《傷寒溯源集》~ 卷之十 (4)
卷之十 (4)
1. 厥陰誤治
傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。咽喉不利。唾膿血。泄利不止者為難治。麻黃升麻湯主之。
邪在少陽。才屬半里。已是禁下。況三陰平。蓋陰邪在裡。皆陰盛陽虛之證。故無下法。即太陰有桂枝大黃湯之下法。因大實而痛。邪氣復歸陽明。仍屬胃實。故為可下。然猶以胃弱易動。尚宜減之。少陰雖有急下三條。亦是陽經傳邪。及復還陽明之證。所以可下。至厥陰為陰中含陽之體。
陽氣藏於至陰之中。乃陰之極處。庸可大下乎。所以本篇首條。即有下之則利不止之禁也。厥陰全篇。惟厥深熱亦深者。方為應下。苟屬寒厥。則又在禁例矣。故有諸四逆厥者不可下之誡也。此條脈證最劇。在長沙已稱難治。而猶立方主治者。以厥陰與太少不同故也。夫太陰為立冬之候。
純陰之臟也。少陰為冬至之時。乃陽氣之初生。而厥陰則立春之氣。陰中之陽氣已半。將出地而未出之時。陽氣已長。但鬱結未之伸耳。故厥者必熱。而厥深熱亦深也。傷寒之六七日。已在大下之後。則誤下已在六七日之前。在陽經尚有表證未解者。況陰經本不可下而妄下之。
使未解之經邪。陷入於至陰之中矣。寸脈者。氣口也。經云。氣口獨為五臟主。胃為水穀之海。苦寒傷胃。胃陽衰而寸脈沉遲也。手足。四肢也。經云。四肢為諸陽之本。陽盛則四肢實。此以陽虛。故手足厥逆也。下後陽虛於下。故下部脈不至。下寒則熱迫於上。故咽喉不利而吐膿血也。
即前所謂厥後熱不除者。必便膿血。熱氣有餘。必發癰膿。及口傷爛赤之變詞也。泄利不止。寒邪在下。所謂厥者。必利。亦即首條下之利不止之義也。正虛邪實。陰盛陽衰。寒多熱勝。表裡舛錯。治寒則遺其熱。治熱必害於寒。補虛必助其實。瀉實必虛其虛。誠為難治。仲景不得已。
辨誤，原文咽喉不利吐膿血句。成注謂厥陰之脈。貫膈注肺循喉嚨。邪在厥陰。隨經射肺。因亡津液。遂成肺痿。又引金匱要略云。肺痿之病。從何得之。被快藥下利。重亡津液。故得之。與麻黃升麻湯。以調肝肺之氣。尚論即取其說以為解。而方氏條辨亦云。唾膿血者。肺金燥而痿也。
葳蕤門冬以潤肺。三家之說雷同。大約以葳蕤門冬起見。故皆曰肺病。不知原文中。一則曰熱氣有餘。必發癰膿。再則曰咽喉不利唾膿血。其後又總結叮嚀之曰。嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿儘自愈。成氏於此條又另解之曰。胃脘有癰。則嘔而吐膿。同一癰膿。一解之曰肺痿。
一注之曰胃脘有癰。前後不同。始終各異。使後學安所適從。真所謂忘前失後漫不經心者矣。愚竊以為未安。潛推其義。原文曰咽喉不利。蓋咽通胃而喉通肺。仲景但統而言之者。非有肺胃之分也。不過指熱邪在上而言耳。曰唾膿血。又曰嘔家有癰膿。曰吐曰嘔。並無一字關涉肺臟者。
若果屬肺痿。自當云咳膿血矣。既不曰咳。則知不在肺矣。既謂之吐。又謂之嘔。則癰膿必在胃脘矣。更進而求之。又知石膏知母黃芩。乃清胃熱也。葳蕤門冬。所以滋養陰氣也。豈為肺病而設哉。況厥陰木邪。多能傷土。雖或有侮所不勝者。然不能傷金至甚。亦五行自然之理。
少陽篇雖有縱橫二證。乃陽邪之變。非陰邪之所能。明於理數者當自知之。無煩多贅也。
麻黃升麻湯方
麻黃（二兩半去節），升麻（一兩一分），當歸（一兩一分），知母，黃芩，葳蕤（各十八銖），石膏，白朮，乾薑，芍藥，天門冬（去心），桂枝，茯苓，甘草（各六銖）
上十四味。以水一斗。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃。令盡。汗出愈。
陰經惟以陽氣為重而無下法。蓋厥陰之陰陽相半。尤為不可偏勝。大凡厥陰寒邪。必至發熱之後。則陽回氣暖而解矣。若其發熱不止。則又為熱氣有餘。若熱在下焦。必便膿血。熱在上焦。則吐膿血。即有當下之時。亦無大下之理。一誤下之。危變立至矣。此因誤下。寒邪陷入陰中。
