《傷寒溯源集》~ 卷之八 (3)
卷之八 (3)
1. 太陰誤下
本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。
此言太陽誤下而陷入太陰也。腹滿時痛。即前首條之太陰本證也。言本太陽中風。醫不汗解而反下之。致裡虛邪陷。遂入太陰。因爾腹滿時痛。故曰屬太陰也。然雖屬太陰。終是太陽之邪未解。故仍以桂枝解之。加芍藥者。桂枝湯中已有芍藥。因誤下傷脾。故多用之以收斂陰氣也。
神農本經言其能治邪氣腹痛。張元素云。與姜同用。能溫經散濕通塞。利腹中痛。胃氣不通。入脾經而補中焦。太陰病之所不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。此仲景神方也。李時珍云。白芍益脾。能於土中瀉木。所以倍加入桂枝湯也。若下後脈沉遲而寒者。
白話文：
本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。
這句話的意思是：原本是太陽病，醫生卻誤用下法治療，導致病情深入太陰，出現腹滿時痛的症狀，這就屬於太陰病了。桂枝加芍藥湯可以治療這種情況。
此言太陽誤下而陷入太陰也。腹滿時痛。即前首條之太陰本證也。言本太陽中風。醫不汗解而反下之。致裡虛邪陷。遂入太陰。因爾腹滿時痛。故曰屬太陰也。然雖屬太陰。終是太陽之邪未解。故仍以桂枝解之。加芍藥者。桂枝湯中已有芍藥。因誤下傷脾。故多用之以收斂陰氣也。
這段文字解釋了為何誤下會導致太陰病。原本是太陽中風，醫生沒有用發汗的方法治療，反而使用了下法，導致體內虛弱，邪氣入侵，最終深入太陰，引發腹滿時痛的症狀。雖然現在已經是太陰病，但根本還是太陽之邪沒有解開，所以仍然要用桂枝來解表。之所以要加芍藥，是因為桂枝湯中本來就有芍藥，而誤下會傷脾，所以要用更多芍藥來收斂陰氣。
神農本經言其能治邪氣腹痛。張元素雲。與姜同用。能溫經散濕通塞。利腹中痛。胃氣不通。入脾經而補中焦。太陰病之所不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。此仲景神方也。李時珍雲。白芍益脾。能於土中瀉木。所以倍加入桂枝湯也。若下後脈沉遲而寒者。
這段文字則介紹了白芍的藥理作用以及在桂枝加芍藥湯中的作用。神農本草經記載白芍可以治療邪氣引起的腹痛。張元素認為，白芍與生薑一起使用，可以溫經散寒，通利氣血，緩解腹痛，改善胃氣不通，並且可以補中焦脾胃。太陰病的治療中不可缺少白芍，甘草是它的輔佐藥物。治療腹痛，熱症加入黃芩，寒症加入桂枝。這是張仲景的神方。李時珍說，白芍可以益脾，能夠在土中泄木，所以桂枝加芍藥湯中要加倍使用白芍。如果患者在誤下之後，脈象沉遲而寒，則需要考慮其他治療方法。
張元素之薑桂。非謬言也。
桂枝加芍藥湯方
於桂枝湯方內。更加芍藥三兩。隨前共六兩。余依桂枝湯法。
大實痛者。桂枝加大黃湯主之。
桂枝加大黃湯方
桂枝（三兩），大黃（一兩），芍藥（六兩），甘草（二兩炙），生薑（三兩切），大棗（十二枚擘）
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
此承上文言。醫誤下而腹滿時痛者。為屬太陰。若大實滿而按之痛者。終是陽經傳邪。雖屬太陰。已兼陽明胃實矣。當下之。然不可如陽明證中之腹滿痛者。急下之而用大承氣湯也。此本因太陽未解。誤下而入太陰。故仍於加芍藥之桂枝湯中。增入大黃一兩耳。考漢之一兩。
白話文：
張元素對於薑桂的運用，並非錯誤之言。
桂枝加芍藥湯
在原有的桂枝湯中加入三兩芍藥，總共六兩藥材，其他藥物用法與桂枝湯相同。
桂枝加
大黃湯：這個方劑包含三兩桂枝，一兩大黃，六兩芍藥，二兩炙甘草，三兩切生薑，十二枚擘大棗。用七升水煎煮，煮至三升，去渣，溫服一升，一日服用三次。
承接上文所述，若病人因誤服瀉藥而導致腹部脹滿疼痛，則屬於太陰證。如果腹部脹滿堅硬，按壓時疼痛，則屬於陽經傳邪。雖然屬於太陰證，但也兼有陽明胃實的症狀，因此應該用瀉藥。但不能像陽明證的腹部脹滿疼痛一樣，立即使用大承氣湯瀉下。因為這是由於太陽經尚未解表，誤服瀉藥導致邪氣入太陰經，所以仍然在加芍藥的桂枝湯中加入一兩大黃。根據漢代的計量，一兩約等於現代的十四克。
即宋之二錢七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。按李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩而下之微矣。豈可亦謂之古方不可治今病歟。揆之脈證。尚當察其脈大而舌有苔者。猶恐其少。總在臨證者之得其機宜。
用之允當可耳。
太陰為病。脈弱。其人續自便利。設當行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱。易動故也。
