《傷寒溯源集》~ 卷之十 (4)
卷之十 (4)
1. 厥陰誤治
傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。咽喉不利。唾膿血。泄利不止者為難治。麻黃升麻湯主之。
邪在少陽。才屬半里。已是禁下。況三陰平。蓋陰邪在裡。皆陰盛陽虛之證。故無下法。即太陰有桂枝大黃湯之下法。因大實而痛。邪氣復歸陽明。仍屬胃實。故為可下。然猶以胃弱易動。尚宜減之。少陰雖有急下三條。亦是陽經傳邪。及復還陽明之證。所以可下。至厥陰為陰中含陽之體。
陽氣藏於至陰之中。乃陰之極處。庸可大下乎。所以本篇首條。即有下之則利不止之禁也。厥陰全篇。惟厥深熱亦深者。方為應下。苟屬寒厥。則又在禁例矣。故有諸四逆厥者不可下之誡也。此條脈證最劇。在長沙已稱難治。而猶立方主治者。以厥陰與太少不同故也。夫太陰為立冬之候。
白話文：
伤寒病发六七天，大泻后，寸脉沉而迟，手脚冰冷，下部脉搏摸不到，咽喉不舒服，吐出脓血，腹泻不止，这种情况很难治，可以用麻黄升麻汤治疗。
病邪在少阳，刚到半里，已经禁 止泻下，况且三阴平缓，可见阴邪在里，都是阴盛阳虚的表现，因此不能泻下。即使太阴有桂枝大黄汤的泻下方法，也是因为实证疼痛，邪气又回到了阳明，仍是胃实，所以可以泻下。但是由于胃弱容易受刺激，还是要适当减量。少阴虽然有急下三条，也是阳经传邪，并又回到阳明的表现，所以可以泻下。至于厥阴，它是阴中含阳的部位，
阳气藏于至阴之中，是阴气的极点，怎么能大泻呢？所以本篇的第一条，就有泻下则腹泻不止的禁令。厥阴篇全篇，只有厥热很深，才适合泻下。如果属于寒厥，那又属于禁泻的范畴了。所以有四逆厥者不能泻下的告诫。这一条脉证是最严重的，在长沙已经被称为难治，但仍然立方主治，是因为厥阴与太少不同。太阴是立冬时节，
純陰之臟也。少陰為冬至之時。乃陽氣之初生。而厥陰則立春之氣。陰中之陽氣已半。將出地而未出之時。陽氣已長。但鬱結未之伸耳。故厥者必熱。而厥深熱亦深也。傷寒之六七日。已在大下之後。則誤下已在六七日之前。在陽經尚有表證未解者。況陰經本不可下而妄下之。
使未解之經邪。陷入於至陰之中矣。寸脈者。氣口也。經云。氣口獨為五臟主。胃為水穀之海。苦寒傷胃。胃陽衰而寸脈沉遲也。手足。四肢也。經云。四肢為諸陽之本。陽盛則四肢實。此以陽虛。故手足厥逆也。下後陽虛於下。故下部脈不至。下寒則熱迫於上。故咽喉不利而吐膿血也。
白話文：
腎臟是純陰之臟，少陰对应冬至，是阳气初生的时刻，厥阴则对应立春，阴中之阳气已过半，将要出地但还未出的时候，阳气已经增长，但仍郁结未伸展。所以厥症必热，厥症深则热也深。伤寒病在六七日，已经大下之后，说明误下已在六七日前，在阳经还有表证未解的情况下，更何况阴经本不可下而妄下之，这样就会使未解的经邪陷入至阴之中。寸脉是气口，经书说，气口独主五脏，胃为水谷之海，苦寒伤胃，胃阳衰弱就会导致寸脉沉迟。手足是四肢，经书说，四肢为诸阳之本，阳气盛则四肢强健，现在阳气虚弱，所以手足厥逆。下后阳虚于下，所以下部脉搏不至，下寒则热迫于上，所以咽喉不利而吐脓血。
即前所謂厥後熱不除者。必便膿血。熱氣有餘。必發癰膿。及口傷爛赤之變詞也。泄利不止。寒邪在下。所謂厥者。必利。亦即首條下之利不止之義也。正虛邪實。陰盛陽衰。寒多熱勝。表裡舛錯。治寒則遺其熱。治熱必害於寒。補虛必助其實。瀉實必虛其虛。誠為難治。仲景不得已。
