《傷寒溯源集》~ 卷之九 (4)
卷之九 (4)
1. 少陰熱厥
少陰病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。
成氏云。四逆。四肢不溫也。其說似與厥冷有異。方氏謂人之四肢溫和為順。不溫和為逆。則不溫即冷也。仲景於厥陰篇中。即自為註腳云。凡厥者。陰陽不相順接。便為厥。厥者。手足逆冷者是也。由此觀之。厥即逆冷。逆冷即厥。初無少異。況厥陰篇中。以厥少熱多。厥多逆少。
為病之進退。以熱對厥。則知不止於不溫。而實四肢逆冷矣。但厥逆有輕重之不同。寒熱之各殊。所以素問厥論中。有熱厥寒厥之分也。故論中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或曰手足寒。或曰手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。然厥逆雖皆手足寒冷。而其所以致厥之故。
白話文：
患有少陰病，出現四逆症狀者，患者可能會出現咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、或泄瀉下墜等症狀。四逆散可以治療這些症狀。
成氏認為，四逆指的是四肢不溫。這個說法似乎與厥冷有所不同。方氏認為，人體四肢溫和為順，不溫和則為逆，不溫和即指寒冷。仲景在《厥陰篇》中自註腳說，凡是厥症，都是陰陽不協調，導致手足逆冷。由此可見，厥症就是逆冷，逆冷就是厥症，兩者沒有差別。況且《厥陰篇》中提到，厥症以少熱多寒，逆症以多寒少熱。
疾病的發展，以熱症對比厥症，就知道四逆症不只是四肢不溫，而是真正的手足逆冷。但厥逆症有輕重之分，寒熱程度也不同，因此《素問》中將厥症分為熱厥和寒厥。所以文章中，有時說厥，有時說厥逆，有時說四逆，有時說厥冷，有時說手足寒，有時說手足厥寒，都是指手足厥冷而言。雖然厥逆症都是手足寒冷，但導致厥症的原因卻不同。
則有寒熱之不同。若寒邪在裡。陰寒肆逆。則陽氣不充於四肢。故有厥逆之患。若熱邪內郁。邪氣阻絕。則陽氣不達於四肢。故亦有厥逆之變。人身陽氣。起於足少陰之湧泉。故靈樞云。衛氣晝行於陽二十五度。夜行於陰二十五度。常從足少陰出入者也。所以少陰腎中命門真陽之氣。
遊於一身而布化。則為三焦。達於皮膚而固密。則為衛氣。邪在少陰之裡。無論寒熱之邪。皆足以阻絕二氣之流行。蓋陰血無陽氣。則無以流行。陽氣無陰血。則無以附麗。二者相依。並行不悖。頃刻不離。故生氣通天論云。陰陽離決。精氣乃絕。絕者。阻絕之謂也。若此者。
白話文：
人體會因為寒熱的不同而產生不同的病症。如果寒邪入侵體內，陰寒之氣逆行，陽氣就無法充沛到四肢，因此會出現厥逆的症狀。如果熱邪鬱結於內，邪氣阻礙流通，陽氣也無法到達四肢，同樣會出現厥逆的變化。人體的陽氣起源於足少陰的湧泉穴，因此《靈樞》中說：「衛氣晝行於陽二十五度，夜行於陰二十五度，常從足少陰出入者也。」所以少陰腎中的命門真陽之氣，
會在全身遊走、化生，成為三焦；到達皮膚，使皮膚緊密，成為衛氣。邪氣入侵少陰之裡，無論是寒邪或熱邪，都能阻礙二氣的流通。因為陰血沒有陽氣，就無法運行；陽氣沒有陰血，就無法依附。二者相依相存，並行不悖，片刻不分離。所以《生氣通天論》說：「陰陽離決，精氣乃絕。絕者，阻絕之謂也。」如果出現這種情況，