此又承上文而致其反復叮嚀之意也。言邪在太陰而脈弱者。其人初雖不便利。至陰邪在裡。脾不堅實而續得大便滑利者。設使如上文實痛而當行大黃芍藥者。宜比前更減之。何也。以其人陰邪在裡。脈弱則胃氣亦弱。易於行動故也。大凡人以胃氣為本。未可輕易損傷。故雖陽明證中。亦以先硬後溏。未定成硬。恐胃邪未實。而以小承氣湯微溏。不令大泄下也。
白話文：
也就是宋代的二錢七分。用七升水煮到三升，分三次服用，每次溫服一升。根據李時珍的說法，古代的一升約等於現在的二合半，大約相當於現在的一個飯碗。大黃用量不到一錢，可見使用量很小，瀉下作用也較弱。怎麼能說古方不能治現代疾病呢？要根據脈象和症狀來判斷，如果脈象洪大，舌苔厚膩，則可能用量還不夠。關鍵在於臨證者要把握藥物的適宜性。
用藥得當，自然有效。
如果病在太陰，脈象虛弱，病人持續腹瀉，需要服用大黃芍藥湯的，應該減少用量。因為病人胃氣虛弱，容易受到藥物的刺激。
這一段是承接上文，再次叮囑需要注意的事項。意思是說，如果邪氣在太陰，脈象虛弱，病人雖然一開始沒有腹瀉，但陰邪入裡，脾臟虛弱，導致持續腹瀉，需要服用大黃芍藥湯的，應該比之前更減少用量。這是因為陰邪在裡，脈象虛弱，就代表胃氣也虛弱，更容易受到藥物的影響。一般而言，人體以胃氣為根本，不能輕易損傷。所以即使是陽明證，也應該先便祕後腹瀉，沒有完全便祕前，就應該先用小承氣湯讓大便稍微稀軟，不要過度瀉下。
2. 霍亂證治
問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。
此言無表證之霍亂也。有聲無物為乾嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在裡。邪獨在上。則嘔而不利。邪獨在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復之變也。
太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復。或厥陰陽明之勝復皆有之。即少陽少陰二火司天在泉。或為諸寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤於陰晴風雨。酷暑暴寒之中。每每有之。一家之中。一里之內。或闔境皆然。乃時行寒濕也。但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。
白話文：
病人出現嘔吐和腹瀉的症狀，稱為霍亂。這種霍亂沒有表證，只在內部發作。沒有東西，只有聲音，叫做乾嘔；有聲音又有東西，叫做嘔吐；有東西，沒有聲音，叫做吐。嘔吐代表邪氣在表層，吐則邪氣在內部。邪氣只在表層，就會嘔吐但不會腹瀉；邪氣只在內部，就會腹瀉但不會嘔吐。如果因為突然受寒，寒邪直接進入中焦，太陰脾臟受寒，導致胃部突然變冷，出現嘔吐和腹瀉，伴隨筋攣腹痛、手腳厥逆，也稱為霍亂。這些都是六氣盛衰變化的表現。
太陽寒水和太陰濕土司天在泉的勝復，或厥陰陽明勝復，都有可能出現這種情況。同樣，少陽少陰二火司天在泉，或受到寒濕間氣客氣的影響，也會發生。特別是在陰晴風雨、酷暑暴寒的天氣，更容易出現這種病症。一個家庭，一條街道，甚至整個地區都可能出現這種情況，這就是流行性的寒濕病。不過「霍」字的具體意思尚不明確，大概是指突然間嘔吐腹瀉，身體混亂的意思。
成氏以揮霍撩亂解之。恐未必然。方有執云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂於腸胃。則為霍亂也。
問曰。病發熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復更發熱也。
此言有表證之霍亂也。發熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在裡也。言傷寒之邪。在太陽而發熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經而有吐利惡寒。則無發熱頭痛。此雖較前又多表證。酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。
則霍亂之裡邪已矣。復更發熱者。表邪未解。霍亂將仍轉而為傷寒矣。成氏云。利止里和。復更發熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。里未必和。吐瀉之後。汗不輕發。當諒其虛實。故不言發汗也。
白話文：
成氏認為霍亂可以用揮霍撩亂的方法治療，但這可能不完全正確。古籍《靈樞·五亂篇》記載，清氣在陰，濁氣在陽，清濁相干，就會亂於腸胃，導致霍亂。