立麻黃升麻湯主之。
辨誤，原文咽喉不利吐膿血句。成注謂厥陰之脈。貫膈注肺循喉嚨。邪在厥陰。隨經射肺。因亡津液。遂成肺痿。又引金匱要略云。肺痿之病。從何得之。被快藥下利。重亡津液。故得之。與麻黃升麻湯。以調肝肺之氣。尚論即取其說以為解。而方氏條辨亦云。唾膿血者。肺金燥而痿也。
白話文：
這是描述了中醫學中的一個理論，主要談論了疾病進展的幾個階段和對應的症狀，以及對於這些疾病的治療策略。
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「厥後熱不除者」：指的是病情發展到後期，如果熱病沒有痊癒，那麼可能會出現大便帶有血液的情況。
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「熱氣有餘」、「必發癰膿」、「及口傷爛赤之變」：這是在描述病情進一步惡化的情況，熱氣過旺會導致腹腔發炎，形成膿包；同時，口腔也會出現潰瘍、紅腫等症狀。
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「洩利不止」、「寒邪在下」、「所謂厥者」：這是描述了病情進一步轉為寒性，導致腸胃功能失調，表現為持續的拉肚子。這裡的「厥」，在中醫術語中通常是指病態的冷感或寒意。
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「正虛邪實」、「陰盛陽衰」、「寒多熱勝」、「表裡舛錯」：這是在說明病情的複雜性，一方面體內的正氣（陽氣）不足，另一方面邪氣（寒邪或熱毒）過盛，使得體內環境處於失衡狀態。
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「治寒則遺其熱、治熱必害於寒、補虛必助其實、瀉實必虛其虛」：這是在強調治療的困難，因為在處理寒熱虛實的問題時，往往需要在不同原則之間取得平衡，否則可能會產生反效果。
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「仲景不得已」：這是引用了中醫典籍《傷寒論》的作者張仲景的名言，意思是對於這些難治的病情，張仲景也感到無奈。
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「立麻黃升麻湯主之」：這是提出了一個治療方案，即使用「麻黃升麻湯」來調理體內的肝肺功能，以解決上述問題。
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「辨誤」部分提到的「咽喉不利吐膿血」，是指出一個容易被誤解的症狀，認為這是因為寒邪或熱毒影響了咽喉部位，導致炎症和出血。治療上，需要調整肝肺之氣，並引用《金匱要略》中的理論來支持這一觀點。
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「尚論即取其說以為解」、「方氏條辨亦雲」：這是在說明這些理論和治療方法，經過學者的討論和分析，得到了一致的認可。
