《傷寒溯源集》~ 卷之一 (27)
卷之一 (27)
1. 中風誤下
桂枝去芍藥湯方
於桂枝湯方內。去芍藥一味。余依桂枝湯法。
桂枝去芍藥加附子湯方
於桂枝湯方內。去芍藥加附子。
太陽病下之。其脈促不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者必咽痛。脈弦者必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者必欲嘔。脈沉滑者協熱利。脈浮滑者心下血。
此條詳言誤下之脈證。以盡其變。見病在太陽。決無可下之理也。前條脈促。以喘汗而知其為陽邪上盛。故用芩連以徹其熱。次條同一脈促。以胸滿而知其為下後陽虛。表邪入客於胸中。將成結胸。故仍用桂枝去芍藥以散陽邪。此條亦下後脈促。既不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。
脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥倖者也。若誤下之後。脈仍浮者。可見表邪甚盛。不為下衰。將必乘誤下之裡虛。陷入上焦清陽之分而為結胸矣。若下後脈見緊者。則下後陽虛。裡寒已甚。夫膀胱者。足太陽寒水之腑也。足少陰腎者。
足太陽寒水之臟也。故太陽與少陰表裡而為一合也。誤下之後。陽虛陰盛。下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經上衝。必作咽痛也。何也。靈樞經脈篇云。足少陰之脈。其直者從腎上貫膈。入肺中。循喉嚨。挾舌本。是動則病舌乾咽腫。嗌乾及痛者是也。弦為東方木氣。肝膽之病脈也。
下後而見弦脈。則知邪犯少陽之經矣。經脈篇謂足少陽之脈。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。動則病口苦善太息。心脅痛。不能轉側。素問熱論云。其脈循脅絡耳。故胸脅痛而耳聾。所以知其邪入少陽也。脈細數者。細則為虛。數則為熱。下後虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。
則為下後陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。沉為在裡。沉主下焦。滑為陽動。滑主裡實。誤下里虛。熱邪陷入。虛熱相協。中氣失守。水穀下趨。隨其誤下之勢。必為協熱下利也。脈法云。浮為在表。滑主痰食。似與血分無涉。然誤下里虛。若兩尺浮滑者。則邪熱下走。陰分受傷。
故必下血也。
辨誤，尚論謂脈浮句。當增一促字。其浮字貫下四句。言浮而促者。浮而緊者。浮而弦者。浮而細數者為是。因論中省一個促字。三個浮字。後之讀者遂眩。未知從何考訂。豈別見之於他本歟。抑不過出之臆見歟。吾恐仲景之文。反復詳密。猶恐後人不悟。豈故吝此三四字而省之耶。且下文浮滑之浮字。又不省去。何哉。
太陽病。外證未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
外證未除。一誤下之。已足致變。況數下之乎。頻數下之。焉有內氣不虛者乎。裡虛而邪熱內陷矣。正氣既虛。則不能卻邪外出。邪氣既陷。亦不能自出還表。中氣虛而無以內守。邪熱陷則勢必下攻。以虛協熱。故下利不止也。協。合也。同也。言但熱不虛。但虛無邪。皆不足以致此也。
白話文：
中風誤下
桂枝去芍藥湯 在桂枝湯的基礎上，去掉芍藥這一味藥，其他用藥方法和桂枝湯相同。
桂枝去芍藥加附子湯 在桂枝湯的基礎上，去掉芍藥，加入附子。
如果太陽病證，錯誤地使用攻下藥，如果出現脈搏跳動加快（促），但沒有胸部結硬（結胸）的狀況，這表示病情將要好轉。如果脈象浮在表面，則必然會發展成結胸。如果脈象緊張，一定會有咽喉疼痛。如果脈象像琴弦一樣緊繃（弦），一定會有兩側脅肋拘攣不適的感覺。如果脈象細微且跳動快速（細數），頭痛不會停止。如果脈象沉而又緊張，一定會想嘔吐。如果脈象沉而滑，會出現發熱而腹瀉的情況。如果脈象浮而滑，表示心下有出血。