有人問，如果病人發熱頭痛，身體疼痛，畏寒，嘔吐腹瀉，這屬於什麼病？回答說，這是霍亂。患者先嘔吐腹瀉，然後腹瀉停止，又再次發熱。
這說明患者是表證的霍亂。發熱頭痛，身體疼痛，畏寒，說明寒邪在表；嘔吐腹瀉，說明寒邪在裡。傷寒之邪在太陽經，就會發熱頭痛，身體疼痛，畏寒，但不會嘔吐腹瀉。如果傷寒之邪在陰經，就會嘔吐腹瀉，畏寒，但不會發熱頭痛。雖然這次的症狀更像傷寒，但仍然有嘔吐腹瀉，所以還是霍亂。
由於患者一開始嘔吐腹瀉，之後腹瀉停止，說明裡面的邪氣已經消除。再次發熱，說明表面的邪氣尚未解除，霍亂可能轉化為傷寒。成氏認為，腹瀉停止，裡氣調和，再次發熱，就是傷寒，必須要出汗才能解除。我擔心霍亂只是暫時停止，裡氣未必已經調和。嘔吐腹瀉之後，汗不容易發出來，應該要根據患者虛實情況，所以不提倡發汗。
傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經上轉入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者經盡故也。
此承上文言。以發熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復發熱。是霍亂仍歸於傷寒矣。但傷寒之脈陰陽俱緊。以寒邪在表。或見浮緊。已發熱者。或見浮數而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。因前本是表裡俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。
在裡則傷陰故也。今復更發熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數。其候至陰經受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。至陰經上而竟轉入陰。則陰臟受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍亂時。本已先嘔下利。至於脈微澀則已在陰陽兩傷之後。
白話文：
以上接續前文。患者出現發熱、頭痛、全身疼痛、畏寒、嘔吐腹瀉的霍亂症狀，腹瀉停止之後又開始發熱，說明霍亂已經轉化為傷寒了。但是傷寒的脈象陰陽俱緊，因為寒邪在表層，所以脈象可能浮緊。如果已經發熱，脈象就可能浮數。如果脈象微澀，說明陽氣衰微，陰血凝滯。微澀的脈象，表示陰陽都受到損傷。因為之前的霍亂是表裡俱寒，寒邪在表層傷陽，在裡層傷陰。現在又開始發熱，說明霍亂並未完全消退，轉變為傷寒。經過四五天，按照時間推算，寒邪已經到達陰經的部位，也就是《素問·熱論》中所說的「四日太陰受之，五日少陰受之」。寒邪已經到達陰經，並轉入陰臟，陰臟受到寒邪侵襲，寒邪深入內裡，所以必須腹瀉。這是因為之前的霍亂已經導致嘔吐腹瀉，現在脈象微澀，說明陰陽都已經受到損傷。
又因在表之寒邪不去。復更發熱。又傳入陰經下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗覆敗。故為不可治也。若利止發熱之後。至四五日而病人似欲大便。頗虞其複利。而反但轉矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉入陰而轉屬陽明也。何也。凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。
豈能但轉矢氣哉。今但轉矢氣。是以知其大便必硬。已還陽明矣。所謂陽明中土。為萬物所歸。無所復傳之地。至十三日而愈矣。但言便硬而不言下法者。以陰寒吐利之後。胃陽復還而硬。非若陽明證之便硬為實熱盛也。經盡者。前太陽總證云。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。
白話文：
因為表面的寒邪沒有去除，又再次發熱，又傳入陰經導致腹瀉，這是陰陽已經受傷，又再次受傷，陽氣已經衰敗，所以不可治癒。如果腹瀉停止發熱之後，過了四五天病人好像想大便，很擔心會再次腹瀉，反而只是放屁，仍然沒有腹瀉，這是邪氣沒有轉入陰經，轉屬陽明經了。為什麼呢？凡是腹瀉的人，一定是大便稀溏，沒有屁，即使有屁，也一定是稀便伴隨著屁一起出來。
怎麼可能只有放屁呢？現在只有放屁，就可以知道大便一定硬，已經回到陽明經了。所謂陽明經是中土，是萬物所歸，沒有再傳播的地方，到了十三天就會痊癒。只說便硬，不說下法，是因為陰寒導致腹瀉之後，胃陽恢復，所以便硬，不像陽明經的便硬是實熱盛。經盡者，前太陽經總證說：頭痛持續七天以上就會自己痊癒，是因為行經盡的緣故。
蓋言太陽之邪。七日以上。經盡而衰去也。十三日者。即所謂再作經也。七日太陽之經已盡。復傳陽明。至十三日而其經亦盡故也。
