《傷寒溯源集》~ 卷之八 (1)
卷之八 (1)
1. 太陰傷寒
太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。
此總敘太陰之見症。言太陰經受病。必見腹滿而吐等證也。然非謂諸證皆具。方為太陰也。以後凡稱太陰病。必見此等症者。乃為太陰病也。夫太陰者。盛陰也。為東北之艮土。得先天坎中未經生化之陽氣而生者。地之純陰象焉。以地居天之中。先天來復之陽。生於黃泉之下。
透地而發生萬物。蓋以盛陰為體。而以陽氣為用。所以地寒則五穀不生。土暖則發生萬物。故人身之太陰脾土。亦居五臟之中。具靜順之體。而有健運之用。以胃為之腑而為水穀之海。乃西南之坤土。為後天離火之所生。故屬陽明而能腐化水穀。為坤厚載物之象。是以胃則藏五味而化五穀。
脾則行精液而運精微。周身臟腑經絡。四肢筋骸。皆受其生和長養。為生氣之所自出。其經脈行於任脈之兩旁。為太陰之經。故易曰坤為腹。蓋腹行之脈穴也。腹行之經脈受邪。故為太陰病。所謂邪入陰經。則為陰邪也。太陰之經。以脾為臟。以胃為腑。其經脈受邪。內通脾胃。
脾胃以膜相連。寒邪在裡。故腹滿而吐。即素問熱論所謂太陰脈布胃中。故腹滿而嗌乾也。食不下者。在陽明篇中。即所謂不能食者為中寒。況太陰乎。陰邪在中則腹滿。上逆則吐。下迫則自利益甚。時常腹自痛也。當溫中散寒。以解散其陰邪。如下文所謂理中四逆輩可也。
倘粗工不辨陰陽。罔知經絡。以腹滿而吐。食不下為停食胃實之證。而以苦寒下泄之藥誤下之。必致傷敗胃陽。陰邪內結而胸下結硬矣。胸下者。心胸之下。胃脘之間也。以陰寒硬結於胃脘之中。故謂之胸下結硬。言與結胸不同也。結胸以太陽誤下。陽邪陷入陽位。故結於胸。
此以太陰誤下。胃陽空虛。陰邪結於胸下之胃中。故云結硬於胸下。當此而不知急救胃陽。祛除陰翳。必致胃陽敗絕。至呃忒四逆之變而死矣。
辨誤，成氏謂太陰為病者。陽邪傳裡也。其說殊謬。豈太陰無本經自受之邪乎。又云陰寒在內而為腹痛者。則為常痛。陽邪傳裡。雖痛亦不常。但時時腹自痛。此論尤謬。豈反忘太陽篇首所云。病發於陽。則發熱惡寒。病發於陰。則無熱惡寒邪。總之邪入陽經。則發熱而為陽邪。
邪入陰經。則無熱而為陰邪。其旨曉然矣。成氏既為仲景開闢功臣。豈尚懵然未辨乎。恐不若尚論所云腹滿自利。為太陰之本證。為易曉也。但尚論又云。設不知而誤下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸下結硬。與結胸之變頗同。愚竊謂陽邪因下之太早。故有結胸之變。
陰邪本無可下。所以痞結總條有云。發於陽而反下之。熱入。因作結胸。發於陰而反下之。因作痞。同是反下變逆。而痞症遂無熱入二字。下文但以下之太早為結胸之故。並無所以成痞之故。何也。仲景之意。蓋謂太陽之邪在表。尚未解散。誤下則裡虛邪陷。致成結胸。所以有下早之戒。
陰邪雖亦有在經在裡之分。然三陰終不在表。若誤下之。必傷敗胃中之陽氣。致陰邪僭逆。遂成結硬。故曰胸下結硬。前甘草瀉心湯條下云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。陰邪始終不可下。下之必致變逆。故曰反下。陰經雖多下證。在太陰必大實痛者。胃氣實。
然後以桂枝大黃湯下之。少陰證中。亦必以口燥咽乾。及心下必硬。口乾燥者。至六七日脹滿不大便。然後以大承氣湯急下之。厥陰證中。亦必以下利譫語。知有燥屎。方以小承氣湯下之。皆三陰證中之邪歸陽明。方可議下。此條純是陰邪。有何在下之邪可去。陰邪既非熱入。
又何在上之邪陷入乎。此論已屬不經。況陽邪陷入。仲景必稱結胸。陰邪結聚。則稱胸下結硬。而必不言結胸。陰邪陽邪。已自不同。陷與非陷。亦自各異。且胸與胸下之部分。更有不同。寧可云胸下結硬。與結胸頗同之理乎。古人立法。語氣不同。文法少異。則其意指絕殊矣。
後人不能細繹。其文。模糊混注。其可為後世訓乎。
自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。