總之，這段文字總結了中醫學中對於一些複雜疾病的認識和治療策略，強調了治療的困難性和需要綜合考慮各種因素的重要性。
葳蕤門冬以潤肺。三家之說雷同。大約以葳蕤門冬起見。故皆曰肺病。不知原文中。一則曰熱氣有餘。必發癰膿。再則曰咽喉不利唾膿血。其後又總結叮嚀之曰。嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿儘自愈。成氏於此條又另解之曰。胃脘有癰。則嘔而吐膿。同一癰膿。一解之曰肺痿。
一注之曰胃脘有癰。前後不同。始終各異。使後學安所適從。真所謂忘前失後漫不經心者矣。愚竊以為未安。潛推其義。原文曰咽喉不利。蓋咽通胃而喉通肺。仲景但統而言之者。非有肺胃之分也。不過指熱邪在上而言耳。曰唾膿血。又曰嘔家有癰膿。曰吐曰嘔。並無一字關涉肺臟者。
白話文：
"葳蕤和門冬能滋潤肺部。各家的解釋雖然相似，但主要都是提到這兩種藥物對於肺部的療效。然而，原始文本中提到，一種情況是熱氣過多，會導致發炎和膿液，另一種是咽喉不暢，唾液中含著膿血。後來總結指出，對於有膿液的嘔吐症狀，不能治療嘔吐，因為膿液會自然痊癒。成氏對此條文另有解讀，認為胃部有膿液時，會導致嘔吐並吐出膿液。這兩種膿液的解釋，前後有所不同，使得學習者感到困惑。真是讓人感到忘記過去、忽視現在、漫不經心。
我認為這樣的解釋不夠妥當。深入推敲原始文本，其中提到咽喉不暢，是因為咽喉與胃相連通，而喉部與肺相連通，張仲景在這裡統稱並非區分肺和胃，只是在講述上部的熱邪而已。提到唾液中含著膿血，以及嘔吐有膿液，並沒有任何字眼涉及肺臟。"
若果屬肺痿。自當云咳膿血矣。既不曰咳。則知不在肺矣。既謂之吐。又謂之嘔。則癰膿必在胃脘矣。更進而求之。又知石膏知母黃芩。乃清胃熱也。葳蕤門冬。所以滋養陰氣也。豈為肺病而設哉。況厥陰木邪。多能傷土。雖或有侮所不勝者。然不能傷金至甚。亦五行自然之理。
少陽篇雖有縱橫二證。乃陽邪之變。非陰邪之所能。明於理數者當自知之。無煩多贅也。
麻黃升麻湯方
麻黃（二兩半去節），升麻（一兩一分），當歸（一兩一分），知母，黃芩，葳蕤（各十八銖），石膏，白朮，乾薑，芍藥，天門冬（去心），桂枝，茯苓，甘草（各六銖）
白話文：
如果病症屬於肺痿，應該會出現咳嗽帶膿血的情況。既然沒有咳嗽，就說明病不在肺。又說吐又說嘔，那就證明膿瘡一定是在胃脘部位。進一步探究，發現石膏、知母、黃芩是清胃熱的藥物，葳蕤和門冬則是滋養陰氣的藥物，顯然不是針對肺病而設。況且厥陰木的邪氣，大多會傷害脾土，雖然偶爾可能出現克制不了的情況，但並不會嚴重傷害肺金，這是五行相生相剋的自然規律。
少陽篇雖然有縱橫兩種證狀，但那只是陽邪的變化，並非陰邪所能導致的。明白道理的人自然會理解，不必多說了。
麻黃升麻湯方：
麻黃（二兩半，去節），升麻（一兩一分），當歸（一兩一分），知母，黃芩，葳蕤（各十八銖），石膏，白朮，乾薑，芍藥，天門冬（去心），桂枝，茯苓，甘草（各六銖）
上十四味。以水一斗。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃。令盡。汗出愈。
陰經惟以陽氣為重而無下法。蓋厥陰之陰陽相半。尤為不可偏勝。大凡厥陰寒邪。必至發熱之後。則陽回氣暖而解矣。若其發熱不止。則又為熱氣有餘。若熱在下焦。必便膿血。熱在上焦。則吐膿血。即有當下之時。亦無大下之理。一誤下之。危變立至矣。此因誤下。寒邪陷入陰中。
