨甚微。羅氏亦稱著述家。豈猶未知陰陽消息。昧於至理。而立說若是耶。
若云不可以渴不渴分寒熱。當以小便黃白為別。不知三陽證中。亦有邪未入里而清便自調者。亦有陰寒條下。小便不利者。孰知小便之多者。似乎無熱。其色尚有黃赤者。或陰寒在裡。氣化不行。小便短少而色亦有黃者。總之小便多則其色漸淡。少則其色便黃。又不可以陰陽寒熱拘也。
大約小便多者為無熱。或熱在血分而無傷於氣分耳。小便少者。陰陽寒熱皆有之。當以他證合辨。則庶乎其不差矣。肯堂王氏。於準繩注中。亦即以羅說為解。恐未足為後學之指南。故聊為之置辨。
下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也。宜梔子豉湯。
此以下二條。乃自陰還陽之證治也。下利後者。言下利已過之後也。下利得止。則知陽氣已回矣。而更煩。則知陽已稍勝。雖不能更上而作喉痹。亦不得下走而更便膿血矣。然則陽邪在膈而煩。按之心下軟者。既非胃實可下之證。亦非熱邪在胃。欲作癰膿之比。乃下利之後。
正氣已虛。熱氣初復之勝氣所致。乃六氣勝復之虛邪。是為虛煩。虛邪在膈。無用攻發。故當如太陽汗吐下後之心中懊憹。虛煩不得眠。心中結痛等證之法。及陽明下後之胃虛煩熱之治。亦宜以梔子豉湯吐之。
下利譫語。以有燥屎也。宜小承氣湯。
陰邪下利。無譫語之證。然苟非陽明胃實。焉得譫語。若無形之邪。或可自陰還陽。仍歸陽明中土。至若燥屎。乃腸胃有形之宿垢。豈能轉移於經絡臟腑之間乎。世俗但見下利。惟苦其利而欲求其止。不知譫語之下利。乃胃中之實熱。有燥屎故也。宜小承氣湯微利之。燥屎得去。
利自止矣。內經所謂通因通用是也。有燥屎而用小承氣者。以陰經無大熱。非比陽明熱邪之盛。即太陰篇所謂胃弱易動故也。
2. 厥陰寒利
三陰皆有下利。要皆不離乎太陰。至厥陰則木邪賊土。陰寒傷胃。較之他經尤甚。故其見證。頗與前兩經有相似者。但總載厥陰篇後。以便臨證彷彿其治。非謂厥陰一經獨有之證也。
傷寒厥而心下悸者。宜先治水。當用茯苓甘草湯。卻治其厥。不爾。水漬入胃。必作利也。
金匱云。水停心下。甚者則悸。太陽篇中。有飲水多者。心下必悸。此二語。雖皆仲景本文。然此條並不言飲水。蓋以傷寒見厥。則陰寒在裡。裡寒則胃氣不行。水液不布。必停蓄於心下。阻絕氣道。所以築築然而悸動。故宜先治其水。當服茯苓甘草湯以滲利之。然後卻與治厥之藥。
不爾則水液既不流行。必漸漬入胃。寒厥之邪在裡。胃陽不守。必下走而作利也。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。
傷寒四五日。邪氣入里傳陰之時也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太陰脾土病也。轉氣下趨少腹者。言寒邪盛而胃陽不守。水穀不別聲響下奔。故為欲作自利也。
下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝。
此言有表有里之下利也。陰寒在裡。則腹必脹滿。寒邪在表。則身體疼痛。表裡俱寒。故成寒下之證也。下利而腹脹滿者。太陰脾臟已為厥陰寒邪所傷。胃陽將敗。所當急救。而其在表之寒邪。未致即成敗證。故先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。以驅除寒氣。恢復真陽。
然後用桂枝湯攻表。以散經邪。然桂枝湯原為傷寒之禁劑。而身體疼痛。乃寒傷營之表證也。以寒傷營之表證。而又以桂枝湯攻表者。以陰經無陽之證。非比陽經表實之寒邪。故不宜以麻黃湯更亡其陽。而反宜以桂枝湯通行其陽氣。以芍藥收斂其泄利之脾陰。更和之以薑棗。
則表邪解而愈矣。此所謂不宜之宜。仲景之圓機活法也。
下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必鬱冒汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。
此言裡寒甚而表證微。不須解表。但當治裡寒之下利也。下利而脈見沉遲。則寒邪在下。面少赤。則虛陽在上。身有微熱。則稍有表邪。下利清水完穀。則胃氣虛冷而裡寒甚矣。裡寒則逼陽於外。故必至於鬱冒汗出而解也。如此者。病人必四肢微厥。推其所以然之故。蓋其人面少赤者。陰寒上逆。虛陽受迫而上浮。其面赤為戴陽。乃下焦真陽大虛故也。
下利清穀。不可攻表。汗出必脹滿。
此有里無表之下利也。下利清水完穀。則寒邪已甚。而無身體疼痛之表證。則知寒邪在裡而不在表矣。故不可攻表。若不知而妄發其汗。汗出則陽氣隨汗而泄。胃陽大損而裡寒更甚。故必脹滿也。
下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