陽經有下利。而陰經尤多下利。惟自利而不渴者方屬太陰。何也。以太陰脾臟有寒邪故也。大凡邪入陽經。則發熱津枯而渴。邪入陰經。則不熱而津液不耗。故不渴。即太陽篇首所謂無熱惡寒發於陰之義也。陰寒在裡。故腹滿痛而自利。乃太陰脾經之本證也。故當溫之。宜服四逆輩者。
言當用姜附輩以溫之也。曰四逆輩而不曰四逆湯者。蓋示人以圓活變化之機。量其輕重以為進退。無一定可擬之法也。若膠於一法。則非圓機矣。張兼善云。經言輩字。謂藥性同類。唯輕重優劣不同耳。四逆湯甘辛相合。乃大熱之劑。苟輕用之。恐有過度之失。所以仲景不為定擬。
莫若以理中循循用之。至為穩當。夫兼善以四逆為大熱而恐其過度。是最不善讀書者。觀仲景於三陽症中。如誤汗亡陽而以真武四逆救之。則曰四逆湯主之。又如少陰厥陰症中寒邪過盛之證。皆曰宜四逆湯。及四逆湯主之者。皆以真陽欲絕。急溫之法。不待籌畫而用之無疑者也。
若猶豫不決。遷延時日。則將陽氣竭絕。亡可翹足而待。豈理中湯之一味乾薑可救耶。唯此太陰之邪。或有可用者。或有不必全用者。故曰宜服四逆輩。而無一定之方也。設陰寒急證。而必以理中湯為穩當。循循用之。則小熱不能治大寒。陰邪不退。真陽不復則死矣。其謂之過度耶。
抑穩當耶。所以延習至今。庸工皆以穩當為妙。至殺人而竟不自知。愚者反以為熱藥之誤。豈不冤哉。
辨誤，尚論云。注謂自利不渴。濕勝也。故用四逆輩以燠土燥濕。此老生腐談。非切論也。仲景大意。以自利不渴者屬太陰。以自利而渴者屬少陰。分經辨證。所關甚鉅。蓋太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。則顯有餘。故不渴而多發黃。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。則顯不足。
故口渴而多煩躁。若不全篇體會。徒博註釋之名。其精微之蘊。不能闡發者多矣。其論如此。乍讀之若頓開生面。創闢一新。陳腐皆去。特然傑出。仲景久晦之旨。一旦為光天化日矣。既而思之。喻氏之言。即成注也。成注云。自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。自利不渴者屬太陰。
為寒在中焦。與四逆等湯以溫其臟。此雖三家之說。實兩家言也。及推仲景原文。細繹六經之旨。方氏固謬。而成氏之說亦非。喻氏雖痛斥方注。然其立說。更不能無誤謬也。夫方注云。自利不渴為濕勝。太陰濕土。故曰有寒。四逆輩皆能燠土燥濕。故曰溫之。仲景以自利不渴為臟寒。
方注偏以自利不渴為濕勝。仲景以四逆輩為溫。方注偏以四逆輩為燥濕。豈後人之智慮過於前人。注者之識見勝於作者耶。是以謂之不能無過也。成氏以自利不渴屬太陰。為寒在中焦。其論未始不正。其自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。其義何居。試問少陰篇之渴證有幾。遍閱少陰篇中。
止渴證二條而已。其一則曰五六日自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此非真渴也。其二則曰下利六七日。咳而嘔渴。心煩不得眠。此因陰寒在下。地氣不升。氣液不得上騰而渴。天氣不降。肺氣不得下行而壅塞咳嘔。
故以豬苓湯滲利下焦。上通肺氣而已。初非熱邪作渴也。其外四十餘條。皆無渴證。豈可以自利而渴為少陰之定旨乎。況云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。既云寒矣。何渴之有。恐其義未通。不足為定論也。尚論以太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。故不渴而多發黃。若濕熱發黃。
