《傷寒溯源集》~ 卷之一 (29)
卷之一 (29)
1. 中風蓄血
太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。
太陽之經脈。起於目內眥之睛明穴。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。挾脊抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱而終於足小趾之至陰穴。故太陽為膀胱之經。膀胱為太陽之腑。此以太陽中風之陽邪不解。熱邪內走而結於膀胱。則熱在下焦。即下文所謂太陽隨經瘀熱在裡也。其人如狂者。
調經論云。血並於陰。氣並於陽。故為驚狂。生氣通天論云。陰不勝其陽。則脈流薄疾。並乃狂。謂之如狂者。狂而未甚之詞。其語言動靜。或是或非。猶未至於棄衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言罵詈。不避親疏之甚也。熱在下焦。故迫血自下。血下則熱邪隨血下泄。故愈也。
若其血不得自下。而留蓄於少腹者。當攻之。然外證未解者。恐裡虛邪陷。故尚未可攻。必當先解外邪。得外邪已解。但覺少腹急結者。乃可攻之。宜以桃仁承氣湯下盡蓄血。則愈矣。
桃核承氣湯方
桃仁（五十個去皮），桂枝（二兩），大黃（四兩），芒硝（二兩），甘草（二兩）
桂枝二兩。是後人所改。推仲景立方本意。當是肉桂五錢。漢之五錢。即今之一錢二分也。分三次服之。是每服止五分而已。與硝黃同用。亦未為太過也。
上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。內芒硝。更上火微沸。下火。先食溫服五合。日三服。當微利。
承氣。即大小承氣之義。神農本經。謂桃仁主瘀血血閉。潔古云。治血結血秘。通潤大腸。破蓄血。東垣謂桃仁苦重於甘。氣薄味厚。沉而降。陰中之陽。乃手足厥陰藥也。苦以泄滯血。甘以生新血。故破瘀血者用之。其功治熱入血室。泄腹中滯血。除皮膚血熱凝聚。大黃下瘀血積聚。
留飲宿食。盪滌腸胃。推陳致新。芒硝鹹寒下泄。咸走血。咸軟堅。熱淫於內。治以鹹寒之義也。桂之為用。雖曰補五勞七傷。通九竅。利關節。益精補腎暖腰膝。治攣縮。續筋骨。生肌肉。引血化膿作汗等效。然通血脈。消瘀血。尤其所長也。甘草所以保脾胃。和大黃芒硝之寒峻耳。
此即至真要大論之所謂君二臣三。奇之制也。
辨誤，此條之如狂。成氏謂熱在膀胱。與血相搏。未至於狂。但不寧爾。條辨以為心主血而屬火。膀胱居下焦而屬水。膀胱熱結。水不勝火。心火無制。熱與血搏。不歸經而反侮所不勝。故走下焦而為蓄血。心雖未病。以火無制。故悖亂顛倒。與心狂無異。又曰少腹者。膀胱也。
急結者。有形之血蓄積也。尚論因之。遂以為熱邪搏血。結於膀胱。膀胱為太陽寒水之經。水得熱邪。必沸騰而上侮心火。故其人如狂。若少腹急結。則膀胱之血。蓄而不行。余歷觀注傷寒家。動輒以驚狂譫語。及心下悸者。皆作心病論。已屬乖謬。而血蓄膀胱之說。恐尤為不經。
白話文：
中風蓄血
太陽病好不了，熱邪阻塞膀胱，病人神志恍惚，像發狂一樣，血從下身排出，排出之後病情就好轉了。但如果外在症狀還沒好，就不能用攻邪的方法治療，必須先治好外在症狀。外在症狀治好後，如果只有小腹緊結疼痛，就可以用攻邪的方法治療了，應該服用桃核承氣湯。
