《傷寒溯源集》~ 卷之六 (4)
卷之六 (4)
1. 陽明傷寒
陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃。
邪在太陽之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風寒營衛之別。若陽明之經。已在肌肉之分。營衛之內。以胃腑為里。故前以能食不能食辨別風寒。此亦不以緊緩為辨。但見脈浮。則知初入之邪。猶在太陽。無汗而喘。則知與太陽中卷之首條無異矣。故曰發汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。
皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽中篇。而仲景何故以陽明病冠之耶。蓋以太陽中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒反惡熱之意。是以謂之陽明病也。
白話文：
陽明病的病人，脈象浮而無汗且喘不過氣，可以用發汗的方法治療，可以服用麻黃湯。
邪氣在太陽經的表面，脈象會有浮緩和浮緊的不同，病症也有風寒和營衛的差別。當病邪已經進入陽明經，也就是肌肉層和營衛之間，以胃腑為裡的時候，之前用是否能吃來區分風寒，這裡就不再用脈象的緊緩來辨別了。只要看到脈象浮，就知道是初期進入的邪氣，仍然在太陽經。無汗而喘，就知道和太陽經卷一的第一條症狀沒有差別了。所以說發汗就能治癒，應該服用麻黃湯。然而這條脈症和治療方法，
都是寒邪傷了營氣。如果沒有“陽明病”這三個字，幾乎可以歸類到太陽經的篇章。那麼仲景為什麼要冠以“陽明病”呢？因為太陽經卷一的第一條說，怕冷、身體疼痛，脈象陰陽俱緊，稱為傷寒。第二條又說，怕風、無汗而喘，可以用麻黃湯治療。這條雖然也有無汗而喘，但是沒有怕風怕冷的症狀，也就是陽明經所說的“不惡寒反而惡熱”。所以稱為陽明病。
太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。
此與前陽明中風第十二條反汗出惡風相對待。前為中風之邪初入陽明而設。此因傷寒邪氣初入陽明而設也。義在陽明中風條下。然項背強。無汗惡風。皆太陽經寒傷營之本證也。以才見𠘧𠘧一證。便是太陽寒邪已入陽明之經矣。以邪氣初入陽明之一二。故以葛根湯主之。
葛根湯方
葛根（四兩），麻黃（三兩），桂枝（二兩），芍藥（二兩後人誤入），甘草（一兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
白話文：
太陽病，脖子和後背僵硬痠痛，不發汗、怕風，服用葛根湯可以治療。
這與先前陽明中風第十二條的反汗出惡風互相對應。先前是針對中風邪氣剛開始侵犯陽明經而設的，而這裡則是因為傷寒邪氣剛開始侵犯陽明經而設的。意義上屬於陽明中風條的延續。然而，脖子和後背僵硬，不發汗、怕風，都是太陽經寒邪傷及營氣的本證。只要出現僵硬痠痛的症狀，就表示太陽經的寒邪已經進入陽明經了。由於邪氣剛開始進入陽明經，所以用葛根湯來治療。
葛根湯的藥方：
葛根（四兩），麻黃（三兩），桂枝（二兩），芍藥（二兩，後人誤入），甘草（一兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）。
上七味。㕮咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。
葛根湯。即麻黃湯加入葛根也。因項背強。無汗惡風。純是太陽傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以𠘧𠘧為頸項俱病。項雖屬太陽。而頸已屬陽明。是以知太陽寒邪。已經透入陽明疆界。故入葛根以解陽明初入之經邪也。李時珍曰。本草十劑云。
輕可去實。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經專藥。肺主皮毛。故可以發太陽之汗。葛根乃陽明經藥。兼入脾經。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚發散。而所入則迥然不同也。（辨誤見前桂枝加葛根湯下）