其即陰陽不相順接之謂歟。此所謂少陰病者。即前所云脈微細。但欲寐之少陰病也。已見四逆之變。而又有或咳或悸。或小便不利。或腹痛。或泄利下重諸陰邪之見證。若果屬寒厥。則當以四逆湯及附子湯主之矣。而仲景以四逆散主之者。何也。蓋因本系中風之陽邪。或邪自陽經傳來者。
本屬陰中之陽邪。雖未可以寒涼施治。亦不可率以四逆湯之辛熱。妄投致誤。故以甘緩升解。開結斂陰之四逆散和之而已。然四逆散性味和平。非療厥治逆。一定不移之定法也。前輩輒以為寒涼之劑。未可以之治療寒厥。誤矣。夫甘草枳實。本非寒藥。且柴胡但能升解鬱熱。
白話文：
這便是陰陽不協調的狀態，也就是所謂的少陰病。此處所指的少陰病，就是先前所說脈象微細，只想睡覺的那種少陰病。已經出現四逆的變化，又伴隨咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、或泄瀉下墜等陰邪的症狀。若確實屬於寒厥，就應該用四逆湯和附子湯治療。然而仲景卻用四逆散來治療，這是為什麼呢？
因為病根在於中風的陽邪，或是邪氣從陽經傳來的。
這屬於陰中之陽邪，雖然不能用寒涼藥物治療，但也不能隨便使用四逆湯的辛熱藥物，以免誤治。所以用甘緩升解、開結斂陰的四逆散來調和。然而四逆散性味平和，並非治療寒厥、逆氣的固定方法。前人誤以為四逆散是寒涼藥，不能用來治療寒厥，這是錯誤的。甘草、枳實本非寒涼藥物，而且柴胡只具有升解鬱熱的作用。
並無寒性。芍藥走陰酸斂。亦非寒物。又何寒涼之有。竊推仲景之意。蓋以甘草之甘和。以緩陰邪之急。枳實之苦。以開中氣之結。柴胡以升發其陽氣之郁。芍藥以收斂其陰氣之逆。所服不過一方寸匕。一日三服而已。所以藥力輕微。製劑褊小者。無過和解其邪耳。若和之而證減厥除。
則其邪解矣。若陰邪寖盛。厥逆不解。則溫經復陽之四逆等湯具在。若厥後發熱。不惡寒而反惡熱。口燥舌乾。煩躁不眠。譫語便秘。則為自陰還陽。已非陰經之舊證。前治陽明法可用也。此正所謂持其兩端。觀釁而動之法。與兵家無異。若仍泥諸四逆厥冷為不可下之例。則又非變通之活法矣。
白話文：
並無寒性。芍藥走陰酸斂。亦非寒物。又何寒涼之有。
芍藥性味甘酸，入肝經，具有收斂陰血、緩解疼痛的作用。它並不寒涼，所以說它沒有寒性。
竊推仲景之意。蓋以甘草之甘和。以緩陰邪之急。枳實之苦。以開中氣之結。柴胡以升發其陽氣之鬱。芍藥以收斂其陰氣之逆。
我推測張仲景（傷寒論的作者）的本意是：甘草性甘，能緩解寒邪的急迫之勢；枳實性苦，能開通中氣的阻滯；柴胡性辛，能升發陽氣的鬱結；芍藥性酸，能收斂陰氣的逆亂。
所服不過一方寸匕。一日三服而已。所以藥力輕微。製劑褊小者。無過和解其邪耳。
四逆湯的用量很少，每次只用一小匙，一天服用三次。因此藥力輕微，藥方也簡單，主要的作用就是和解寒邪。
若和之而證減厥除。則其邪解矣。
如果服用四逆湯後，病情減輕，寒厥消失，就說明寒邪已經被解除了。
若陰邪寖盛。厥逆不解。則溫經復陽之四逆等湯具在。
如果陰邪越來越盛，寒厥依然沒有消除，則可以用其他溫經復陽的湯劑，例如四逆湯等。
若厥後發熱。不惡寒而反惡熱。口燥舌乾。煩躁不眠。譫語便祕。則為自陰還陽。已非陰經之舊證。前治陽明法可用也。
如果寒厥消退後出現發熱，不惡寒反而惡熱，口乾舌燥，煩躁不眠，譫語便祕，這是陰邪退去，陽氣回升的表現。已經不是陰經的舊症，可以改用治療陽明經的方法。
此正所謂持其兩端。觀釁而動之法。與兵家無異。若仍泥諸四逆厥冷為不可下之例。則又非變通之活法矣。
這就是所謂的“持兩端，觀釁而動”，就像兵家打仗一樣，要根據戰場的變化調整策略。如果仍然固執地認為四逆湯只能治寒厥，而不懂得根據病情變化調整用藥，就不是靈活的治病方法了。