其說則可。如傷寒發汗已。身目為黃。以寒濕在裡不解故也。以為不可下。而於寒濕中求之者。豈亦熱邪蒸動耶。況成注原云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。而喻氏遂因其說而變其詞曰。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。故口渴而多煩躁。不知下文小便色白。下焦虛有寒。
熱邪何來。煩躁安在。而作此議論耶。在成氏則但閱太陰篇。有自利不渴者屬太陰句。及閱少陰篇。見有五六日自利而渴者屬少陰句。並不體會全篇。通解下文。貿貿焉援筆定論。其於學術。可謂疏矣。雖不應臧否前哲。奈所關者大所慮者深。故不能無辨耳。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日雖暴煩。下利日十餘行。必自止。以脾家實。穢腐當去故也。
傷寒之脈浮緊。中風之脈浮緩。皆太陽證也。今以傷寒而脈見浮緩。豈風寒並感耶。若果如太陽下篇大青龍湯條下之脈浮而緩。為風寒並受。則當有表證矣。此以邪在太陰。緩為脾之本脈。因邪入陰經。故無發熱等證也。手足自溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發熱矣。
邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。故曰系在太陰。然太陰濕土之邪鬱蒸。當發身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發黃也。如此而至七八日。雖發暴煩。乃陽氣流動。腸胃通行之徵也。下利雖一日十餘行。必下盡而自止。蓋以濕氣實於脾家。
故腸胃中有形之穢腐當去。穢腐去。則脾無形之濕熱亦去故也。此條當與正陽陽明發黃篇第七十七條互看。其上節相同而下節各異。前以小便自利而不能發黃之後。以七八日而大便硬者。乃邪歸陽明。為可下之證。此以七八日而暴煩下利。穢腐當去。為脾家實。乃邪歸太陰。
為利儘自止之證。一歸於胃實而為陽明證。一歸於脾實而成太陰證。其同感而異變。同源而異派。若非諄諄分辨。能無多歧之惑乎。觀其立法示人。謂非後學之指南。臨證之冰鑑歟。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。
言傷寒鬱熱之邪。已內入胸膈。猶未入胃。胸為太陽所屬。則太陽證猶未罷。而胃中反有陰寒之邪氣。故腹痛而欲嘔吐也。腹痛嘔吐。皆屬太陰。以胃中有邪氣而見太陰證者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。為一表一里故也。然胸中有熱。當以寒涼為治。而腹痛欲嘔。則又當以溫中為急。
從來治寒以熱。治熱以寒。乃為正治。今胸中有熱。胃中有寒。治寒則逆其熱。治熱必害於寒。不得已而以黃連湯主之。所謂寒因熱用。熱因寒用。二者相須。素問至真要大論云。逆之從之。逆而從之。從而逆之之法也。
黃連湯方
黃連（三兩），甘草（三兩），乾薑（三兩），桂枝（三兩），人參（二兩），半夏（半升），大棗（十二枚擘）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服一升。日三服。夜二服。
熱邪已入胸膈。雖未成結胸。而胸邪非若不開。熱氣又非寒莫治。故以黃連之苦寒為君。即黃連瀉心湯之意也。甘草緩腹中之痛。與黃連同用。能瀉心下之邪。即甘草瀉心湯之義也。若非乾薑之溫熱守中。不足以療腹中之痛。必人參半夏之辛溫扶胃。乃能止欲嘔之逆。然胃有實熱。
則人參即為難用。此乃陰寒虛氣。雖有胸中之客熱。而無入胃之熱邪。仍屬太陰本證。故當溫補兼施也。用桂枝者。使陽氣通行。兼解其未去之經邪也。加大棗者。調停其中氣。和協其藥性之寒溫也。黃連與乾薑同用。乃寒因熱用。所以治胸中有熱也。乾薑與黃連並行。即熱因寒用。
所以治腹痛欲嘔也。胸中有熱而用黃連者。逆而折之之法也。復用乾薑者。求其屬以衰之之法也。腹痛而用乾薑者。逆者正治也。又用黃連者。從者反治也。胸既有熱而腹痛欲嘔。又為胃中有寒。一寒一熱之邪。而以黃連乾薑並馳者。從而逆之。逆而從之也。立方之旨。精矣微矣。