傷寒

卷之一 (26)

1中風誤下

喻氏所謂太陽熱邪。未傳陽明之經。已入陽明之腑矣。所謂桂枝湯不中與也。故以葛根解陽明之表。芩連清邪熱之盛。而和之以甘草者。所以撫定中州也。

葛根黃連黃芩湯方

葛根(半斤),黃連(三兩),黃芩(二兩),甘草(二兩炙)

上四味。以水八升。先煮葛根減二升。內諸藥。煮取二升。去滓。分溫再服。

太陽病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁湯主之。

此亦犯誤下之禁而脈不言促。雖喘而微。此變逆之小而輕者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。以風邪仍在太陽。故仍用桂枝。又以誤下則胃受傷而中氣逆滿。故用厚朴之辛溫以下氣。微喘則邪壅上焦。故用杏仁之苦辛。以利上焦之肺氣也。

桂枝加厚朴杏仁湯方

於桂枝湯方內。加厚朴二兩。杏仁五十個。余依桂枝湯法。喘家作桂枝湯。加厚朴杏子佳。

此示人以用藥之活法。當據理合法加減。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之劑。而遇有氣逆喘急之兼症者。皆邪壅上焦也。蓋胃為水穀之海。肺乃呼吸之門。其氣不利。則不能流通宣布。故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字為仁字之訛者。非也。

太陽病。下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者。去芍藥方中加附子湯主之。

成注云。下條太陽病。下之。其脈促不結胸者為欲解。此條下後脈促而復胸滿。則又不得為欲解矣。蓋由下後陽虛。表邪漸入而客於胃中。故與桂枝湯以散客邪。通行陽氣也。此說最為近理。尚論謂誤下脈促。與上條同。以無下利不止。汗出等證。但見胸滿。則陽邪仍盛於陽位。

此論恐未愜仲景之旨。稍不如成氏之說矣。何也。觀下文云。若微惡寒者。即於方中加附子。則知早已屬下後陽虛之證矣。焉可謂之陽邪仍盛於陽位乎。蓋同一誤下脈促。上條多一下利不止。但因喘汗而知其為陽盛。尚用芩連清熱。此條少一下利不止。但因胸滿而即知其為陽虛。

非唯不用寒涼。抑且於桂枝湯中。減去芍藥者。以桂枝湯中之芍藥。原因陰弱汗自出。故用之以益陰斂液。扶陰氣之孱弱也。非邪入胸滿。陽虛者之所宜。故去之耳。可見胸滿一證。雖未成痞結。而近於痞結矣。所以下早熱入。致結胸而硬痛者。可與大陷胸。及大黃黃連瀉心湯。

其心下氣痞者。皆下後胃陽虛損。陰邪上逆。搏結而成。即下章所云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。故諸瀉心湯中。皆以乾薑黃連並用。以開其堅凝之痞結。及內經熱因寒用之法也。故此條以桂枝去芍藥。以解散陽邪。流通陽氣。治下後陽虛之脈促胸滿。若增微惡寒。

則陽氣大虧。致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣。故加附子以溫經復陽也。

白話文

中風誤下

喻氏所說的是太陽經的熱邪,尚未傳到陽明經時,已經進入陽明的腑了。所以桂枝湯並不適用,而是用葛根來解除陽明經的表邪,以黃芩、黃連清洩邪熱的亢盛,並以甘草調和,藉此安定脾胃。

葛根黃連黃芩湯方
葛根(半斤)、黃連(三兩)、黃芩(三兩)、甘草(二兩,炙)

以上四味藥,以八升水煮,先將葛根煮到剩下六升,再放入其他藥材,煮取二升,去除藥渣,分二次溫服。

太陽病誤用下法後,出現輕微氣喘,是因表邪未除的緣故。此時應以桂枝加厚朴杏仁湯主治。

此處同樣犯了誤下之戒,但脈象並未急促,雖然有喘但較輕微,屬於病情變動較小的情況。之所以如此,也是因為表邪未解卻妄用瀉下的緣故。由於風邪仍在太陽,所以仍用桂枝湯,又因誤下傷胃導致中氣上逆脹滿,故用厚朴的辛溫以降氣;輕微氣喘則因邪氣壅滯上焦,故用杏仁的苦辛來宣暢肺氣。

桂枝加厚朴杏仁湯方
在桂枝湯的基礎上,加厚朴二兩、杏仁五十枚,其餘依照桂枝湯的製法。若有氣喘患者使用桂枝湯,加厚朴、杏仁效果更佳。

此處告訴我們用藥應靈活變化,需依據病機加減,不可隨意偏離醫理。凡是使用桂枝湯解肌時,若兼有氣逆喘急症狀,都屬於邪氣壅滯上焦的問題。因為胃主受納水穀,肺主呼吸,氣機不暢,則無法正常宣發疏布,所以必須加入厚朴、杏仁,效果才好。「杏子」就是杏仁,前人有人認為「佳」字是「仁」字的訛誤,這是不對的。

太陽病誤用下法後,若出現脈促、胸悶,應以桂枝去芍藥湯主治。若伴有輕微畏寒,則在去芍藥的方中加入附子。

成無己注釋說:後文提到太陽病誤下後,若脈促但未形成結胸,表示病情將解;此條則因下後脈促又見胸悶,顯然病情未解。這是由於誤下造成陽虛,表邪漸入並客於胃中,故以桂枝湯驅散外邪,通暢陽氣。此說法最為合理。喻嘉言《尚論篇》認為,誤下後脈促的情況與前條相同,因無下利、汗出等症,僅見胸悶,表示陽邪仍盛於陽位。

但此說恐怕未必符合仲景原意,不如成無己的解釋妥當。為什麼?觀察此條後文提到「若微惡寒者,即於方中加附子」,可知這已經是下後陽虛的證候了,怎麼能說是陽邪仍盛呢?同樣是誤下脈促,前條因兼下利、喘汗而判斷為陽盛,故用芩連清熱;此條無下利,僅見胸悶,便判斷為陽虛,非但不需寒涼藥,反而在桂枝湯中去掉芍藥。因為桂枝湯中的芍藥,是為陰虛自汗而設,用以益陰收斂,扶助不足的陰氣,但對於邪氣內陷、胸悶陽虛者並不適宜,故去除。可見胸悶一症,雖未成痞結,但已接近於痞結。若因過早攻下導致熱邪內陷成結胸硬痛者,可用大陷胸湯或大黃黃連瀉心湯。

至於心下痞悶,多是誤下後胃陽虛損,陰邪上逆搏結所致,正如後文所說:「此非結熱,但因胃中虛,客氣上逆,故使硬也。」所以諸瀉心湯方中,都使用乾薑與黃連,既能溫散寒凝痞結,又符合《內經》「熱因寒用」的治療法則。因此,此條用桂枝去芍藥湯,是為瞭解散陽邪、通暢陽氣,治療誤下後陽虛脈促胸滿之症;若再見輕微畏寒,則是陽氣大虧,衛外不固而產生的虛寒,故加附子以溫經扶陽。