《傷寒溯源集》~ 卷之十 (2)
卷之十 (2)
1. 除中辨論
傷寒始發熱六日。厥反九日而利。凡厥利者。當不能食。今反能食者。恐為除中。食以索餅。不發熱者。知胃氣尚在。必愈。恐暴熱來。出而復去也。後三日脈之。其熱續在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本發熱六日。厥反九日。復發熱三日。並前六日。亦為九日。與厥相應。故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數。其熱不罷者。此為熱氣有餘。必發癰膿也。
自始發熱至夜半愈。是上半截原文。所以然者至必發癰膿止。乃仲景自為註腳也。但厥反九日而利句下。疑脫復發熱三日利止七字。不然。如何下文有恐暴熱來。出而復去二句。且所以然句下。云發熱六日。厥反九日。復發熱三日。並前六日。亦為九日。是明明說出。其為脫落無疑矣。
然何以知其為復發熱利止乎。上條云。先厥後發熱。利必自止。況自食索餅後。並不言利。是以知其復發熱而利止也。言始初邪入厥陰而發熱者六日。熱後厥者九日。是發熱止六日而厥反九日。厥多於熱者三日矣。故寒邪在裡而下利也。厥後復發熱三日。利必自止。大凡厥冷下利者。
因寒邪傷胃。脾不能散精以達於四肢。四肢不能稟氣於胃而厥。厥則中氣已寒。當不能食。今反能食者。似乎胃氣已回。但恐為下文之除中。則胃陽欲絕。中氣將除。胃中垂絕之虛陽復焰。暫開而將必復閉。未可知也。姑且食以索餅。索餅者。疑即今之條子面。及饊子之類。
取其易化也。食後不停滯而發熱。則知已能消穀。胃氣無損而尚在。其病為必愈也。何也。恐其後發之暴熱暫來。出而復去故也。食後三日。脈之而厥後之熱續在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本發熱六日。厥反九日。計後三日續發之熱又三日。並前六日。亦為九日。
與厥相應。為陰陽相均。勝復之氣當和。故期之旦日夜半。陰極陽回之後。其病當愈。所謂厥陰欲解時。自醜至卯上也。所謂後三日脈之。其熱續在。為陰陽相當而愈。則其熱當止矣。若脈仍數。而其熱不罷者。此為熱氣有餘。陽邪太過。隨其蘊蓄之處。必發癰膿也。傷寒脈遲。
六七日而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒。今與黃芩湯復除其熱。腹中應冷。當不能食。今反能食。此名除中。必死。
此申上文除中之故。並所以訓誨後人誤治之害也。脈遲則為裡寒。六七日則永不發熱而虛寒已久。胃陽衰弱。急當溫中救里。允為恰當。粗工不習。不知脈遲為寒。乃與黃芩湯以撤其熱。是所謂虛其虛而寒其寒也。如是腹中應冷。胃寒當不能食矣。今反能食。豈理所宜然。乃胃氣本寒。
又遭寒涼之誤。胃中之陽氣欲絕。中氣將除。垂絕而虛火反焰。不久當即滅。故暫時欲食而反能食也。謂之除中者。胃中之陽氣。淨盡無遺。猶掃除之義。胃氣一絕。則生氣盡矣。故曰必死。
白話文：
除中辨論