這裡詳細說明了誤用攻下藥後可能出現的各種脈象和症狀，將所有變化都闡述清楚，目的是說明，病在太陽經，絕對不能使用攻下藥。前面提到脈搏跳動加快（促），是因爲喘氣和出汗，可以判斷是陽邪過盛在上的表現，所以要用黃芩、黃連來清除熱邪。接著，同樣是脈搏跳動加快（促），因爲胸部脹滿，可以判斷是攻下藥後陽氣虛弱，表邪乘虛進入胸中，將要發展成結胸，所以仍然要用桂枝去芍藥湯來疏散陽邪。而這條文所說的也是攻下藥後脈搏跳動加快（促），但既沒有陽邪過盛而喘氣出汗，也沒有陷入體內而發展成結胸。
雖然脈搏跳動加快（促），但是陽氣部分的邪氣已經無法造成危害，說明邪氣即將衰退，這是誤用攻下藥後僥倖可以痊癒的情況。如果誤用攻下藥後，脈象仍然浮在表面，可見表邪仍然強盛，沒有因爲攻下藥而衰退，這樣就必定會趁著攻下藥後體內虛弱的機會，陷入上焦清陽的部位而發展成結胸。如果攻下藥後脈象呈現緊張，那麼就是攻下藥後陽氣虛弱，體內寒氣已經很嚴重。膀胱是足太陽經的寒水之腑，腎是足少陰經的寒水之臟，所以太陽經與少陰經互爲表裏，是一個整體。誤用攻下藥後，陽氣虛弱陰氣旺盛，下焦的虛弱陽氣，被少陰的陰寒之氣逼迫，沿著經脈上衝，一定會導致咽喉疼痛。這是因爲《靈樞·經脈篇》說：「足少陰之脈，其直行的，從腎向上穿過橫膈膜，進入肺中，沿著喉嚨，挾著舌根。如果它的氣機發生變動，就會出現舌頭乾燥、咽喉腫痛、喉嚨乾燥和疼痛等症狀。」脈象像琴弦一樣緊繃（弦），是東方木氣的象徵，代表肝膽的病變。
攻下藥後出現弦脈，就可以知道邪氣侵犯了少陽經。《經脈篇》說：「足少陽之脈，穿過橫膈膜，聯繫肝臟，歸屬於膽，沿著脅肋內側，出於氣街。它的氣機發生變動，就會出現口苦、經常嘆氣、心脅疼痛、不能轉側等症狀。」《素問·熱論》說：「它的脈絡沿著脅肋，連通耳朵，所以會出現胸脅疼痛和耳聾的症狀。」這就是爲什麼知道邪氣進入少陽經的原因。脈象細微且跳動快速（細數），細代表虛弱，數代表有熱。攻下藥後虛弱的陽氣上奔，所以頭痛不會停止。如果脈象沉而又緊張，那麼就是攻下藥後陽氣虛弱，導致下焦陰邪上逆而嘔吐。沉代表在裡，沉脈主下焦。滑代表陽氣躁動，滑脈主體內有實邪。誤用攻下藥後體內虛弱，熱邪陷入，虛熱相互結合，中氣失守，水穀之氣向下流動，就會順著誤用攻下藥的趨勢，一定會導致發熱而腹瀉。脈法說：「浮代表在表，滑脈代表痰飲或飲食積滯。」似乎和血分沒有關係。然而誤用攻下藥後體內虛弱，如果兩尺脈浮而滑，那麼邪熱就會向下流走，陰分受傷，所以一定會導致下血。
辨析錯誤，尚論說脈象浮的句子，應該在浮字後面加上一個“促”字。 “浮”字貫穿下文的四句，說明浮而促的脈象，浮而緊的脈象，浮而弦的脈象，浮而細數的脈象是正確的。因爲原文省略了一個“促”字，和三個“浮”字，後來的讀者就感到迷惑，不知道從何處考證。難道是從其他版本看到的嗎？或者只是出自自己的臆想？我擔心張仲景的文章反覆詳細，還怕後人不能領悟，怎麼會故意吝嗇這三四個字而省略呢？而且下文的“浮滑”的“浮”字，又不省略，這是爲什麼呢？
太陽病，外在的症狀還沒有解除，就多次使用攻下藥，就會導致邪熱與體內之氣結合，而出現腹瀉不止，心下痞滿而硬，表裡之證都無法解除，這時要用桂枝人參湯來治療。
外在的症狀還沒有解除，僅僅誤用一次攻下藥，就足以導致病情變化。更何況是多次使用攻下藥呢？頻繁地使用攻下藥，怎麼可能有體內氣機不虛弱的呢？體內虛弱，邪熱就會陷入體內。正氣已經虛弱，就不能將邪氣驅趕到體外。邪氣已經陷入體內，也不能自己從裡出來返回到表。中氣虛弱，就無法在體內防禦邪氣，邪熱陷入體內就必定會向下攻，因爲虛弱和熱邪結合在一起，所以會導致腹瀉不止。“協”，是結合、同夥的意思，是說單獨有熱，沒有虛弱，或者單獨虛弱，沒有邪熱，都不能導致這種情況。