白話文：
葛根湯就是麻黃湯加入葛根，適用於患者頸項強硬、無汗、惡風的情況，這純粹是太陽傷寒表證。因此，仍然採用麻黃湯的發汗方法來驅散寒邪。但與麻黃湯相比，患者沒有喘不過氣的症狀，所以去掉了杏仁。
由於頸項都出現病症，而項部屬於太陽經，頸部則屬於陽明經，說明太陽經的寒邪已經侵入陽明經的範圍。所以加入葛根來解除陽明經初次受到寒邪侵襲的病症。李時珍在《本草綱目》中說：
輕可去實，麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經專藥。肺主皮毛。故可以發太陽之汗。葛根乃陽明經藥。兼入脾經。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚發散。而所入則迥然不同也。（辨誤見前桂枝加葛根湯下）
輕揚發散的藥物可以去除實證，麻黃和葛根就屬於此類。麻黃是肺經的專用藥，肺主皮毛，所以可以用來發太陽經的汗。葛根是陽明經的藥，同時也入脾經，脾主肌肉，所以能解肌散寒。這兩種藥物都具有輕揚發散的作用，但它們作用的部位卻截然不同。 （詳細解釋見桂枝加葛根湯下。）
傷寒嘔多。雖有陽明症。不可攻之。
嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽。故傷寒首條云。太陽病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。則太陽表證未罷。雖有陽明見證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
見證雖屬陽明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚結於胸膈之間。即太陽結胸之類也。雖屬陽明。猶未離乎太陽也。故不可攻之。攻之則裡虛邪陷。隨其誤下之勢。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。所以死也。即太陽篇之結胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。故邪去而能愈也。
白話文：
伤寒病人呕吐频繁，虽然有阳明症的症状，但不能急于攻治。呕吐的原因是邪气滞留在胸膈，胸属太阳经，所以伤寒的第一条就说，太阳病恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。如果伤寒病人呕吐过多，说明太阳表的症状还未消失，即使出现阳明症的症状，也不能轻易下泻，下泻必定会引发逆转的风险，因此不可攻治。
阳明病心下硬满者，不可攻治。攻治后腹泻不止者会死亡，腹泻停止者则会痊愈。
虽然症状属于阳明，但心下依然硬满。心下指的是心脏下方，胃的上方。邪气尚未进入胃，还滞留在胸膈之间，也就是太阳结胸的症状。虽然属于阳明，但尚未脱离太阳经的范畴，所以不可攻治。攻治会导致里虚邪陷，随着错误下泻的趋势，腹泻不止，正气无法守住，真元暴亡，因此会死亡。这与太阳篇的结胸证，脉浮大者不可下，下之则死，道理相同。如果腹泻停止，中气能够自守，真元不会骤然耗散，所以邪气消失就能痊愈。
脈陽微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過。
陽脈實。因發其汗。出多者亦為太過。太過為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。
浮候為脈之陽。沉候為脈之陰。微則經邪衰而表氣虛。實則經邪盛而表氣實。陽明證本多汗。中風又汗自出。故浮候之陽脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過。陽明證雖多汗。
而傷寒亦可無汗。風邪盛者亦可發微汗。所以太陽陽明證中。有項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發微似汗以解之也。故陽脈實者。因發其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過。凡此二太過者。皆足以泄衛陽而喪津液者也。