故以麻黃為君。升麻為臣。桂枝為佐。以升發其寒邪。發越其陽氣也。知母黃芩為臣。所以殺其鬱熱之邪也。石膏為佐。所以清肅上焦。利咽喉而解胃熱也。當歸葳蕤。天冬芍藥。養血滋陰。所以治膿血也。白朮補土。乾薑守中。甘草和脾。茯苓淡滲。皆所以溫裡寒而理中焦。
白話文：
這十四味藥材，用一斗水，先煮麻黃兩三次沸騰，去除浮沫，再放入其他藥材一起煮，煮到剩下三升，去除藥渣，分三次溫熱服用，每次服用時間間隔約等於煮三斗米的時間，服用完畢即可。出汗後病症就會好轉。
陰經以陽氣為重，不可輕易使用下法。因為厥陰經的陰陽各半，不能偏勝一方。一般來說，厥陰經的寒邪會導致發熱，而當陽氣回升，氣血溫暖，寒邪就會消散。如果發熱不止，則表示熱氣過盛。如果熱在下方，就會排膿血；如果熱在上焦，就會吐膿血。即使是需要下法的時機，也不能使用大下法，因為一旦誤用下法，就會立即出現危急變化。這是因為誤用下法會導致寒邪深入陰中。
因此，使用麻黃作為君藥，升麻為臣藥，桂枝為佐藥，用來發散寒邪，提升陽氣。知母和黃芩作為臣藥，用來消除鬱熱。石膏為佐藥，用來清熱上焦，利咽喉，解胃熱。當歸、葳蕤、天冬、芍藥，用來養血滋陰，治療膿血。白朮補土，乾薑守中，甘草和脾，茯苓淡滲，這些藥材都用來溫暖裡寒，調理中焦。
補下後之虛。治泄利之不止也。此條脈證雖繁。治法雖備。然終是寒邪誤陷所致。故必待麻黃升麻桂枝之汗解。而後可愈。故麻黃升麻之分兩居多也。
或問此條原文中。如寸脈沉遲。乃寒脈也。手足厥逆。乃寒證也。下部脈不至。下焦虛寒也。泄利不止。中氣虛寒也。唯咽喉不利唾膿血。方為熱證。以脈證論之。寒多於熱。而仲景立方。治熱者反多。治寒者反少。何也。曰。仲景醫聖。洞曉陰陽。深知消息。故能立法垂訓。
豈有誤哉。蓋因此條之寸脈沉遲。手足厥逆等陰寒脈證。皆誤下之變。非本然自有之證。即使如上文本證自見之厥。亦有熱鬱之厥。故厥者必發熱。而有熱不除。及熱氣有餘之變證。熱藥可重用耶。況寒證雖現。而咽喉不利吐膿血之熱證亦現。即上文厥者必發熱之註腳也。又何怪其立方之寒多於熱哉。
白話文：
治療因過度服用瀉藥而導致的虛寒。主要用於治療腹瀉不止的症狀。雖然這個條目中列舉了很多脈象和症狀，治療方法也很多，但歸根結底都是寒邪入侵導致的。因此，必須先用麻黃、升麻、桂枝等藥物發汗解表，之後才能痊癒。所以，麻黃和升麻的使用量通常比較多。
有人可能會問，這個條目中提到的寸脈沉遲是寒脈，手足厥逆是寒證，下部脈不至是下焦虛寒，泄利不止是中氣虛寒，只有咽喉不利、吐膿血才是熱證。從脈象和症狀來看，寒證比熱證多，可是仲景的方劑中，治療熱證的反而多，治療寒證的反而少，這是為什麼呢？答案是，仲景醫聖精通陰陽，深知病情的變化，所以才能制定方劑，傳授醫術。
怎麼會錯呢？因為這個條目中提到的寸脈沉遲、手足厥逆等陰寒脈象，都是因為誤服瀉藥造成的，並不是原本就存在的症狀。即使像上面提到的厥症，也有熱鬱導致的厥症。因此，厥症必然伴隨發熱，而如果熱氣沒有去除，就會出現熱氣過盛的變化。既然熱藥可以用來治療熱氣過盛，那麼寒證雖然顯現，但是咽喉不利、吐膿血的熱證也顯現，這就如同上面提到的厥症必然伴隨發熱的註腳。所以，仲景的方劑中，治療寒證的藥物少於治療熱證的藥物，又何足為奇呢？