故以麻黃為君。升麻為臣。桂枝為佐。以升發其寒邪。發越其陽氣也。知母黃芩為臣。所以殺其鬱熱之邪也。石膏為佐。所以清肅上焦。利咽喉而解胃熱也。當歸葳蕤。天冬芍藥。養血滋陰。所以治膿血也。白朮補土。乾薑守中。甘草和脾。茯苓淡滲。皆所以溫裡寒而理中焦。
補下後之虛。治泄利之不止也。此條脈證雖繁。治法雖備。然終是寒邪誤陷所致。故必待麻黃升麻桂枝之汗解。而後可愈。故麻黃升麻之分兩居多也。
或問此條原文中。如寸脈沉遲。乃寒脈也。手足厥逆。乃寒證也。下部脈不至。下焦虛寒也。泄利不止。中氣虛寒也。唯咽喉不利唾膿血。方為熱證。以脈證論之。寒多於熱。而仲景立方。治熱者反多。治寒者反少。何也。曰。仲景醫聖。洞曉陰陽。深知消息。故能立法垂訓。
豈有誤哉。蓋因此條之寸脈沉遲。手足厥逆等陰寒脈證。皆誤下之變。非本然自有之證。即使如上文本證自見之厥。亦有熱鬱之厥。故厥者必發熱。而有熱不除。及熱氣有餘之變證。熱藥可重用耶。況寒證雖現。而咽喉不利吐膿血之熱證亦現。即上文厥者必發熱之註腳也。又何怪其立方之寒多於熱哉。
至下文下利厥逆者。乃為有陰無陽之證。方有四逆湯之治矣。至既發熱而厥利至甚。躁不得臥。則陽氣竭絕而死矣。故不得不以溫熱為治也。但熱勝不過發癰膿便血耳。無陽則生氣絕滅矣。故陰經必以陽氣為重也。
傷寒本自寒下。醫復吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。乾薑黃連黃芩人參湯主之。
本自寒下。謂本來所犯之證。已自寒中下利。醫不知其為裡寒。而復以寒藥吐下之。乃所謂虛其虛而寒其寒也。遂至胃陽敗損。寒踞中焦。寒邪拒格。比前本症之寒下不同。更變逆而為上吐下利矣。所謂寒格者。若食入口即吐。則藥入口亦即吐。寒中而投之以熱藥。是裡寒拒外熱也。治之之法。當以乾薑黃連黃芩人參湯主之。
乾薑（三兩），黃連（三兩），黃芩（三兩），人參（三兩）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫再服。
方氏條辨云。寒格。謂藥寒致成拒格也。乾薑人參。正治以遏其吐下。黃連黃芩。反佐以通其拒格。可謂詞簡理明。深得素問至真要大論熱因寒用之旨。所謂奇之不去則偶之。偶之不去則反佐以取之。寒熱溫涼。反從其病之義。及仲景白通加豬膽汁湯之法也。尚論謂用黃連黃芩之苦以下逆氣。
而解入里之熱邪。誤矣。以傷寒本自寒下。又寒格更逆吐下矣。豈又有熱邪入里耶。方喻兩說。大相懸絕矣。
傷寒大吐大下之。極虛。復極汗出者。以其人外氣怫鬱。復與之水。以發其汗。因得噦。所以然者。胃中寒冷故也。
傷寒而大吐大下。則胃中陽氣極虛矣。復極汗出者。非又汗之而極出也。因大吐大下之後。真陽已虛。衛外之陽不能固密。所以復極汗出。乃陽虛而汗出也。愚醫尚未達其義。以其人外氣怫鬱。本是虛陽外越。疑是表邪未解。復與之暖水以發其汗。因而得噦。噦者。呃逆也。
其所以噦者。蓋因吐下後。陽氣極虛。胃中寒冷。不能運行其水耳。非水冷而難消也。水壅胃中。中氣遏絕。氣逆而作呃忒也。治法當擬用五苓散。理中湯。甚者四逆湯可耳。
傷寒噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之則愈。
噦者。胃陽將敗。氣不流行而呃逆也。腹滿。寒在中焦。太陰脾病也。前後者。大小便也。夫噦之為病。最不易治。得愈者少。而曰利之則愈者。蓋以腹滿故也。若胃敗之噦。中氣已壞。真陽欲絕。庸可愈乎。素問寶命全形論云。絃絕者其音嘶敗。木敷者其葉發。病深者其聲噦。
是謂壞腑。毒藥無治。短針無取矣。此所謂腹滿者。乃腹中脹滿。裡實之證。水穀不得分消。中焦壅塞。胃氣不得流行之噦。乃淺證也。非胃氣傷敗之噦。故云視其前後。知何部不利。若小便不利。則利其小便。大便不利。則利其大便。前後得利。則腹滿消。胃氣行而愈矣。