此又立外熱非表症之辨也。言下利清穀。則裡寒已甚。而又外熱。似有表邪。然猶自汗出而四肢厥冷者。乃冱寒在內。逼陽於外。其外熱非表證也。真陽大虛。衛氣不密。故汗出而厥。非前鬱冒之汗也。當於四逆湯內。倍加乾薑。名通脈四逆湯主之。
大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。
若有表邪而大汗出。則熱當去矣。汗出而熱不去。又似陽明入里之證。而不知內拘急者。即經所謂諸寒收引也。四肢疼者。陽虛而不充於四肢也。既大汗熱不去。而又下利厥逆而惡寒者。是陰邪盛極於裡。陽氣飛越於外。非表邪也。急當收復陽氣。驅散寒邪。故以四逆湯主之。
大汗若大下利而厥冷者。四逆湯主之。
上條大汗出而熱不去。此條大汗出而不言熱。是無熱矣。或曰。上文下利厥逆而惡寒。且多內拘急。四肢疼之證。此條亦大下利厥冷而不惡寒。其不言熱。乃陽氣猶未飛越於外。得毋較前為稍輕乎。曰。無熱則陽氣更微。大下利則陰邪更盛。故仲景亦以四逆湯主之。
下利後脈絕。手足厥冷。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。
晬時。周時也。夫寒邪下利而六脈已絕。手足厥冷。萬無更生之理。而仲景猶云周時脈還。手足溫者生。何也。夫利有新久。若久利脈絕。而至手足厥冷。則陽氣以漸而虛。直至山窮水盡。陽氣磨滅殆盡。脈氣方絕。豈有復還之時。惟暴注下泄。忽得之驟利。而厥冷脈絕者。
則真陽未至陡絕。一時為暴寒所中。致厥利脈伏。真陽未致陡絕。故陽氣尚有還期。此條乃寒中厥陰。非久利也。故云晬時脈還。手足溫者生。若脈不見還。是孤陽已絕而死也。
下利手足厥冷無脈者。灸之不溫。若脈不還。及微喘者死。
陰寒下利而手足厥冷。至於無脈。是真陽已竭。已成死證。故雖灸之。亦不溫也。若脈不還。反見微喘。乃陽氣已絕。其未盡之虛陽。隨呼吸而上脫。其氣有出無入。故似喘非喘而死矣。
傷寒六七日不利。便發熱而利。其人汗出不止者死。有陰無陽故也。
六七日。邪不在表。入里傳陰之時也。陰寒在裡則當下利。邪不在表則不當發熱。以六七日而未見下利。乃忽發熱而反見下利者。上文云。先厥後發熱。利必自止。今發熱而反利。前云發熱無汗。利必自止。今發熱下利而汗出不止。則知其證有大相徑庭者矣。夫先見之厥利。
乃陰寒所致。發熱則陽氣已回。寒邪解散。故利必自止。此云六七日不利。便發熱而利。非惟利者不能因發熱而自止。即不利者因發熱而反利矣。同一發熱。而有利止與反利之大異。何也。蓋因此條之發熱。既曰有陰無陽。則非陽回之發熱。乃陰邪太甚。真陽失守而飛越於外。
故陽虛而腠理不密。所以汗出不止也。惟其真陽外越而發熱。所以汗出不止。又因汗出不止。則真陽益隨汗而盡泄。所以陽亡而死也。仲景之文。雖意在言表。令人自悟。乃著書之體也。然於末句。仍直指之曰有陰無陽故也。後世學者。果能尋繹其文。不幾思過半乎。
發熱而厥七日。下利者為難治。
上文云厥者必發熱。前熱者後必厥。又云發熱四日。厥反三日。復熱四日。厥少熱多。其病當愈。厥四日。熱反三日。復厥五日。寒多熱少。其病為進。又云先厥後發熱。利必自止。見厥複利。皆以陽回陰退為愈。陰勝陽負為劇之明驗也。今先發熱而厥七日。則厥之多。不待言矣。
厥多而寒盛於裡。復至下利。則腔腹之內。臟腑經絡。純是陰邪。全無陽氣。雖真武四逆白通等溫經復陽之法。恐亦未能挽回陽氣。故曰難治。
傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。
發熱則陽氣已回。利當自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是陰氣盛極於裡。逼陽外出。乃虛陽浮越於外之熱。非陽回之發熱。故必死也。
傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。
發熱下利厥逆。與上文同義。躁不得臥者。陰極而虛陽受迫。陽氣將絕而躁擾不得安寧。故死也。即上文寒邪中臟。七八日膚冷。躁無暫安時之臟厥是也。
傷寒下利。日十餘行。脈反實者死。
傷寒而至下利。則裡寒而胃陽不守可知。其脈自當沉遲微弱矣。況一日十餘行。則其利已甚。脈當大虛。寧有反實之理。此所謂實者。乃陰寒下利。真陽已敗。中氣已傷。胃陽絕而真臟脈現也。真臟脈者。如素問陰陽別論所謂肝至弦絕急。十八日死。言肝木之邪剋土。則脈弦絕而急。
至十八日而死矣。其所以十八日者。以四季各土旺用事十八日。言十八日之內。土旺則不死。至不旺則死矣。又如平人氣象論云。如新張弓弦曰肝死。銳堅如烏之喙。如鳥之距。如屋之漏。水之流曰脾死。發如奪索。辟辟如彈石。曰腎死之類是也。