至下文下利厥逆者。乃為有陰無陽之證。方有四逆湯之治矣。至既發熱而厥利至甚。躁不得臥。則陽氣竭絕而死矣。故不得不以溫熱為治也。但熱勝不過發癰膿便血耳。無陽則生氣絕滅矣。故陰經必以陽氣為重也。
傷寒本自寒下。醫復吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。乾薑黃連黃芩人參湯主之。
本自寒下。謂本來所犯之證。已自寒中下利。醫不知其為裡寒。而復以寒藥吐下之。乃所謂虛其虛而寒其寒也。遂至胃陽敗損。寒踞中焦。寒邪拒格。比前本症之寒下不同。更變逆而為上吐下利矣。所謂寒格者。若食入口即吐。則藥入口亦即吐。寒中而投之以熱藥。是裡寒拒外熱也。治之之法。當以乾薑黃連黃芩人參湯主之。
白話文：
如果患者腹瀉伴隨厥逆，就屬於陰盛陽虛的症狀，應該用四逆湯治療。如果患者發熱，腹瀉嚴重，躁動不安，無法入睡，就說明陽氣耗竭，將會危及生命。因此必須採用溫熱的方法治療。但如果熱氣過盛，則容易引發癰疽、膿瘡、便血等症狀。沒有陽氣，生命就會消亡。所以陰經必須依靠陽氣來維持。
傷寒病本來就是由寒氣入侵導致的，醫生卻用寒涼的藥物進行吐瀉治療，寒氣更加逆流，導致吐瀉加重。如果患者吃東西就吐，就應該服用乾薑黃連黃芩人蔘湯來治療。
本來就是寒氣入侵，指的是患者一開始的病症就是寒邪入侵導致的腹瀉。醫生不知道這是裏寒，又用寒涼的藥物進行吐瀉治療，這是“虛其虛而寒其寒”的做法。最終導致胃陽受損，寒邪停留在中焦，寒邪阻滯，比之前的寒邪入侵導致的腹瀉更加嚴重，變成了上吐下瀉。所謂“寒格”，指的是患者吃東西就吐，那麼藥物進入體內也會被吐出來。在體內寒邪入侵的情況下，服用溫熱藥物，相當於裏寒阻擋外熱，治療方法應該用乾薑黃連黃芩人蔘湯。
乾薑黃連黃芩人參湯方
乾薑（三兩），黃連（三兩），黃芩（三兩），人參（三兩）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫再服。
方氏條辨云。寒格。謂藥寒致成拒格也。乾薑人參。正治以遏其吐下。黃連黃芩。反佐以通其拒格。可謂詞簡理明。深得素問至真要大論熱因寒用之旨。所謂奇之不去則偶之。偶之不去則反佐以取之。寒熱溫涼。反從其病之義。及仲景白通加豬膽汁湯之法也。尚論謂用黃連黃芩之苦以下逆氣。
白話文：
這個方子叫做乾薑黃連黃芩人參湯方，由乾薑、黃連、黃芩和人參四味藥材組成，每味藥各取三兩。將藥材加水六升煎煮，煮到只剩下二升時，去掉藥渣，分兩次溫熱服用。
這個方子主要針對寒性體質引起的拒格現象，也就是說，因為服用了寒涼藥物而導致的消化不良、嘔吐、腹瀉等症狀。方子中乾薑和人參是主要的藥物，用來抑制嘔吐和腹瀉，而黃連和黃芩則起到反佐的作用，幫助開通因寒涼藥物引起的拒格現象。
這個方子的用藥簡潔明瞭，道理很清晰，體現了古代醫學中“熱因寒用”的治療原則，也就是說，對於因熱邪引起的疾病，可以用寒涼藥物治療。這個治療原則也體現在“奇之不去則偶之，偶之不去則反佐以取之”的用藥方法中，也就是說，如果單用奇藥效果不好，就用偶藥配合，如果偶藥也不管用，就用反佐藥物來治療。這個方子中的黃連和黃芩就是反佐藥物，用來幫助治療因寒涼藥物引起的拒格現象。