傷寒發病初期發熱六天，然後出現厥逆（四肢厥冷），九天後腹瀉。凡是出現厥逆和腹瀉的，通常都吃不下東西，但這個病人卻還能吃東西，恐怕是「除中」的徵兆。讓他吃點易消化的餅類食物，如果沒有再發熱，就說明胃氣尚存，病必能痊癒。只是擔心暴熱會再次出現，然後又消退。三天後再診脈，如果發熱仍然持續，預計到第二天半夜就會痊癒。原因是：一開始發熱六天，然後厥逆九天，再次發熱三天，這三天加上之前的六天，一共也是九天，與厥逆的時間相符，所以預計到第二天半夜就會痊癒。三天後如果再診脈，脈象仍然快速，發熱未退，這是熱氣過盛的表現，很可能導致癰疽膿腫。
從開始發熱到半夜痊癒，這是上半部分的原文。從「所以然者」到「必發癰膿」則是仲景自己所做的註解。不過，「厥反九日而利」一句下面，疑似漏掉了「復發熱三日利止」七個字。否則，下文「恐暴熱來，出而復去」兩句就無法解釋。而且，「所以然者」一句下面說：「發熱六日，厥反九日，復發熱三日，並前六日，亦為九日」，這明明指出了漏字，毫無疑問是脫漏了。
那麼，怎麼知道是「復發熱而利止」呢？上面提到，先厥逆後發熱，腹瀉必定自行停止。況且，從吃了餅類食物後，並沒有再說到腹瀉，所以知道是再次發熱，腹瀉停止了。一開始邪氣侵入厥陰而發熱六天，發熱之後厥逆九天，也就是說發熱只持續六天，厥逆卻持續九天，厥逆比發熱多三天。所以，寒邪在裡，導致腹瀉。厥逆之後再次發熱三天，腹瀉就自行停止了。總之，厥冷腹瀉，是因為寒邪傷及脾胃，脾臟不能將精氣輸送到四肢，四肢得不到胃氣的滋養而厥逆。厥逆就說明中氣已寒，應該吃不下東西，但病人卻能吃東西，似乎胃氣已經恢復。但恐怕是下文所說的「除中」，也就是胃陽將絕，中氣將衰，胃中將死的虛陽重新燃起，暫時恢復，但很快又要熄滅，還不能確定。所以先讓他吃些易消化的餅類食物（可能類似現代的麵條或油條之類），容易消化。吃完之後沒有停滯不消化並發熱，就說明能消化食物，胃氣未損，仍然存在，病情必定痊癒。為什麼這麼說呢？擔心以後會突然再次發熱，然後又消退。吃餅後三天診脈，如果厥逆後的發熱仍然持續，那麼預計到第二天半夜就會痊癒。原因是：一開始發熱六天，厥逆九天，加上之後三天持續發熱，一共也是九天，與厥逆的時間相符，陰陽平衡，恢復的氣機應該和諧，所以預計到第二天半夜，陰氣極盛，陽氣將回的時候，病情就會痊癒。所謂厥陰將要解的時候，是從丑時到卯時之間。所謂三天後診脈，如果發熱持續，陰陽相應而痊癒，那麼發熱應該停止了。如果脈象仍然快速，發熱未退，這是熱氣過盛，陽邪太過，就會根據其積聚的地方，導致癰疽膿腫。傷寒脈象遲緩，六七天後用黃芩湯去除熱邪，脈象遲緩是因為寒邪，現在用黃芩湯去除熱邪，腹部應該感覺寒冷，應該吃不下東西，但卻能吃，這就是「除中」，一定會死。
這段文字進一步解釋了上面「除中」的原因，並以此教訓後人避免誤治的危害。脈象遲緩說明裡寒，六七天後仍然沒有發熱，說明虛寒已久，胃陽衰弱，應該溫中益氣才是正確的治療方法。粗心的醫生不懂得脈象遲緩是寒邪，卻用黃芩湯去除熱邪，這是所謂的「虛其虛而寒其寒」。這樣一來，腹部應該感覺寒冷，胃寒應該吃不下東西，但病人卻能吃東西，這是不合理的。這是因為胃氣本來就寒，又遭遇了寒涼的誤治，胃中陽氣將要消失，中氣將要衰竭，將要熄滅的虛火又重新燃燒了一下，不久就會再次熄滅，所以暫時能吃東西。所謂「除中」，就是胃中陽氣完全耗盡，如同掃除乾淨一樣。胃氣一旦消失，生命之氣也就消失了，所以說一定會死。
2. 蛔厥辨論
傷寒脈微而厥。至七八日膚冷。其人躁無暫安時者。此為臟厥。非蛔厥也。蛔厥者。其人當吐蛔。今病者靜而復時煩者。此為臟寒。蛔上入其膈。故煩。須臾復止。得食而嘔。又煩者。蛔聞食臭出。其人當自吐蛔。蛔厥者。烏梅丸主之。又主久利。