太陽經脈從眼內角的睛明穴開始，上行到額頭，經過頭頂，進入腦絡，再從頭後部下來，沿著脊椎到達腰部，進入腹部，連接著腎臟，屬於膀胱經，最後到達腳小趾的至陰穴。所以太陽經與膀胱經相通，膀胱是太陽經的腑臟。這是因為太陽經中風導致的陽邪沒有去除，熱邪內侵而阻塞膀胱，所以熱邪在下焦，也就是下文中說的太陽經循行路線上的瘀熱停滞在體內。病人神志恍惚，像發狂一樣，是因為經書上說，血屬於陰，氣屬於陽，所以血氣紊亂就會導致神志不清。陰氣不足以制約陽氣，就會導致脈搏跳動迅速而微弱，從而出現神志不清的症狀。這裡說的「如狂」，指的是神志恍惚，還沒有到完全失去理智的程度，他們的言行舉止反覆無常，但還不至於脫光衣服亂跑、爬高唱歌、翻牆上屋、胡言亂語辱罵他人，不分親疏的地步。熱邪在下焦，所以迫使血液從下身排出。血排出後，熱邪也隨之排出，所以病情就好轉了。
如果血不能自然排出，而停留在小腹，就應該用攻邪的方法治療。但是如果外在症狀還沒好，擔心內虛邪陷，所以還不能用攻邪的方法，必須先去除外邪。外邪去除後，如果只有小腹緊結疼痛，就可以用攻邪的方法治療了。應該服用桃仁承氣湯，把蓄積的血液排出，就能痊癒了。
桃核承氣湯藥方：
桃仁（五十個，去皮）、桂枝（二兩）、大黃（四兩）、芒硝（二兩）、甘草（二兩）
方中桂枝二兩，是後人修改的劑量。根據張仲景原方推測，應該是肉桂五錢，漢代的五錢相當於現在的一錢二分，分三次服用，每次只服用五分，與芒硝、大黃一起服用，劑量也不算過大。
以上五味藥，用水七升，煎煮至二升半，去渣，加入芒硝，再用小火加熱至微沸，然後離火，飯前溫服五合，每天三次，應該會有輕微的通便效果。
承氣，指的是大小承氣湯的意思。《神農本草經》記載，桃仁可以治療瘀血和血閉。潔古（指醫家潔古）說，桃仁可以治療血結和血秘，潤滑大腸，破除蓄積的血液。東垣（指醫家李東垣）說，桃仁味苦而重於甘，氣薄味厚，沉降，屬陰中之陽，是手足厥陰經的藥物。苦味可以瀉去瘀滯的血液，甘味可以生長新的血液，所以用它來破除瘀血。它的功效是治療熱邪侵入血室，瀉去腹中滯留的血液，去除皮膚血熱凝結。大黃可以瀉去瘀血積聚，以及宿食和停滯的飲食，清除腸胃，促進新陳代謝。芒硝性寒鹹，有下瀉的作用，鹹味可以走血，軟堅散結，治療熱邪內侵。用桂枝，雖然它可以補益五勞七傷，通利九竅，舒利關節，益精補腎，溫暖腰膝，治療肌肉攣縮，續筋骨，生肌肉，引導血液化膿出汗等，但是它尤其擅長於通利血脈，消散瘀血。甘草的作用是保護脾胃，緩和減輕大黃和芒硝的寒涼峻猛之性。
這就是《傷寒論》中所說的君藥二味，臣藥三味，佐使藥的配伍原則。
辨誤：此條方中所說的「如狂」，成氏（指醫家成無己）認為是熱邪在膀胱，與血液相搏，還沒有達到完全發狂的程度，只是心神不安而已。條辨（指本文作者）認為，心主血，屬火，膀胱在下焦，屬水。膀胱熱結，水不能克火，心火無制，熱邪與血液相搏，不歸經而反侮其所不勝，所以下注於下焦而形成蓄血。雖然心臟沒有生病，但由於心火不受抑制，所以神志恍惚，與心臟引起的狂亂無異。此外，文中所說的小腹，指的是膀胱。
緊結疼痛，是有形的血液蓄積。本文作者繼續分析原因，認為是熱邪與血液相搏，積聚在膀胱。膀胱是太陽經，屬寒水之經，水遇到熱邪，必然沸騰而上，侵犯心火，所以病人神志恍惚，像發狂一樣。如果小腹緊結疼痛，就是膀胱中的血液蓄積而不能運行。我觀察歷代治療傷寒的醫家，動輒把驚恐、狂亂、譫語，以及心下悸動等症狀，都歸結為心臟疾病，這已經是錯誤的了。而說血液蓄積在膀胱的說法，恐怕更加不符合經義。