傷寒

卷之二 (13)

1傷寒誤汗

其立方之義。用桂以助腎臟蒸騰之氣。更用諸輕淡以沛肺家下降之功。使天地陰陽之氣交通。氣化流行。而上下之氣液皆通矣。義詳五苓散方論中。

辨誤,五苓散一方。後人不能窺仲景立法之微妙。俱憚桂之辛熱而不敢用。遂改桂為桂枝。而以四苓滋其內。桂枝以解其外。為表裡兩解之劑。喻氏更以為術用蒼。桂用枝。則於立方本意愈遠愈失矣。豈以仲景立法之祖。不知畏避。反於脈浮數而煩渴之證。偏用之耶。又於痞證中之瀉心所不能解。

其人渴而口燥煩。小便不利者。及陽明證中不更衣十日。渴欲飲水者。亦概用之耶。讀古人書而不知古人之工夫學力。漫以訛傳俗習之膚見窺之。遂至不達其意。致廢而不用。惜哉。

傷寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草湯主之。

此條欲言汗出不渴之治。故復敘上文汗出而渴之症。非另立一證也。其不再言脈浮數而煩渴者。因是承上文語。故略之也。其所以又出不渴一條者。所以形容上文汗出而渴之一證。難測難治。最易誤人。以最煩熱之脈症。而用最不易用之熱藥也。唯其有此平常容易。乃見上文之隱晦難明。

觀其文理之密。別識之精。而注家茫然不知。良可為之浩嘆也。言上文所云傷寒服麻黃湯後。汗出多而渴者。為真陽已虛。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。則其汗未為太過。知陽氣未虛。津液無損。氣化如常矣。然初汗之後恐衛氣未和。津液未布。故但以茯苓甘草湯主之。

亦收拾餘邪之意也。

茯苓甘草湯方

茯苓(二兩),桂枝(二兩),生薑(二兩),甘草(一兩)

上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分溫三服。

辨誤,前中風篇內。明言桂枝本為解肌。若脈浮緊發熱汗不出者。不可與也。此條明系傷寒。何故反用桂枝。若不明辨。何怪前人以桂枝為固衛止汗乎。蓋仲景之用桂枝湯者。以陽浮熱自發。故以桂枝之辛溫解散。發衛家之微汗。又以陰弱汗自出。故以芍藥之酸收。斂營陰之汗液也。

夫汗者。陽氣蒸陰液之所成也。陰液者。營血之所化也。若寒邪入營。正宜以麻黃湯泄其營內之寒邪。豈宜以芍藥之酸收。斂其營氣乎。故曰不可與也。此條雖系傷寒。而已經發汗矣。猶恐尚有遺邪。營氣終未當斂。故以茯苓之滲利代之。但以桂枝甘草。調和衛氣而已。較之用芍藥之桂枝湯。

非大相逕庭乎。所謂不可與者。蓋不與桂枝湯耳。非不與桂枝也。

發汗後。水藥不得入口為逆。若更發汗。必吐下不止。舊說桂枝有四禁。此條亦在禁例。余閱仲景論中。既有桂枝本為解肌。其人脈浮緊發熱汗不出者。不可與也一條。則凡寒傷營之證。皆在所禁。豈止四條。此所謂發汗者。用麻黃湯發汗過多也。誤汗則胃中陽氣虛損。胃本司納。

白話文

[傷寒誤汗]

立方之意在於以桂枝助腎臟蒸騰之氣,搭配輕淡藥物輔助肺氣下降功能,使天地陰陽之氣互通,氣化運行後上下氣液皆能暢通。詳細原理見於五苓散方論中。

後世不解張仲景立方的精妙,因畏懼桂枝辛熱而不敢使用,將肉桂改為桂枝,以四苓滋養內部、桂枝解除表邪,作為表裡雙解之劑。喻氏更是將白朮改用蒼朮、肉桂改用桂枝枝,使立方原意愈發偏離。豈能認為醫聖張仲景立方法則不知避忌,反在脈浮數煩渴之症中特意使用?更用於痞證中瀉心湯未能緩解的口渴煩躁、小便不利者,與陽明證中十日不便卻渴欲飲水者。讀古人醫書卻不明其深意,以訛傳訛的淺見妄加揣測,導致廢棄良方,實為可惜。

傷寒汗出而渴者用五苓散,不渴者用茯苓甘草湯。此條承接上文汗出而渴的治法,非另立新證。省略脈浮數煩渴的描述是因上下文連貫,特提不渴之症是為了強調汗出而渴的難治性——在極度煩熱證候中,需使用最不易駕馭的熱藥。正因茯苓甘草湯證候平易,反襯前文的深奧難明。前文所述傷寒服麻黃湯後大汗口渴者屬真陽虛損,唯五苓散可治;若汗出不渴則陽氣未虛、津液未傷,以茯苓甘草湯調和衛氣、清除餘邪即可。

茯苓甘草湯方
茯苓二兩、桂枝二兩、生薑二兩、甘草一兩,以水四升煮取二升,分三次溫服。

前文中風篇已明言桂枝湯用於解肌,若脈浮緊發熱無汗者禁用。此條雖屬傷寒,但已發汗後恐留餘邪,故不用斂營的芍藥,改以茯苓滲利、桂枝甘草調和衛氣,與原桂枝湯用法迥異。所謂「不可與」是指不可用完整的桂枝湯,非禁用桂枝單味藥。

發汗過度致水藥難入為逆證,若再發汗將引發吐瀉不止。舊說桂枝有四禁,實則凡寒傷營之證皆屬禁忌。此處「發汗」指麻黃湯過汗導致胃陽虛損,影響胃納功能。