《傷寒溯源集》~ 卷之一 (30)

1. 中風蓄血

愚謂仲景之意，蓋以太陽在經之表邪不解，故熱邪隨經內入於腑，而瘀熱結於膀胱，則熱在下焦，血受煎迫，故溢入迴腸，其所不能自下者，蓄積於少腹而急結也。況太陽多血少氣，陽明多氣多血，腸胃為受盛之器，傳化糟粕之濁道，百物之所匯，血熱妄行，豈有不歸腸胃者乎！

且膀胱為下焦清道，其蒸騰之氣，由氣化而入，氣化而出，未必能藏蓄血也。即另有溲血一證，亦由腎臟受傷，下焦氣化乖離，故有氣血錯亂之病，然自小便流出者，亦非瘀蓄留滯，成形作塊之血也。若果膀胱之血，蓄而不行，則膀胱瘀塞，下文所謂少腹硬滿，小便自利者，又何自出乎？歷見蓄血必從大便而出，未見有傷寒蓄血而出於小便者。若果出於小便，因何反用桃仁承氣，及抵當通其大便乎？恐有識者必不以為然也。

方中之桂枝，王肯堂先生已於傷寒準繩中斷云：“以上證，詳玩之，當是桂，非桂枝也。蓋桂枝輕揚治上，桂厚重治下。成氏隨文順釋，未足據。”觀此論，可以正千古之訛，復仲景之舊矣。奈何以後注家，又云仍加桂枝分解外邪，恐餘邪少有未解，其血得以留戀不下耳。桃仁承氣之桂枝解外，與大柴胡湯之柴胡解外相仿，益見太陽隨經之熱，非桂枝不解耳。余詳味原文，仲景原云：“外不解者，尚未可攻，當先解外，外解已，但小腹急結者，乃可攻之。”觀“外解已”三字，則表邪已去；下文“但”字之義，則更無餘邪。是桃仁承氣湯，未許用之於外證未解之前，但可用之於外證已解之後。外證既解，又何必仍加桂枝，以分解外邪乎？此方自成氏以來，即改桂為桂枝，其何故也？揣其臆見，是必因熱結膀胱，迫血妄行，畏桂之辛熱而不敢用，故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄，而以大黃之苦寒、芒硝之鹹寒下之，非以桂之辛熱佐之，安能流通其凝結，融化其瘀滯乎？況硝黃得桂，則無苦寒之慮；桂得硝黃，亦無辛熱之虞矣。嗚呼！仲景醫聖，豈其立法尚有偏弊，必待後人規正耶？此非仲景誤人，乃後人誤仲景耳！嗟夫！

太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經瘀熱在裡故也，抵當湯主之。

太陽中風至六七日，乃邪當入里之候，不應表證仍在。若表證仍在者，法當脈浮，今脈反微而沉，又非邪氣在表之脈矣。邪氣既不在表，則太陽之邪，當陷入而為結胸矣。今又反不結胸而其人發狂者，何也？蓋微為陽氣虛，沉為邪在下；以邪不在陽分氣分，故脈微；邪不在上焦胸膈而在下，故脈沉。熱在下焦者，即上文所謂熱結膀胱也。熱邪煎迫，血沸妄溢，留於少腹，故少腹當硬滿。熱在陰分血分，無傷於陽分氣分，則三焦之氣化仍得運行，故小便自利也。若此者，當下其血乃愈。其所以然者，太陽以膀胱為腑，膀胱以太陽為經，本經自為表裡，其太陽在經之表邪。

白話文：

我認為張仲景的意思是，太陽經的表證邪氣沒有解除，所以熱邪就沿著經脈進入臟腑，導致瘀熱結聚在膀胱。這樣熱就在下焦，血液被煎熬迫害，因此溢入迴腸。那些沒辦法從下方排出的血液，就積聚在少腹部，形成急結的狀況。而且太陽經的特性是多血少氣，陽明經是多氣多血，腸胃是容納食物的器官，是傳送消化殘渣的通道，也是各種物質匯集的地方，血液因熱而妄行，怎麼可能不歸入腸胃呢？