白話文：
脈象顯示陽氣微弱，且流汗不多的人，這是身體自我調節的現象。如果流汗很多，這表示過度了。
陽脈如果充實，若再施以發汗，使汗出多，同樣會過度。過度的情況下，陽氣會在體內耗盡，導致體液流失，進而引發大便乾結。
「浮候」指的是脈象的陽性部分，「沈候」指的是脈象的陰性部分。脈象微弱，表示經絡邪氣衰弱且表層氣血虛弱；脈象充實，表示經絡邪氣旺盛且表層氣血充實。陽明病通常會多汗，中風後也會自然出汗。因此，當浮候的陽脈微弱時，表示邪氣已經衰弱，汗出自然減少，這樣的情況下，體液不會大量消耗，正氣也沒有損失，所以是身體自我調節的現象。如果脈象微弱但仍然出汗，這表示表層氣血已經虛弱，大量出汗必定導致體液流失及正氣虛弱，這就是過度的情況。陽明病雖然會多汗，但傷寒也可能沒有汗出，風邪過重時也可能只發出微汗。因此，在太陽與陽明病的診斷中，如果出現項背僵硬、反常出汗畏風的情況，可以使用桂枝加葛根湯來治療；如果沒有出汗且畏風，則應使用麻黃加葛根湯來治療。這都是為了發出微汗，以此來解除病症。若脈象充實，通過發出微汗，邪氣就能得到解除。但如果讓汗出多，也會過度，這兩種過度情況都足以耗散衛陽，並導致體液流失。
何也。谷入於胃。胃中陽氣。蒸腐水穀。其精華之清氣。化而為營。行於脈中。變赤化血。所以滋養一身。谷之濁氣。降於下焦。下焦之真陽。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽之氣。直達皮膚而為衛氣。所以捍衛風寒。固密皮毛者也。汗出則陽氣鼓動。陰液外泄。太過則胃中之陽氣孤絕。
故曰陽絕於里。陽亢而津液消亡。使腸胃枯槁而大便因硬也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
四五日。邪氣入里之時也。在太陽則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內入而歸里矣。故喘滿也。滿者。邪入於胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在裡。而反發其汗。是病在裡而反攻其表也。表既無邪。發汗則徒使津液外越。胃中乾燥。遂成脾約。
白話文：
食物進入胃後，胃中的陽氣蒸煮消化食物，其精華的清氣轉化為營氣，流經脈絡，變成紅色的血液，滋養全身。食物的濁氣則下降到下焦，下焦的真陽蒸騰出濁氣中的清氣，這就是清陽之氣，直達皮膚成為衛氣，抵禦風寒，保護肌膚。出汗時，陽氣鼓動，陰液外泄，過度出汗就會導致胃中的陽氣孤立無援。
所以說陽氣消亡於內，陽氣過盛而津液流失，造成腸胃乾燥，大便變得堅硬。
傷寒病發四五天，脈象沉而呼吸急促且胸悶，沉脈代表病邪深入內里，卻又反覆發汗，津液過度流失，排便困難，這是表虛里實的表現。時間久了就會出現神志不清。
四五天是病邪侵入內里的時間，在太陽經的病程中，也有四五天後表證尚未解除的。若脈象沉，就表示病邪已經進入內里，所以才會呼吸急促且胸悶。胸悶是因為病邪進入胃中，呼吸急促是因為胸悶而氣短，不是肺部疾病，所謂「滿則必喘」。脈象沉代表病邪在內，卻又反覆發汗，這是病邪在內卻反而攻向表面的現象。表層已經沒有病邪，再發汗只會讓津液外泄，胃中乾燥，進而導致脾胃功能失調。
故大便難也。妄發其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實。所以久則譫語也。譫語皆由胃實。仲景雖未立方。推其汗後津枯。表虛里實。大約亦如下文小承氣和之而已。
傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
邪氣在表。至七日而六經已盡。至十三日而再經亦盡。故謂之過經。過經而譫語者。以邪入陽明之裡。胃中有實熱也。故當以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。其水穀自別。津液下滲。大便當硬矣。而反下利。下利則脈不當調。
白話文：
因此大便困難。無緣無故發汗，就會讓表氣更加虛弱。津液耗竭，大便困難，就會讓裡面的邪氣更加實。所以時間久了就會神志不清。神志不清都是由於胃部積實造成的。仲景雖然沒有制定方劑，但推測他會在汗後津液枯竭、表虛裏實的情況下，大概也會像下文的小承氣湯一樣治療。