下利後。當便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到後經中頗能食。復過一經能食。過之一日當愈。不愈者。不屬陽明也。
此又承上文言霍亂利止後。復更發熱者。是霍亂復為傷寒矣。四五日不轉入陰而入陽明之裡。則當便硬。硬則胃陽已復。寒邪已去。故當能食而愈也。今反不能食。到後經中頗能食者。言今便已硬。猶不能食者。胃中陽氣未回也。後經。謂七日之後。再作一經也。言到七日以後。
再作陽明一經。胃氣方醒而頗能食。是復過一經而能食也。如此。則於過經之一日。當即愈。方為轉入陽明。如其不愈者。是未入陽明。故曰不屬陽明也。可見入陰即為不治。入陽則為即愈。陰陽之迥別如此。
白話文：
太陽病如果持續七天以上，病情就會逐漸減輕。到了十三天，就叫做「再作經」，意思是太陽病的病程已經結束，但又傳到了陽明經，到了十三天陽明經的病程也結束了。
腹瀉之後應該要便秘，便秘了才能吃東西，身體才會恢復。現在卻反而吃不下，到了下一階段反而能吃，再過一天就能痊癒。如果一直吃不下，就不是陽明經的問題了。
這是承接上文，說霍亂停止腹瀉後，又發熱，就是霍亂轉化成傷寒了。如果四五天沒有轉入陰經，反而轉入陽明經，就會出現便秘，便秘表示胃陽氣恢復了，寒邪也消退了，所以就能吃東西，身體就會康復。現在反而吃不下，到了下一階段才能吃，說明胃中陽氣還沒有恢復。下一階段指的是七天後再發作一次，也就是說，七天後陽明經再發作一次，胃氣才開始恢復，才能吃東西。這樣一來，過了這一階段，第二天就會痊癒。這才是真正轉入陽明經，如果一直沒有好轉，說明沒有轉入陽明經，所以說不屬於陽明經。由此可見，轉入陰經就無法治癒，轉入陽明經就會馬上康復。陰陽的差別如此之大。
惡寒脈微而複利。利止。亡血也。四逆加人參湯主之。
此又承上文脈微轉入陰經必利而言也。言如前證而不發熱。但惡寒。脈微而復下利。則陰寒在裡。陽氣微弱甚矣。而忽得利止。此非陽回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景詞義推之。皆無陽之意。不知是何深義。殊不能解。如太陽中篇云。假令尺中遲者。不可發汗。蓋尺中遲。
則為下焦虛冷。真陽衰少。恐更亡其陽。故云不可發汗。不意下文即曰何以知之。然以營氣不足。血少故也。以陽虛而云血少。因有營氣不足四字。此段猶為易解。既云營氣不足。則知奪血者無汗。奪汗者無血。天地以陽蒸陰而為雨。人身以陽蒸陰而為汗。故曰陽之汗。以天地之雨名之。
白話文：
這段古文中描述了一種病症：患者感到寒冷、脈搏微弱且腹瀉不止，如果腹瀉停止了，那可能是因為失血導致的。這種情況可以用「四逆加人參湯」來治療。
作者認為，這種症狀是由於身體內的陰寒過重，陽氣非常微弱所引起的。突然間腹瀉停止可能不是因為病情好轉，而是因為失血所致。失血這個詞語，在張仲景的著作中有著更深層次的意思，但是這裡並沒有明確說明。
接著，文章提到一個例子：如果患者的尺部脈搏緩慢（表示下焦虛冷），就不能使用出汗療法，因為這樣可能會進一步損傷陽氣。然而，接下來的文章指出，之所以知道這是因為血液減少的原因，是因為營氣不足。因此可以得出結論：失去血液的人不會流汗，而出汗多的人會流失血液。天上的雨水和人身上的汗水都是由陽氣蒸騰陰液而成的。所以說，陽氣的汗水就像天上的雨水一樣。
若發其汗。則陽氣隨汗而泄。汗泄則營血去而陽隨之以亡矣。故以尺中虛為血少耳。又如厥陰篇中雲。傷寒五六日。不結胸。腹軟脈虛。復厥者不可下。此為無血。下之死。既曰腹軟脈虛。復至四肢厥冷。是以陽虛陰盛而不可下也。亦謂之無血。豈非以無陽為無血乎。此所謂殊不可解者也。
此條以惡寒脈微之下利。寧非虛寒所致。而以利止為亡血。而又以四逆加人參湯主之。豈非亦以無陽為亡血乎。此又一殊不能解者也。不得已而強解之。除是陰無陽不生。陽氣虛衰。則陰血亦亡。故以四逆湯挽救真陽。而加人參湯以扶補其氣血之虛也。未知然否。姑妄議之。
白話文：
如果發汗，陽氣就會隨著汗液排出。汗液排出，營血就會流失，陽氣也會隨之消失。所以用尺脈診斷出虛弱，就說明血氣不足。
就像《厥陰篇》中所說，傷寒五六日，不結胸，腹軟脈虛，又出現厥逆的病人，不可用瀉下藥。這是因為患者已經沒有血氣，瀉下會導致死亡。既然已經出現腹軟脈虛，又伴隨四肢厥冷，說明是陽氣虛衰，陰氣盛盛，所以不能使用瀉下藥。這也稱為無血，難道不是以無陽氣為無血嗎？這真是令人難以理解。
這段文字說，惡寒脈微且腹瀉，難道不是虛寒所致嗎？而以腹瀉停止為亡血，又用四逆加人參湯治療，難道不是以無陽氣為亡血嗎？這又是一個難以理解的地方。不得已而強行解釋，除非陰氣沒有陽氣就無法生存，陽氣虛衰，陰血也會消失。因此用四逆湯挽救真陽，並加入人參湯來補益其氣血虛弱。不知道這樣解釋是否合理，姑且說說自己的看法。