總之，這段文字強調了根據病情變化調整治療策略的重要性，說明瞭四逆湯在治療寒厥中的作用以及如何根據病情轉變而改變治療方向。
四逆散方
甘草，枳實，柴胡，芍藥
上四味。各十分。搗篩。白飲和服方寸匕。日三服。（義具注中）
後加減法
咳者。加五味子乾薑各五分。並主下痢。
悸者。加桂枝五分。
小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。
泄利下重者。先以水五升。著薤白三升。煮取三升。去滓。以散三方寸匕。內湯中。煮取一升半。分溫再服。
白話文：
四逆散方
成分：
甘草、枳實、柴胡、芍藥 各十分
製法：
將以上四味藥材搗碎過篩。
服用方法：
以白開水調和，每次服用一匙，每日三次。
後加減法：
- 咳嗽者: 加入五味子、乾薑各五分。此方也可治下痢。
- 心悸者: 加入桂枝五分。
- 小便不利者: 加入茯苓五分。
- 腹痛者: 加入附子一枚，炮製至裂開。
- 腹瀉下墜者: 先取水五升，加入薤白三升，煮沸至三升，去渣。再取四逆散三匙，加入湯中，煮至一升半，分溫服兩次。
詳推後加減法。凡原文中。每具諸或有之證者皆有之。如小柴胡湯。小青龍湯。真武湯。通脈四逆湯。四逆散皆是也。愚竊揆之以理。恐未必皆出於仲景。如小柴胡證之或咳。去人參而用小青龍法。加五味子半升。乾薑二兩。雖或可用。然肺寒氣逆者宜之。肺熱而痰氣壅盛者。
非所宜也。前小青龍症。本以水寒侵肺。表證未解。又與麻黃桂枝同用。故不畏其收斂。在小柴胡湯。已當量其寒熱虛實而施。不可鹵莽從事矣。況其他乎。真武湯之或咳。亦加五味子半升。細辛乾薑各一兩。此乃少陰寒證。或亦可用。然少陽少陰。自當略有區別。至此條四逆散之或咳。
白話文：
仔细推敲后，我认为加减法需要谨慎使用。很多古方中，每个药方都包含了许多症状，比如小柴胡汤、小青龙汤、真武汤、通脉四逆汤和四逆散，都是如此。我私下揣摩，这些方法可能并不完全出自张仲景。比如小柴胡证，如果患者还伴有咳嗽，就需要去掉人参，改用小青龙方法，加入五味子半升、干姜二两。虽然可能有效，但这更适合肺寒气逆的人。如果患者是肺热痰气壅盛，就不适合用这种方法。
之前的小青龙汤，原本是针对水寒侵肺，表证未解的情况，又因为同时使用了麻黄、桂枝，所以不担心收敛之弊。但在小柴胡汤中，已经根据寒热虚实情况进行用药，不能随意加减。其他情况就更需要谨慎了。真武汤如果是咳嗽的患者，也会加五味子半升、细辛、干姜各一两。这适合少阴寒证，也可能有效。但少阳和少阴毕竟有所区别。说到这里，四逆散的咳嗽患者，也……
亦加五味子乾薑。且分兩不過五分。如曰古之一兩。今用一錢可也。則古之五分。僅存今之五釐而已。寧可以方寸匕分三服哉。若果仲景所加。雖或以為陰中之陽邪而減其分兩。亦未可知。然不能無疑焉。如腹中痛者。加附子一枚。以少陰腹痛而用附子一枚。非仲景不能。宛然仲景之筆。
但以一枚之多。若加入十分之中尚可。若止加入三方寸匕內。則覺太多矣。而加法中並無成法。亦缺失也。其泄利下重者。以陰寒在裡。則泄利。清陽不升而下陷。則下重。泄利下重。則氣滯下焦。故用辛溫滑利之薤白。以鼓動其陽而疏泄其滯也。此亦頗似仲景本文。何以知之。
白話文：
在配方中，我們也要添加五味子和乾薑。每種藥物的用量不宜超過五分（古代一兩相當於現代約30克，五分即約1.5克）。例如，古人說的一兩，現在只需用到一錢即可。換算下來，五分大致等同於現代的五釐（即0.5克），難道可以按照方寸匕（古代計量單位）分為三次服用嗎？如果確是東漢名醫張仲景所加的藥物，雖然有人認為這是陰中有陽的邪氣，並因此減少藥物的用量，但也未必確定。然而，對於這種做法，還是有些許疑惑。