傷寒十三天不退，超過經期而神志不清，是因為體內有熱。應該用湯劑瀉下。如果小便量少，大便應該硬，反而腹瀉，脈象平和，知道用丸藥瀉下的醫生，就不是正確的治療方法。如果自己腹瀉，脈象應該微弱，反而平和，這就屬於內部積實。調胃承氣湯可以治療。
邪氣在表，到了第七天六經的邪氣已經消失，到了第十三天，再次經過的邪氣也已經消失。所以叫做過經。過經而神志不清，是因為邪氣進入陽明經的裡部，胃中有實熱。所以應該用湯劑瀉下。說湯而不說承氣湯，是因為以上四句話是為了引出下文，借用別的形狀來表達意思，所以可以忽略。如果小便量少，水穀就會分離，津液會滲漏，大便應該硬，反而腹瀉，腹瀉就會導致脈象不平和。
今脈自調和者。非變症使然。知醫以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語而胃中有熱。故當以湯下之。此因小便利。則里無大熱可知。大便雖硬。無熱不須峻下。當以調胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導蜜導法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。
脈當微厥。微厥者。忽見微細也。微厥則正氣虛衰。真陽欲亡。乃虛寒之脈證也。今下利而脈反和者。此為內實。內實者。胃中本有實邪也。然內實則脈象亦當實大。而脈反和者。何也。蓋不下利之內實。脈方實大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調和而不能實大也。內雖實而脈和。
白話文：
現在脈象自行調和，並不是因為病情轉變，而是因為醫生用丸藥錯誤地瀉下造成的。從道理上推斷，上半身神志不清而胃中又有熱，所以應該用湯劑來瀉下。這是因為小便順暢，可以知道腸胃沒有大熱。雖然大便很硬，但沒有熱氣，不需急著瀉下。應該用調胃承氣湯來調理脾胃，讓大便稍微稀軟就夠了。否則，可以用膽汁或蜂蜜導瀉的方法。怎麼能用猛烈的丸藥瀉下呢？所以說這不是正確的治療方法。
如果沒有因為錯誤瀉下而自行腹瀉，脈象應該微厥。微厥是指脈象突然變得微細。微厥代表正氣虛衰，真陽快要消亡，是虛寒的脈象徵兆。現在腹瀉而脈象反而調和，這是內實。內實是指胃中本來就積聚著邪氣。然而，內實的脈象應該堅實有力，而脈象反而調和，這是為什麼呢？因為沒有腹瀉的內實，脈象才會堅實有力。現在因為用丸藥錯誤地瀉下，氣已經向下泄，所以脈象只是調和，而不能堅實有力。雖然內部實證，但脈象調和，是因為錯誤瀉下造成的。
且小便自利。則里無大熱。不須攻下。故以調胃承氣湯主之。調胃本云少少溫服。以平胃實。胃和則愈矣。
太陽病。若吐。若下。若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。
邪在太陽。無論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。微煩則里無大熱。故小便頻數。數則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。以汗吐下後。胃氣已虛。津液已竭。且無大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。
白話文：
如果小便通暢，表示體內沒有嚴重的熱症，不需要攻下瀉藥。所以用調胃承氣湯來治療。調胃承氣湯的服用方法是少量溫服，以調和胃氣，使胃氣充實。胃氣調和了，病就會好。
太陽病，如果出現嘔吐、腹瀉或發汗，伴隨輕微煩躁、小便次數多，大便乾燥的症狀，就應該服用小承氣湯來治療，可以使病情痊癒。
邪氣在太陽經，不論是桂枝湯或麻黃湯，都要讓患者微微出汗即可。無論是嘔吐、腹瀉還是發汗，都會損傷胃氣，耗損津液，導致胃氣虛弱。虛邪入侵胃部，就會造成輕微煩躁。輕微煩躁說明體內沒有嚴重的熱症，所以小便頻繁。小便頻繁又會導致津液從下焦排出，氣液無法上升回歸胃部，因此大便乾燥，形成脾胃虛弱。由於汗吐下藥後，胃氣已經虛弱，津液也已經耗盡，而且沒有嚴重的熱症，所以不必再用攻下藥。因此服用小承氣湯，使大便稍微軟化，達到調和的作用，就能痊癒。