而且膀胱是下焦的清道，它的蒸騰之氣是經過氣化作用而出入的，未必能夠儲藏血液。即使另有尿血的症狀，也是因為腎臟受損，下焦的氣化功能失調，才會產生氣血錯亂的疾病。但是從小便排出的血，也不是瘀積停留，形成血塊的血。如果真的是膀胱的血，積蓄而無法排出，就會導致膀胱瘀塞，這樣的話，下文所說的少腹部硬滿，小便卻能順暢排出，又怎麼可能呢？我歷來所見，蓄血必定是從大便排出，沒有見過傷寒蓄血是從小便排出的。如果真的是從小便排出，為什麼反而要用桃仁承氣湯、抵當湯來疏通大便呢？恐怕有見識的人一定不會這樣認為。至於方劑中的桂枝，王肯堂先生已經在《傷寒準繩》中斷定說，以上述症狀來詳細推敲，應該是肉桂，而不是桂枝。因為桂枝性輕上浮，是治療上部的，肉桂性重下沉，是治療下部的。而成氏只是照字面解釋，是不足為憑的。

從這個論述來看，可以糾正千古以來的錯誤，恢復張仲景的原意。但是後來的注釋家，又說要加入桂枝來分解表邪，擔心殘餘的邪氣還沒解乾淨，血液才會滯留不消散。桃仁承氣湯用桂枝來解外邪，跟大柴胡湯用柴胡來解外邪很相似，更加說明太陽經的熱邪，如果不用桂枝是無法解除的。我詳細推敲原文，張仲景原本說，表證沒解，不可以攻下，應當先解除表證，表證解除後，但若小腹部急結，才可以攻下。觀察「外解已」這三個字，就知道表證邪氣已經解除。下文的「但」字的意思，就更沒有殘餘的邪氣了。也就是說，桃仁承氣湯，不能用在表證沒有解除之前，只能用在表證已經解除之後。表證既然已經解除，又何必仍然加入桂枝來分解外邪呢？這個方子，從成氏以來，就把肉桂改成了桂枝，到底是什麼原因呢？我推測，一定是認為熱邪結在膀胱，迫使血液妄行，害怕肉桂的辛熱而不敢用，所以才改用桂枝。他們不知道血液既然已經瘀積，就要用大黃的苦寒、芒硝的鹹寒來攻下，如果沒有肉桂的辛熱來佐助，怎麼能流通凝結的血液，融化瘀滯的血塊呢？況且芒硝、大黃得到肉桂，就沒有苦寒的疑慮；肉桂得到芒硝、大黃，也沒有辛熱的弊端了。唉！張仲景醫術高超，難道他制定的法則還有偏頗，一定要等後人來糾正嗎？

這不是張仲景誤導人，而是後人誤解了張仲景啊！唉！

太陽病，發病六七天，表證仍然存在，脈搏微弱而沉，反而沒有出現結胸的症狀，這個人卻出現發狂的症狀，這是因為熱邪在下焦，少腹部應該是硬滿的，小便卻能順暢排出，用瀉下瘀血的藥就會痊癒。之所以會這樣，是因為太陽經的瘀熱內在的緣故，要用抵當湯來治療。

太陽中風，到了六七天，應該是邪氣要進入內部的時機。不應該表證仍然存在。如果表證仍然存在，脈搏按照道理應該是浮的，現在脈搏反而微弱而沉，又不是邪氣在表的脈象了。邪氣既然不在表，那麼太陽經的邪氣，應該是下陷而形成結胸的。現在反而沒有結胸，而且這個人卻出現發狂的症狀，這是為什麼呢？大概是微脈代表陽氣虛弱，沉脈代表邪氣在下，因為邪氣不在陽分氣分，所以脈微；邪氣不在上焦胸膈而在下，所以脈沉。熱在下焦，就是上文所說的熱結膀胱。熱邪煎熬迫害，導致血液沸騰妄行，停留在少腹部，所以少腹部應該是硬滿的。熱邪在陰分血分，沒有損傷到陽分氣分，所以三焦的氣化功能仍然能正常運作，因此小便能順暢排出。像這種情況，應該攻下其瘀血才能痊癒。之所以會這樣，是因為太陽經以膀胱為腑，膀胱以太陽經為表裡，其太陽經的表證邪氣。