比如，當肚子疼痛時，可以添加一枚附子。因為少陰病的腹痛需要用一枚附子，這只有張仲景能做得到，就像他筆下的原句一樣。
然而，對於多加一枚附子的做法，如果是在十分（相當於現代約30克）的配方中添加，還是可以接受的。但如果只是在三方寸匕（相當於約9克）的配方中添加，感覺就太多了。而且配方中並無固定方法，這也是個缺點。
對於腹瀉且下痢嚴重的情況，由於陰寒在體內，導致腹瀉；清陽不上升，反而下陷，所以造成下痢嚴重。腹瀉伴隨下痢，表明腸胃氣滯，下焦不通。因此使用辛溫滑利的薤白，來鼓勵體內陽氣的升發，並疏散滯塞的氣體。這種做法，與張仲景的原文似乎頗為相似，我們是如何知道的呢？
嘗觀金匱方中治胸痹心痛。有栝蔞薤白白酒湯。胸痹不得臥。心痛徹背者。有栝蔞薤白半夏湯。胸痹心痞。有枳實薤白桂枝湯。皆以其脈之陽浮陰弦。及寸口脈沉而遲。關上小緊數。悉為陽氣虛衰之故。所以用薤白通行陽氣。即白通湯用蔥白之意也。至於悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。
夫悸病之在陽經者。皆屬汗下之虛。其說已見於小柴胡湯方論中矣。而三陰悸病。乃陰中之陽。亦虛邪所致。蓋桂枝為衛分解散風邪之藥。雖太陽篇中。如炙甘草湯。治心中悸而煩者。中有桂枝。又桂枝甘草湯。治發汗過多。叉手冒心。心下悸者。亦用桂枝。又茯苓桂枝甘草大棗湯。
白話文：
我曾經觀察《金匱要略》中的治療胸痹心痛的方劑，有栝蔞薤白白酒湯。對於胸痹不能平臥，心痛徹背的人，有栝蔞薤白半夏湯。對於胸痹心痞的人，有枳實薤白桂枝湯。這些方劑都使用於脈象陽浮陰弦、寸口脈沉而遲、關上脈小緊數的情況，這些都是陽氣虛衰所致。因此，使用薤白通行陽氣，就像白通湯使用蔥白一樣。至於心悸的人，可以加桂枝五分；小便不利的人，可以加茯苓五分。
心悸病位於陽經者，都屬於汗下之虛，這在小柴胡湯方論中已經解釋過了。而三陰心悸病，屬於陰中之陽，也是虛邪所致。桂枝是衛分解散風邪的藥物，雖然太陽篇中，例如炙甘草湯治療心中悸而煩躁，其中也包含桂枝。還有桂枝甘草湯，治療發汗過多、叉手冒心、心下悸，也使用桂枝。還有茯苓桂枝甘草大棗湯，也是治療心悸的方劑，也使用桂枝。
治發汗後。臍下悸。欲作奔豚者用桂枝。皆各自有專意。非獨以桂枝能治悸也。且以上諸湯。桂枝輒皆三四兩。此方止用五分。何以治悸。茯苓雖淡滲。而小便不利者亦止用五分。東垣云。古云三兩。即今之一兩也。李時珍云。古今異制。古之一兩。今用一錢可也。據東垣之說。
則古之所謂五分。乃今之一分七釐也。豈能滲利小便哉。況氣化之功。非獨淡滲可致。是以知其非仲景原文也。
白話文：
治療發汗後，腹部下方震顫，有如心跳加速，似將要發生奔豚症狀的情況，會使用桂枝。每一種方法都有其專門的用途，並非單純因為桂枝能治療震顫。此外，上述各類湯劑中，桂枝的用量通常為三兩至四兩，但這個方子只使用五分量。為什麼可以治療震顫呢？茯苓雖然有淡滲的特性，但對於小便不利的狀況，也只是使用五分量。李杲指出，古人所說的三兩，等於現在的一兩。李時珍則提到，古代與現代的計量不同，古人的一兩，現代可以用一錢代替。根據李杲的說明，古人所謂的五分，其實相當於現在的一分七釐，這樣的劑量根本無法達到利尿的效果。這也說明瞭這不是出自張仲景原方的理論。