《傷寒溯源集》~ 卷之二 (18)
卷之二 (18)
1. 傷寒誤下
傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。後身疼痛。清便自調者。急當救表。救里宜四逆湯。救表宜桂枝湯。
此論誤下之後。證有表裡緩急之分。治有先後虛實之當急也。下之。誤下之也。續。連續也。言因誤下之虛。遂續得下利不止也。清穀。清水完穀也。誤下而胃虛里寒。致完穀不化也。前後兩身疼痛。義各不同。一以陰寒在裡而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所謂身疼痛者。
因誤下陽虛。陰寒在裡。無陽氣以噓培柔養。故身疼痛。與上篇人參新加湯同義。雖有誤汗誤下之不同。而陽虛則無不同也。後身疼痛者。指傷寒之表症而言也。後。謂下後。非救里之後也。寒氣傷營。營血滯澀。不快於流行而痛也。清便自調。謂小便清而自調。邪未入里之徵也。
急救者。唯恐不及之詞也。言寒傷營之證。設醫以藥誤下之。致胃陽敗損。裡氣虛寒。胃不殺穀。津液不守。所以隨得下利清穀不止也。猶身疼痛者。無陽氣以溫養筋骸。流通氣血之故也。既無表證。但見裡寒。故當急救其里也。若誤下之後。但身疼痛。小便清而自調者。知其寒邪但在於表。
猶未入里。乃傷寒首條之惡寒體痛。及次條身疼腰痛。骨節疼痛。惡風無汗之身疼痛也。當急救其表。若不急救其表。則外邪必乘誤下之虛。陷入於裡而為變逆之證。故云急也。然則救里維何。宜以四逆湯溫里復陽可也。若救表。則當以桂枝汗解之。然桂枝湯之不可用於傷寒也。
前上篇第十二條。已有明禁矣。而此條反用之。豈仲景二三其說耶。不知仲景所禁。但禁脈浮數而發熱汗不出者。乃未治之傷寒也。此條已屬傷寒誤下。胃陽已虛。陰邪已盛。衛氣已虛。不宜復用麻黃湯發汗。更亡其陽矣。故以桂枝之辛溫。宣通其陽氣。而微解其表。則溫散兩全而無害矣。
此又定法中之活法。未可執一論也。
辨誤,此節是兩股文。當作兩截解。傷寒醫下之句。是一條之總冒。言假若下之後。續得下利清穀不止而身疼痛者。其裡寒已甚。陽氣將危。且全無表證。故急當救里。是以無陽之裡證為急也。此三句。是上半截義。又言如下後但有身疼痛之表證。而清便自調者。是並無里證可知。
故急當救里。里既無邪。當以表邪為重。此三句。是下半截義。故下文又以兩方分隸兩義之下而總結之。辭義井井。爽然可見。不意成氏以來。各注傢俱作一義解。皆云救里之後。得清便自調。然後與桂枝湯救表。若果如此論。則下截之者字與急字。皆不須用矣。豈溫經救里之後。
身尚疼痛。直待清便自調。裡氣已和。然後救表。尚可云急乎。如厥陰條中。下利腹脹。身體疼痛。先溫其里。乃攻其表。方為次第分明。允為一義。此條乃里證急則救里。無里證則救表。因證施治之活法。故有兩者字及兩急字以分之。豈可混講。只因後身疼痛之後字上。脫一下字。
白話文:
傷寒誤用下法治療後,若持續腹瀉,排出清水和未消化的穀物,並伴有全身疼痛,則應優先溫補內臟陽氣。若下瀉後,只有後背疼痛,且小便清澈,自覺恢復正常,則應優先疏解表邪。溫補內臟陽氣宜用四逆湯,疏解表邪宜用桂枝湯。
這段論述說明誤用下法後,症狀有表裡、輕重緩急之分,治療也需根據虛實先後順序,及時處理。文中「續」指連續,「清穀」指清水和未消化的穀物。誤用下法導致胃氣虛弱,內臟寒冷,造成食物無法消化。前後出現的全身疼痛,意義不同:一種是因內臟寒冷而痛,一種是因寒邪侵犯肌表而痛。
文中提到的「身疼痛」,是因為誤用下法導致陽氣虛弱,陰寒之氣積聚於內,缺乏陽氣溫煦滋養,所以身體疼痛,這與人參敗毒散的應用意義相同,雖然誤汗、誤下不同,但陽氣虛弱則是一致的。「後身疼痛」指的是傷寒的表證,指下瀉之後,寒邪侵犯營氣,營氣運行不暢而疼痛。「清便自調」指小便清澈且恢復正常,是邪氣未深入內臟的徵兆。
「急當」表示情況危急,不容延誤。誤用下法導致胃陽受損,內氣虛寒,胃部無法消化食物,津液不能固守,因此持續腹瀉,排出清水和未消化的穀物;身體疼痛則是因為缺乏陽氣溫養筋骨,氣血運行不暢。若無表證,只有裡寒,則應立即溫補內臟陽氣。若誤用下法後,只有身體疼痛,小便清澈且自覺恢復正常,則表明寒邪僅停留在肌表,尚未深入內臟,這與傷寒初期惡寒、身體疼痛、腰痛、關節痛、怕風無汗等症狀相似,應立即疏解表邪。若不立即疏解表邪,外邪乘虛而入,深入內臟,則會導致病情逆轉。
所以,溫補內臟陽氣宜用四逆湯溫陽;疏解表邪則宜用桂枝湯發汗。然而,桂枝湯不宜用於傷寒,前文已有明確禁忌。但此處卻使用桂枝湯,這是否為張仲景前後說法不一致?其實,張仲景的禁忌是針對脈象浮數,發熱而不出汗的未治療傷寒,而此處已屬於傷寒誤用下法,胃陽已虛,陰邪已盛,衛氣已虛,不宜再用麻黃湯發汗,以免進一步耗損陽氣,因此使用桂枝湯的辛溫之性,宣通陽氣,略微疏解表邪,則溫散兼顧,並無害處。
這也是臨證活用的方法,不能拘泥於一種論法。
此段文字應分為兩部分理解。 「傷寒醫下之」一句是總起,說明如果下瀉後,持續腹瀉,排出清水和未消化的穀物,並伴有全身疼痛,則內寒已重,陽氣危殆,且無表證,故應優先溫補內臟陽氣。這三句是上半部分的內容。而下瀉後,只有身體疼痛,且小便清澈自調,則無內臟寒邪,應以表邪為重。這三句是下半部分的內容。因此下文用兩種方劑分別對應兩種情況,條理清晰,一目了然。自成氏以來,諸多注釋都將其理解為一個意思,認為溫補內臟陽氣後,小便清澈自調,然後再用桂枝湯疏解表邪。如果這樣理解,「者」字和「急」字都是多餘的。難道溫補內臟陽氣後,身體仍然疼痛,要等到小便清澈自調,內氣平和後,再疏解表邪,還能稱之為緊急嗎?如厥陰篇中,腹瀉腹脹,身體疼痛,先溫補內臟,再攻邪,這才是順序分明。此段是根據症狀施治的靈活方法,因此用「者」字和「急」字來區分,不可混淆。只是因為「後身疼痛」中的「後」字漏掉了「下」字。