以俟後之君子。四逆加人參湯。於四逆湯內加人參一兩。余依前法。
霍亂頭痛發熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發熱身疼而不惡寒者。既不轉入陰經。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。蓋因本系表裡均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發熱身疼之太陽表證尚在。因寒邪內犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。
所以虛陽在上。熱多而欲飲水。即如太陽中篇所謂脈浮數而煩渴者。五苓散主之之義也。故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。苟非長沙之聖。孰有不認為胃無津液。而用寒涼以濟之者耶。
白話文：
希望後世的醫者能參考這個方法。四逆加人參湯，就是在四逆湯的基礎上加一兩人參。我依然沿用之前的方法。
霍亂患者頭痛發熱，身體疼痛，而且熱盛想喝水，可以用五苓散治療。如果患者怕冷，不想喝水，則可以用理中丸治療。
這段話接續上面的論述，講的是有表證的霍亂。患者頭痛發熱，身體疼痛，但不怕冷，也沒有轉入陰經，反而熱盛想喝水，這不是陽明胃熱口渴的表現。這是因為患者表裡都受寒邪侵襲而導致霍亂，所以才會嘔吐腹瀉。現在患者的太陽表證，也就是頭痛發熱、身體疼痛的症狀還在，這是因為寒邪入侵太陽經的腑臟，導致膀胱作為津液貯藏的地方受寒，寒邪在下焦，氣液無法上升形成鼻涕唾液。
因此，虛陽在上，熱盛想喝水，就像太陽病篇所說的脈浮數而煩渴，可以用五苓散治療。因此，用桂肉的辛熱，幫助下焦腎臟蒸騰的陽氣，而用四苓，讓肺氣下降，使水液下行。這樣腎臟的地氣上升，口渴就會消失；肺臟的天氣下降，大便就會通暢。如果不是長沙的聖賢，誰會不認為胃中沒有津液，而用寒涼的藥物來治療呢？
然後賢猶未達五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。至於寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補之也。
理中丸方
人參，白朮，甘草，乾薑（以上各三兩）
上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物依兩數切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
參朮甘草。補中氣而益脾。乾薑溫熱。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而驅除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。
白話文：
理中丸方
人參、白朮、甘草、乾薑（以上各三兩）
將以上四味藥材搗碎過篩，製成細末。用蜂蜜和成丸子，大小如雞蛋黃。用沸水數合（約半碗）泡一丸藥丸，研碎溫服。一天服用三次，晚上服用兩次。如果腹部仍然沒有溫熱感，可以再服用三到四丸。然而，效果不及藥湯。
藥湯的做法是用四物（人參、白朮、甘草、乾薑）按照藥材的重量比例切片，用八升水煮到三升，去渣，溫服一升。一天服用三次。
人參、白朮、甘草可以補益中氣、滋養脾胃；乾薑可以溫熱，守住中焦，散寒。這四味藥是足太陰脾經的專用藥，因此能治療中焦虛寒，驅除陰邪。理中丸是脾胃虛寒的主藥。
後加減方
文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。
若臍上築者。腎氣動也。去朮加桂四兩。
太陽上篇云。氣從少腹上衝心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。此云臍上築。則非從下上衝之腎氣矣。腎肝在下。豈反於臍上築築然而動乎。此所謂築者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應去朮。又云甘者令人中滿。術味甘而壅補。又何去朮而獨留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。
吐多者去朮。加生薑三兩。
霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞滿。固當去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去朮。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。邪氣在表則嘔。如中風有鼻鳴乾嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。少陽有嘔而發熱。
