《傷寒溯源集》~ 卷之六 (4)
卷之六 (4)
1. 陽明傷寒
陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃。
邪在太陽之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風寒營衛之別。若陽明之經。已在肌肉之分。營衛之內。以胃腑為里。故前以能食不能食辨別風寒。此亦不以緊緩為辨。但見脈浮。則知初入之邪。猶在太陽。無汗而喘。則知與太陽中卷之首條無異矣。故曰發汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。
皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽中篇。而仲景何故以陽明病冠之耶。蓋以太陽中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒反惡熱之意。是以謂之陽明病也。
太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。
此與前陽明中風第十二條反汗出惡風相對待。前為中風之邪初入陽明而設。此因傷寒邪氣初入陽明而設也。義在陽明中風條下。然項背強。無汗惡風。皆太陽經寒傷營之本證也。以才見𠘧𠘧一證。便是太陽寒邪已入陽明之經矣。以邪氣初入陽明之一二。故以葛根湯主之。
葛根湯方
葛根（四兩），麻黃（三兩），桂枝（二兩），芍藥（二兩後人誤入），甘草（一兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上七味。㕮咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。
葛根湯。即麻黃湯加入葛根也。因項背強。無汗惡風。純是太陽傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以𠘧𠘧為頸項俱病。項雖屬太陽。而頸已屬陽明。是以知太陽寒邪。已經透入陽明疆界。故入葛根以解陽明初入之經邪也。李時珍曰。本草十劑云。
輕可去實。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經專藥。肺主皮毛。故可以發太陽之汗。葛根乃陽明經藥。兼入脾經。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚發散。而所入則迥然不同也。（辨誤見前桂枝加葛根湯下）
傷寒嘔多。雖有陽明症。不可攻之。
嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽。故傷寒首條云。太陽病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。則太陽表證未罷。雖有陽明見證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
見證雖屬陽明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚結於胸膈之間。即太陽結胸之類也。雖屬陽明。猶未離乎太陽也。故不可攻之。攻之則裡虛邪陷。隨其誤下之勢。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。所以死也。即太陽篇之結胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。故邪去而能愈也。
脈陽微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過。
陽脈實。因發其汗。出多者亦為太過。太過為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。
浮候為脈之陽。沉候為脈之陰。微則經邪衰而表氣虛。實則經邪盛而表氣實。陽明證本多汗。中風又汗自出。故浮候之陽脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過。陽明證雖多汗。
而傷寒亦可無汗。風邪盛者亦可發微汗。所以太陽陽明證中。有項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發微似汗以解之也。故陽脈實者。因發其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過。凡此二太過者。皆足以泄衛陽而喪津液者也。
何也。谷入於胃。胃中陽氣。蒸腐水穀。其精華之清氣。化而為營。行於脈中。變赤化血。所以滋養一身。谷之濁氣。降於下焦。下焦之真陽。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽之氣。直達皮膚而為衛氣。所以捍衛風寒。固密皮毛者也。汗出則陽氣鼓動。陰液外泄。太過則胃中之陽氣孤絕。
故曰陽絕於里。陽亢而津液消亡。使腸胃枯槁而大便因硬也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
四五日。邪氣入里之時也。在太陽則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內入而歸里矣。故喘滿也。滿者。邪入於胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在裡。而反發其汗。是病在裡而反攻其表也。表既無邪。發汗則徒使津液外越。胃中乾燥。遂成脾約。
故大便難也。妄發其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實。所以久則譫語也。譫語皆由胃實。仲景雖未立方。推其汗後津枯。表虛里實。大約亦如下文小承氣和之而已。
傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
邪氣在表。至七日而六經已盡。至十三日而再經亦盡。故謂之過經。過經而譫語者。以邪入陽明之裡。胃中有實熱也。故當以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。其水穀自別。津液下滲。大便當硬矣。而反下利。下利則脈不當調。
今脈自調和者。非變症使然。知醫以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語而胃中有熱。故當以湯下之。此因小便利。則里無大熱可知。大便雖硬。無熱不須峻下。當以調胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導蜜導法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。
脈當微厥。微厥者。忽見微細也。微厥則正氣虛衰。真陽欲亡。乃虛寒之脈證也。今下利而脈反和者。此為內實。內實者。胃中本有實邪也。然內實則脈象亦當實大。而脈反和者。何也。蓋不下利之內實。脈方實大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調和而不能實大也。內雖實而脈和。
且小便自利。則里無大熱。不須攻下。故以調胃承氣湯主之。調胃本云少少溫服。以平胃實。胃和則愈矣。
太陽病。若吐。若下。若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。
邪在太陽。無論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。微煩則里無大熱。故小便頻數。數則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。以汗吐下後。胃氣已虛。津液已竭。且無大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。