陽衰則脈微。陰盛則厥。蓋寒邪肆逆。陽氣衰微而不能充貫於四肢也。至七八日之久。陰邪愈甚。陽氣愈衰而周身之肌膚皆冷。其人發陰躁。無片刻暫安時者。此為寒邪直入中臟。臟受寒邪而發厥也。為至危之候。即外灸厥陰。內投四逆。若陽氣不回。則亦死矣。非蛔厥也。
若厥陰之寒邪在胃。蛔動而厥者。其人當吐蛔。今病者靜而復時煩。則非臟厥之躁。無暫安時可比。此為寒邪犯臟。臟寒而蛔不能安於胃中。隨陰氣之逆。上入胸膈。故時煩也。臟厥與臟寒之淺深各異。陽煩與陰躁之輕重不同。所以須臾復止。此臟厥與蛔厥之辨也。厥陰之木邪犯胃。
本飢不欲食。故得食而嘔。又煩者。蛔聞食之臭味而上攻。所以其人當自吐蛔也。蛔厥者。當以烏梅丸主之。又主久利者。利久則胃氣虛寒。大腸滑脫。宜於溫補酸收。雖有黃連黃柏。亦合內經熱因寒用之法矣。
烏梅丸方
烏梅（三百個），細辛（六兩），乾薑（十兩），黃連（一斤），當歸（四兩），附子（六兩炮），蜀椒（四兩），桂枝（六兩當是桂非桂枝也），黃柏（六兩），人參（六兩），
上十味。各搗篩合治之。以苦酒漬烏梅一宿。去核。蒸之五升米下。飯熟。搗成泥。和藥令相得。內臼中。與蜜杵二千下。丸如梧子大。先食飲服十丸。日三服。稍和至二十丸。禁生冷滑物臭食等。
吐蛔證。非獨陰經有之。陽證亦常有之。陽明胃實。穀食不化。谷之餘氣。濕熱鬱蒸。化而為蛔。隨嘔逆而上出。繼而遂有癍黃狂亂之陽毒見證。皆非烏梅丸之可治。惟陰寒在裡。臟寒而蛔厥者。乃為恰當。以脈微而厥。為陽氣衰少。故用乾薑附子以溫經復陽。方中桂枝。乃後人之誤。
臟寒則陰邪在裡。當用肉桂以溫里。且平厥陰之木邪可耳。衛分無邪。豈反用桂枝之達表耶。細辛本入少陰。性味辛溫。亦能散寒而通陽氣。惟當歸乃血中之氣藥。與蛔厥無涉。未詳其義。或者如汪機本草所謂恐陰虛則陽無所附。故用血藥補陰。亦未可知。然亦勉強之詞也。
烏梅蜀椒。乃伏蛔之要藥。蓋蟲得梅之酸。則軟而無力上攻。得椒之辣而蟲頭不敢向上。故蛔得椒而頭伏也。況椒性熱而下行。可以去寒邪而為恢復真陽之助乎。人參補氣益胃。同姜附則能溫補中州。黃連黃柏。成氏謂蛔得甘而動。得苦則安。恐未必然。是必用內經熱因寒用之法。
蓋恐寒邪拒格。故用寒藥以引之。如本篇乾薑黃連黃芩人參湯。及少陰白通加豬膽汁湯之義也。況為成劑待用之藥。所服不過十丸至二十丸。方雖大而用則小。藥雖多而服則少。猶大陷胸。丸之大劑小用。未足為峻也。
病人有寒。復發汗。胃中冷。必吐蛔。
病人有寒者。非寒邪在表也。若在表。則宜於發汗矣。謂之有寒。蓋陽氣衰少。寒邪在裡也。若復發其汗。則虛陽又隨汗外泄。里無陽氣。故胃中冷也。胃冷則蛔不安於胃而上出。故吐蛔也。
白話文：
蛔厥辨論
傷寒病人脈搏微弱且厥冷，持續五六七天皮膚冰冷，病人煩躁不安，一刻也靜不下來，這是臟腑受寒引起的厥冷，而非蛔蟲引起的厥冷。蛔蟲引起的厥冷，病人會嘔吐出蛔蟲。而這種病人雖然平靜，但時而煩躁不安，這是臟腑受寒，蛔蟲上逆至膈肌，所以煩躁，一會兒又停止，吃了東西就嘔吐，然後又煩躁，這是因為蛔蟲聞到食物的氣味而出來，病人應該會自己吐出蛔蟲。蛔蟲引起的厥冷，用烏梅丸治療。烏梅丸也治療久瀉。