白話文：
這方子裡的文字和邏輯都有錯誤，跟張仲景的醫術不符。姑且保留下來，方便後人研究和校對。
如果肚子上（臍上）有脹滿感，那是腎氣不穩導致的。應該把白朮去掉，加桂枝四兩。
《傷寒論》太陽上篇說，如果氣從小腹往上衝到心臟，就會出現奔豚病，這是腎氣不穩導致的。這裡說臍上脹滿，就不是從下往上衝的腎氣了。腎和肝都在下面，怎麼可能反過來跑到肚臍上面呢？這裡說的「築」，不是心下悸動，就是肚臍周圍的氣體活動，不能說是腎氣不穩。成氏注釋說這是脾虛導致的腎氣不穩，那脾虛的症狀不應該去掉白朮。而且白朮性甘，能滋補和填塞，為什麼去掉白朮只留甘草呢？從這裡看，這方子真的是出自張仲景嗎？
如果吐得厲害，就應該去掉白朮，加生薑三兩。
霍亂吐得厲害，是胃氣虛寒，最適合用理中湯。如果胃里有宿食，可能會加重脹滿，所以應該去掉白朮。成氏說嘔吐的人不喜歡吃甜的，所以去掉白朮。其實嘔吐和吐瀉是截然不同的症狀。邪氣在外表就容易嘔吐，比如中風有鼻塞乾嘔，傷寒有身體疼痛嘔吐，陽明有傷寒嘔吐不止。雖然有陽明證，也不可以攻治，因為太陽表證還沒完全消失。少陽有嘔吐發熱。
心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。至若吐證。則為寒邪在裡。如太陰有腹滿而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。嘔家以生薑為聖藥者。取其辛溫發散也。吐家以乾薑為主治者。
取其溫中去寒也。方中既有乾薑。加與不加皆可。
下多者還用術。悸者加茯苓二兩。
霍亂而下多。則寒邪在裡。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡湯加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。小便不利。故心下築築然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文臍上築者。非心下悸而又去朮加桂邪。總非仲景之筆。遂多此等不倫之語。
白話文：
心煩想吐，這些都是有外感症狀而引起的嘔吐。真正的吐證，是寒邪入侵內裡。例如太陰證有腹脹而吐，少陽證有想吐卻吐不出來，有咽喉痛又吐又瀉，有吃東西就吐，心口發熱想吐。厥陰證則有吐蛔蟲並腹瀉。嘔吐的分類如此，而成氏不分青紅皂白，將嘔吐混為一談，實在是錯誤。嘔吐的人用生薑當作聖藥，是取其辛溫發散的功效。吐證的人則以乾薑為主治，是取其溫中去寒的作用。藥方中既有乾薑，加與不加都可以。
下瀉頻繁的病人還可以用術，心悸的病人加茯苓二兩。
霍亂而下瀉頻繁的，寒邪在內，理中湯自當全用，不需多說。先前的小柴胡湯加減法已說過，心悸者加茯苓四兩，這是因為水停留在心口，小便不利，所以心口悶悶作響而心悸。這也是加茯苓的原因。難道上文說的臍上悶脹，不是心口心悸，而要去掉術加桂枝嗎？總之這些話不是仲景的原意，所以才有這麼多不倫不類的言論。
渴欲得水者。加朮足前成四兩半。
太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加朮。術性本燥濕。豈宜於渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。術豈渴證所宜。且理中丸已自有術。又加至四兩半。不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。術甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術。已不可解。況渴證而用緩法。何也。
腹中痛者加人參。足前成四兩半。
成氏謂裡虛則痛。加人參以補之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。
白話文：
想要喝水的人，就加術，總共加到四兩半。
太陽邪氣入侵膀胱，就會出現五苓散所治的口渴。陽明熱邪入侵胃，津液枯燥，就會出現白虎湯所治的口渴。因為渴想要喝水，所以加術。術性本就燥濕，怎麼可能適合口渴的人呢？五苓散中用術，完全依賴肉桂的蒸騰作用，所以氣液才能上升。不然的話，術怎麼可能是口渴症狀的適宜藥物呢？而且理中丸中已經有術了，又加到四兩半，不知道是什麼意思。成氏說津液不足就會口渴，用甘潤的術來緩解它。我認為津液不足反而用燥濕的術，已經不可理解。況且口渴症狀還用緩解的方法，為什麼呢？
肚子痛的人就加人參，總共加到四兩半。