這個方子的用藥原則也和仲景的[白通加豬膽汁湯]的治療方法相呼應，都是針對寒性體質引起的疾病。這個方子還利用了黃連和黃芩的苦味來下逆氣，也就是說，幫助人體排除因寒氣逆流引起的各種症狀。
而解入里之熱邪。誤矣。以傷寒本自寒下。又寒格更逆吐下矣。豈又有熱邪入里耶。方喻兩說。大相懸絕矣。
傷寒大吐大下之。極虛。復極汗出者。以其人外氣怫鬱。復與之水。以發其汗。因得噦。所以然者。胃中寒冷故也。
傷寒而大吐大下。則胃中陽氣極虛矣。復極汗出者。非又汗之而極出也。因大吐大下之後。真陽已虛。衛外之陽不能固密。所以復極汗出。乃陽虛而汗出也。愚醫尚未達其義。以其人外氣怫鬱。本是虛陽外越。疑是表邪未解。復與之暖水以發其汗。因而得噦。噦者。呃逆也。
其所以噦者。蓋因吐下後。陽氣極虛。胃中寒冷。不能運行其水耳。非水冷而難消也。水壅胃中。中氣遏絕。氣逆而作呃忒也。治法當擬用五苓散。理中湯。甚者四逆湯可耳。
白話文：
呃逆的原因是因為嘔吐腹瀉之後，陽氣極度虛弱，胃中寒冷，無法運化水液。不是因為水冷難以消化，而是水積在胃中，導致中氣阻隔，氣逆而引起呃逆。治療方法應該使用五苓散、理中湯，嚴重者可以考慮使用四逆湯。
總結：
這段古文主要闡述了傷寒病患者嘔吐腹瀉後，大量出汗的原因，以及呃逆的病因和治療方法。它強調了傷寒病的本質是寒邪入侵，而非熱邪，並批評了愚蠢的醫生誤以爲是表邪未解，而使用錯誤的治療方法。最後，它提出了治療呃逆的具體方劑：五苓散、理中湯和四逆湯。
傷寒噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之則愈。
噦者。胃陽將敗。氣不流行而呃逆也。腹滿。寒在中焦。太陰脾病也。前後者。大小便也。夫噦之為病。最不易治。得愈者少。而曰利之則愈者。蓋以腹滿故也。若胃敗之噦。中氣已壞。真陽欲絕。庸可愈乎。素問寶命全形論云。絃絕者其音嘶敗。木敷者其葉發。病深者其聲噦。
是謂壞腑。毒藥無治。短針無取矣。此所謂腹滿者。乃腹中脹滿。裡實之證。水穀不得分消。中焦壅塞。胃氣不得流行之噦。乃淺證也。非胃氣傷敗之噦。故云視其前後。知何部不利。若小便不利。則利其小便。大便不利。則利其大便。前後得利。則腹滿消。胃氣行而愈矣。
白話文：
如果出現傷寒、打嗝和腹部脹滿的情況，應該觀察症狀的前後變化，以瞭解哪個部位出現問題。通過通便則能夠恢復健康。
打嗝是因為胃陽虛弱，氣體無法順暢運行而引起的。腹部脹滿是因為中焦寒凝，這與脾的健康有關。前後的變化是指大小便的情況。打嗝作為一種病症，最難以治療，能夠痊癒的人很少，但這裡提到的“通便則愈”，主要是因為腹部脹滿的原因。如果打嗝是因為胃虛而引起，這表示中氣已經損壞，真陽將要消亡，那麼就很難康復。
《素問·寶命全形論》中提到，弦斷的聲音會變得沙啞，樹木凋零的時候，葉子會枯黃，病情嚴重時聲音會變得嘶啞。
這是所謂的腑臟受損，毒藥無法治療，短針之類的針灸也無效。這裡所說的腹滿，實際上是指腹部脹滿和腑臟實證，水和食物無法消化吸收，中焦受阻，胃氣無法流通而引起的打嗝，這是淺層的證候，而不是胃氣受損導致的打嗝。因此，需要觀察前後變化，來瞭解具體是什麼部位不適。如果小便不通，就需要通小便；如果大便不通，就需要通大便。前後的通暢可以消除腹滿，讓胃氣恢復運行，從而達到療效。