脈搏微弱是陽氣衰弱的表現，厥冷是陰氣盛的表現。這是因為寒邪入侵，陽氣衰弱，無法充盈四肢。持續五六七天後，陰邪更盛，陽氣更衰，全身皮膚冰冷，病人陰寒內盛而煩躁，片刻也安靜不下來，這是寒邪直接侵犯內臟，內臟受寒而引起的厥冷，這是非常危險的徵兆，應當在外灸厥陰穴，內服四逆湯。如果陽氣不能回升，就會死亡，這不是蛔蟲引起的厥冷。
如果厥陰的寒邪在胃部，蛔蟲活動引起厥冷，病人會嘔吐出蛔蟲。而這種病人平靜時而煩躁，與臟腑受寒引起的持續煩躁不同，這是寒邪犯臟，臟腑受寒，蛔蟲不能安於胃中，隨著陰氣逆上，進入胸膈，所以時而煩躁。臟腑受寒引起的厥冷和蛔蟲引起的厥冷，寒邪的深淺不同，陽氣亢盛引起的煩躁和陰寒內盛引起的煩躁，輕重程度也不同，所以一會兒就好了。這就是臟腑受寒引起的厥冷和蛔蟲引起的厥冷的區別。厥陰的寒邪犯胃，
病人飢餓時不想吃東西，吃了東西就嘔吐，然後又煩躁，這是因為蛔蟲聞到食物的味道而上逆，所以病人應該會自己吐出蛔蟲。蛔蟲引起的厥冷，應該用烏梅丸治療。烏梅丸也治療久瀉，久瀉是因為胃氣虛寒，大腸滑脫，應該溫補酸收。雖然裡面有黃連黃柏，也是符合《內經》熱因寒用的方法。
烏梅丸方
烏梅三百個，細辛六兩，乾薑十兩，黃連一斤，當歸四兩，炮附子六兩，蜀椒四兩，桂枝六兩（應是肉桂而非桂枝），黃柏六兩，人參六兩。
以上十味藥材，分別搗碎過篩，混合研磨。用苦酒浸泡烏梅一夜，去核，蒸熟，用五升米煮成飯，飯熟後搗成泥，與藥材混合均勻，放入臼中，加蜂蜜搗杵兩千下，製成梧子大小的藥丸。飯前服用十丸，一日三次，逐漸增加至二十丸。忌食生冷滑膩及臭味食物。
嘔吐蛔蟲的症狀，不只是陰經有，陽證也經常有。陽明胃實，食物消化不良，食物的餘氣，濕熱鬱積，化為蛔蟲，隨嘔逆而上吐出來，接著會有黃疸、狂亂等陽毒的症狀出現，這些都不是烏梅丸可以治療的。只有陰寒在裡，臟腑受寒而引起蛔蟲厥冷，才是適宜的。因為脈搏微弱且厥冷，是陽氣衰少，所以用乾薑附子溫經回陽。方子裡面的桂枝，是後人誤用。
臟腑受寒，陰邪在裡，應該用肉桂溫裡，並且平息厥陰的寒邪。衛分沒有邪氣，怎麼反而用桂枝這種發散表邪的藥呢？細辛本來入少陰經，辛溫性味，也能散寒通陽氣。只有當歸是補血的藥，與蛔蟲引起的厥冷沒有關係，其作用不明確。或許像汪機《本草綱目》裡說的，擔心陰虛則陽氣無處依附，所以用補血藥補陰，也不一定。這也是牽強的說法。
烏梅蜀椒，是伏蛔的要藥。因為蟲子遇到梅子的酸味，就會軟弱無力，不能上逆；遇到椒的辣味，蟲子頭也不敢向上，所以蛔蟲遇到椒就會伏下來。況且椒性熱而下行，可以去除寒邪，幫助恢復真陽。人參補氣益胃，與乾薑附子一起，能溫補中焦。黃連黃柏，成氏認為蛔蟲遇到甘味就會活動，遇到苦味就會安靜，恐怕不一定。這一定是用《內經》熱因寒用的方法。
大概擔心寒邪阻礙，所以用寒涼藥引導它。就像本篇的乾薑黃連黃芩人參湯，以及少陰病白通加豬膽汁湯的意義一樣。況且是做好的藥丸，每次服用不過十丸到二十丸，藥方雖然大，但用量少，藥材雖然多，但服用的量少。就像大陷胸丸，藥丸劑量大，但實際用量小，不足以算峻猛。
病人有寒邪，又發汗，胃中冰冷，一定會吐出蛔蟲。
病人有寒邪，不是寒邪在表，如果在表，就應該發汗。說是「有寒」，是陽氣衰少，寒邪在裡。如果再發汗，虛弱的陽氣又隨著汗液排出，裡邊沒有陽氣，所以胃中冰冷。胃冰冷，蛔蟲不安於胃而上逆，所以吐出蛔蟲。