成氏說裡虛就會痛，加人參來補它。我私下認為，虛弱的話，為什麼會痛？痛了，為什麼要補呢？這真是所謂的隨文順釋，絕非虛妄。
寒者加乾薑。足前成四兩半。
原方中四味等分。已有乾薑三兩。不為少矣。又加一兩半。殊未切當。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹滿。然後加入邪。
腹滿者去朮。加附子一枚。服湯後如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發揭衣被。
霍亂腹滿。本屬陰寒。附子或可。至於去朮之說。亦當略分虛實。若吐下未已。濁氣留中。固當去朮。若吐利已過。中氣虛寒。則朮附恰當同用。即中氣不寒者。亦如補中益氣湯。治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許。則術亦可不去矣。飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝。
白話文：
如果患者體寒，就應該加乾薑。原本方子中四味藥材都等量，已經有乾薑三兩，不算少了，再加一兩半乾薑，就不太合適了。如果真的非常寒冷，為什麼不直接加附子呢？等到肚子脹滿了才加藥，已經太晚了。
如果肚子脹滿，就應該去除白朮，加附子一枚。喝完藥湯後，等一會兒，喝一碗熱粥，身體稍微溫暖就好，不要馬上掀開衣服和被子。
霍亂腹脹，本質是陰寒，加附子可能有效。至於去除白朮的說法，也要略微區分虛實。如果嘔吐腹瀉還沒有停止，濁氣停留在體內，確實應該去除白朮。如果嘔吐腹瀉已經過度，中氣虛寒，那麼白朮和附子就很適合一起使用。即使中氣不寒，也可以像補中益氣湯一樣，用來治療氣虛腹脹。如果真的能喝下一碗熱粥，那麼白朮也不必去除。喝了熱粥身體微微發熱，不要掀開衣服和被子，就像服用桂枝湯一樣。
取漐漐微似汗之法也。寒邪在裡而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜於汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。
吐利止而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節疼痛。乃寒邪在表而痛。此麻黃證也。如發汗後身疼痛。脈沉遲者。此乃汗後亡陽。陽虛里寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生薑人參新加湯證也。如太陽下篇之首條。
發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風寒並感。溫熱之表邪所致。大青龍湯證也。又如太陽下篇傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。宜用四逆湯者。後身疼痛。清便自調。急當救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。
白話文：
要取得微微似汗的效果。寒邪在體內導致腹部脹滿，陽氣衰微就需要加附子，看似不適合出汗。但是已經有附子回陽，微微出汗也沒關係。
嘔吐腹瀉止住後，身體疼痛卻持續不止，應該調理和緩其外，可以用桂枝湯稍微調和一下。
“消息”這兩個字最爲精妙，是活命的法門。身體疼痛持續不止，很難判斷原因。比如傷寒第二條所說的身體疼痛、腰痛、骨節疼痛，就是寒邪在表而引起的疼痛，屬於麻黃證。如果發汗後身體疼痛，脈象沉遲，這是發汗後亡陽，陽虛裏寒，沒有陽氣來溫煦滋養筋骨，營血凝滯而導致疼痛，屬於桂枝加芍藥生薑人蔘湯證，就像太陽下篇第一條所說的那樣。
發熱惡寒、身體疼痛、不出汗卻煩躁，這是風寒兼感，溫熱的表邪導致，屬於大青龍湯證。又比如太陽下篇傷寒醫下篇所說，繼發腹瀉、清谷不止、身體疼痛，就應該急救裏，用四逆湯。如果身體疼痛，大便自行恢復正常，就應該急救表，用桂枝湯。又比如厥陰篇所說的腹瀉、腹部脹滿、身體疼痛，應該先溫煦裏，再攻其表。
溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表裡不同。虛實各異。而更有虛實表裡互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫釐之差。必致千里之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。所以吐利止後之身痛不休。或陽氣虛損。營血不行。乃陰寒所致。
可用四逆者。或病後新虛。氣血未和。而可用如人參新加湯之類者。或果有表邪未解。雖屬寒邪。病後不宜更汗。舍麻黃而用桂枝湯和表者。各當以脈證審辨可耳。但其辨甚微。非淺事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方為活法也。
吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。
白話文：
溫補陽氣，宜用四逆湯；解表驅邪，宜用桂枝湯。
歷覽醫書論述中，凡提及身痛者，其表裡寒熱、虛實強弱，往往各不相同，甚至存在虛實表裡互相交錯的情況。臨證治療時，務必細心辨證，不可草率。
若稍有差池，必將導致謬誤千里，生死存亡皆系於此。醫者豈可有所疏忽？
例如，因吐瀉、利尿或產後導致的身痛不止，若屬陽氣虛損、營血運行不暢，乃陰寒所致，則可選用四逆湯。
若患者病後體虛，氣血尚未調和，可用人參新加湯之類溫補氣血的方劑。
又如，若確有表邪未解，雖屬寒邪，但病後不宜再發汗，則應捨棄麻黃，而用桂枝湯和解表邪，各需根據脈象和症狀仔細辨別。
汗出發熱惡寒。似桂枝證。然霍亂則與中風迥異。蓋中風之初。有表證而尚無里證。但治其表可也。霍亂則方有表證。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。則諸寒收引也。手足厥冷。則陽氣衰微而不充於四肢也。其證之急。里甚於表。故急宜救里。當以四逆湯主之。
寒中霍亂。本無汗下及寒涼之治者。皆以寒邪在裡。陽氣虛衰故也。所以但用溫經散寒。而其表證亦無不解也。
既吐且利。小便複利而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。
吐利則寒邪在裡。小便複利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰而衛氣不密。陽虛汗出也。下利清水完穀。胃寒不能殺穀也。內寒外熱。非表邪發熱。乃寒盛於裡。格陽於外也。陰寒太甚。陽氣寖微。故脈微欲絕也。急當挽救真陽。故以四逆湯主之。
白話文：
患者嘔吐腹瀉，說明寒邪已經入侵裡證。小便頻繁，沒有發熱的跡象，卻大量出汗，這是真陽虛衰，衛氣不足，導致陽虛出汗。腹瀉時排出清水和未消化的食物，這是胃寒不能消化食物。患者體內寒冷而表面發熱，不是表邪引起的發熱，而是寒邪盛於裡證，逼迫陽氣外散。陰寒過於嚴重，陽氣日漸衰微，導致脈象微弱幾乎消失。必須緊急挽救真陽，因此應該以四逆湯為主治。
吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。
此合上文兩條之脈證而言。吐利之時。所以有此脈證。今吐既已而下利又斷。當邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脈仍微而欲絕者。此寒邪固結而不解。陽氣虛盡而欲竭。所以吐亦無氣以出而自已。利亦津液不行而自斷。此非欲愈之吐下得止。乃無陽氣以流行。腸胃不通。
臟氣不行之徵也。當急救真陽。無奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之。
白話文：
"若嘔吐停止，但仍有下痢現象。若出現冒汗且肢體僵硬不舒適，脈搏微弱且接近消失的情況。這種情況應該使用'通脈四逆加豬膽汁湯'來治療。
這段話是針對嘔吐和下痢的症狀進行討論，當嘔吐停止，但下痢又停止時，表示可能病情開始緩解。然而，如果仍然出現冒汗、肢體僵硬不舒適，脈搏微弱且接近消失的情況，這可能是由於寒邪（冷氣）在體內凝結未散，陽氣（體內的熱力）耗盡，導致無法正常運行，從而引發嘔吐和下痢。這是因為沒有足夠的陽氣來使身體正常運作，腸胃功能受阻。
對於這樣的狀況，應該緊急補救體內的真陽（真正的生命力）。但是，由於寒邪過重，可能會對藥物產生抗拒，導致藥物無法被吸收。因此，這裡使用了熱因寒用的療法，即使用'通脈四逆加豬膽汁湯'來治療。"
吐利發汗。脈平。小煩者。以新虛不勝穀氣故也。
霍亂吐瀉。而有發熱頭痛。惡寒無汗者。苟非陽虛。原當以溫中發散治之。今吐利發汗而脈平。則邪解而愈矣。而覺胸中小小煩悶者。蓋以病後新虛。胃氣未復。食谷太早。未能勝任穀氣故也。損谷則自愈矣。
白話文：
吐利發汗。脈平。小煩者。以新虛不勝穀氣故也。
病人嘔吐和出汗，脈象平穩，只是感到輕微的胸悶。這是因為病後身體虛弱，無法承受食物的氣所致。
霍亂吐瀉。而有發熱頭痛。惡寒無汗者。苟非陽虛。原當以溫中發散治之。今吐利發汗而脈平。則邪解而愈矣。而覺胸中小小煩悶者。蓋以病後新虛。胃氣未復。食谷太早。未能勝任穀氣故也。損谷則自愈矣。
患有霍亂，腹瀉，並伴隨發熱、頭痛、畏寒、無汗的症狀。若非陽氣虛弱，本應該用溫暖中焦，散寒解表的方法治療。現在病人嘔吐、出汗，脈象也平穩，說明病邪已經解除，病也痊癒了。只是感到胸中輕微的煩悶，這是因為病後身體虛弱，胃氣尚未恢復，過早進食，身體無法消化食物的氣所致。減少進食，身體自然就會恢復。