《傷寒溯源集》~ 卷之二 (12)
卷之二 (12)
1. 傷寒誤汗
誤汗者。非必不當汗而汗之。方為誤汗。即應用麻黃湯症。亦但許發微似汗而已。寧許其大汗出乎。即使太陽中風。發熱汗出之症。亦當以桂枝湯發其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦為誤汗。況麻黃湯乎。後人但知麻黃湯為發汗之藥。而以桂枝為止汗之藥。殊不知麻黃桂枝兩湯。
皆能使人誤汗亡陽。故上篇亦有誤汗之變。乃中風傷寒之所均有。因難以分篇。不得已而俱入中篇。讀者審之。
發汗已。脈浮數。煩渴者。五苓散主之。
此條無傷寒二字者。以下節承上文語中有之。是以知其為傷寒也。此條義理深微。最不易解。若以常法論之。則脈之浮數。當雲浮則為風。數則為熱。似與上文脈浮而數可發汗。用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之。則煩為熱邪在裡。渴則胃中熱燥。又當與白虎加人參湯症相類矣。
而長沙以五苓散主之。似乎以熱治熱。其義令人不解。所以歷代注家。俱不得其旨。故成氏有脈浮數為表邪未盡。煩渴為亡津液而胃燥之解。與五苓散和表潤燥。遂以桂改桂枝。而曰兩解表裡。然桂枝雖能和表。豈能潤燥。況原方本來用桂而非桂枝乎。條辨又以汗出過多。腠理反開。
風邪又入。煩熱而脈轉浮數。渴者。亡津液而內燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓為兩解。愚竊謂津液既亡。四苓之淡滲下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散溫熱。如何治燥。尚論一如其說而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其義。深思而未得其解。
閣筆者半月餘。因思天地陰陽升降之道。乃悟陰陽應象論所謂地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣之義。而得煩渴用五苓散之旨。其故在發汗已三字。蓋因汗多亡陽。下焦真陽已虛。無蒸騰之用。乃地氣不升之所致也。然渴之一症。各有不同。如太陽之渴。以膀胱之氣化言。
因氣液不得上騰。故專用五苓散主之。陽明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎湯主之。少陽以邪在半表半裡。往來寒熱。或作或輟。故或渴或不渴。而以小柴胡湯加減主之也。至於三陰則無渴證矣。雖有少陰引水自救。及厥陰消渴等證。非真渴也。歷代以來。唯李東垣知清陽有上升之義。
故云渴為太陽之本證也。然五苓散凡六見於論中。皆以之專治太陽渴證。而兼利小便者。以氣化言也。蓋因深明經義。知陰陽升降。天地氣交之妙。默會膀胱為州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。及三焦為決瀆之官。水道出焉之奧義。故知氣上騰而為津液涕唾則不渴。氣下降而成水。
液則便瀉。所謂氣化之功也。若下焦無蒸騰之用。是腎臟之地氣不升。則上焦無氣液之潤而渴矣。地氣既不升騰。則肺臟之天氣不降。無雨露之施。而小便不利矣。是以太陽之表。為膀胱之經。膀胱為腎之腑。過發其汗。衛陽敗泄。真陽虛衰。下焦無火。腎氣不蒸。故上無津液而渴也。
白話文：
傷寒誤汗
誤汗，並不是指不該出汗卻出汗才算誤汗。即使是應用麻黃湯的症狀，也只允許微微出汗，寧可不出汗也不要大量出汗。就算是太陽中風，發熱出汗的症狀，也應該用桂枝湯使其微微出汗，更要避免汗出如水流一樣多。如果汗出過多，也算誤汗，何況是麻黃湯呢？後人只知道麻黃湯是發汗的藥，而把桂枝湯當作止汗的藥，殊不知麻黃湯和桂枝湯都能導致誤汗傷陽。所以上篇也有誤汗的變化，這是中風和傷寒都有的現象，因為難以分篇，所以都放在中篇。讀者應該仔細思考。
出汗後，脈象浮數，煩渴的，用五苓散治療。
這一條沒有「傷寒」二字，但是以下的章節承接上文，其中有「傷寒」二字，因此知道這也是傷寒的病症。這條的道理很深奧，最不容易理解。如果用常理來分析，脈象浮數，浮代表風，數代表熱，似乎與上文脈象浮數可以發汗，應用麻黃湯的情況相似。如果從煩渴來分析，煩是裡面的熱邪，渴是胃中乾燥，又好像與白虎加人參湯的症狀類似。
但是長沙醫家卻用五苓散治療，似乎是用熱治熱，其道理令人費解。所以歷代的注釋家都無法理解其意。因此成氏認為脈象浮數是表邪未盡，煩渴是津液不足導致胃燥，於是將桂改成桂枝，說兩者都治療表裡。但是桂枝雖然能調和表證，怎麼能潤燥呢？況且原方本來用的是桂，而不是桂枝呢？條辨又說汗出過多，皮膚的毛孔反而張開，風邪又入侵，煩熱而且脈象轉為浮數，渴，是津液不足而內燥，所以用四苓湯滋潤，用桂枝湯調和，也認為五苓散是治療表裡兩證的。我私下認為，津液已經不足了，四苓湯的淡滲作用會往下走，怎麼能夠滋潤呢？津液已經乾燥了，桂枝湯辛溫散熱，怎麼能治療燥熱呢？尚論一如既往地這樣說而不改，導致仲景的本意晦澀不明已經很久了。我想分析其道理，深思熟慮卻仍然不得其解。
擱筆思考了半個月，因為思考天地陰陽升降的道理，於是明白了陰陽應象論中所謂「地氣上為雲，天氣下為雨」，雨出自地氣，雲出自天氣的道理，而明白了煩渴用五苓散的原因。原因在於「發汗已」三字。因為汗多傷陽，下焦的真陽已經虛弱，沒有蒸騰的作用，這是地氣不升的原因。然而渴這個症狀，各有不同，例如太陽病的渴，從膀胱的氣化來說，因為氣液不能上升，所以專用五苓散治療。陽明病的渴，從胃中津液枯燥來說，所以用白虎湯治療。少陽病邪氣在半表半裡，往來寒熱，時有時無，所以有時渴有時不渴，所以用小柴胡湯加減治療。至於三陰病則沒有渴的症狀，雖然有少陰病引水自救，和厥陰病消渴等症狀，但那不是真正的渴。歷代以來，只有李東垣知道清陽有上升的道理，所以說渴是太陽病的本證。然而五苓散在《傷寒論》中出現六次，都是用它專門治療太陽病的渴證，並且兼能利小便，這是從氣化來說的。這是因為他深明經義，知道陰陽升降，天地之氣交合的妙處，默契地理解膀胱是州都之官，津液貯藏在那裡，氣化就能排出；三焦是決瀆之官，水道從那裡排出，其中的奧妙。所以知道氣上升就成為津液唾液，就不渴；氣下降就成為水液，就便瀉，這就是所謂氣化的功能。如果下焦沒有蒸騰的作用，就是腎臟的地氣不升，那麼上焦就沒有氣液的滋潤而渴了。地氣不升騰，那麼肺臟的天氣不下降，沒有雨露的滋潤，小便就不利了。所以太陽病的表證，屬於膀胱的經脈，膀胱是腎的腑，出汗過多，衛陽泄露，真陽虛衰，下焦沒有火，腎氣不蒸騰，所以上面沒有津液而渴了。