錢潢

《傷寒溯源集》~ 卷之一 (26)

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卷之一 (26)

1. 中風誤下

喻氏所謂太陽熱邪。未傳陽明之經。已入陽明之腑矣。所謂桂枝湯不中與也。故以葛根解陽明之表。芩連清邪熱之盛。而和之以甘草者。所以撫定中州也。

葛根黃連黃芩湯方

葛根(半斤),黃連(三兩),黃芩(二兩),甘草(二兩炙)

上四味。以水八升。先煮葛根減二升。內諸藥。煮取二升。去滓。分溫再服。

太陽病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁湯主之。

此亦犯誤下之禁而脈不言促。雖喘而微。此變逆之小而輕者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。以風邪仍在太陽。故仍用桂枝。又以誤下則胃受傷而中氣逆滿。故用厚朴之辛溫以下氣。微喘則邪壅上焦。故用杏仁之苦辛。以利上焦之肺氣也。

桂枝加厚朴杏仁湯方

於桂枝湯方內。加厚朴二兩。杏仁五十個。余依桂枝湯法。喘家作桂枝湯。加厚朴杏子佳。

此示人以用藥之活法。當據理合法加減。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之劑。而遇有氣逆喘急之兼症者。皆邪壅上焦也。蓋胃為水穀之海。肺乃呼吸之門。其氣不利。則不能流通宣布。故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字為仁字之訛者。非也。

太陽病。下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者。去芍藥方中加附子湯主之。

成注云。下條太陽病。下之。其脈促不結胸者為欲解。此條下後脈促而復胸滿。則又不得為欲解矣。蓋由下後陽虛。表邪漸入而客於胃中。故與桂枝湯以散客邪。通行陽氣也。此說最為近理。尚論謂誤下脈促。與上條同。以無下利不止。汗出等證。但見胸滿。則陽邪仍盛於陽位。

此論恐未愜仲景之旨。稍不如成氏之說矣。何也。觀下文云。若微惡寒者。即於方中加附子。則知早已屬下後陽虛之證矣。焉可謂之陽邪仍盛於陽位乎。蓋同一誤下脈促。上條多一下利不止。但因喘汗而知其為陽盛。尚用芩連清熱。此條少一下利不止。但因胸滿而即知其為陽虛。

非唯不用寒涼。抑且於桂枝湯中。減去芍藥者。以桂枝湯中之芍藥。原因陰弱汗自出。故用之以益陰斂液。扶陰氣之孱弱也。非邪入胸滿。陽虛者之所宜。故去之耳。可見胸滿一證。雖未成痞結。而近於痞結矣。所以下早熱入。致結胸而硬痛者。可與大陷胸。及大黃黃連瀉心湯。

其心下氣痞者。皆下後胃陽虛損。陰邪上逆。搏結而成。即下章所云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。故諸瀉心湯中。皆以乾薑黃連並用。以開其堅凝之痞結。及內經熱因寒用之法也。故此條以桂枝去芍藥。以解散陽邪。流通陽氣。治下後陽虛之脈促胸滿。若增微惡寒。

則陽氣大虧。致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣。故加附子以溫經復陽也。

白話文:

喻氏所說的太陽病熱邪,還沒傳到陽明經,就已經進入陽明腑了。這就說明桂枝湯是不適用的。所以用葛根來解除陽明經表面的邪氣,用黃芩、黃連來清除體內過盛的邪熱,再用甘草來調和,目的是為了穩定中焦脾胃。

葛根黃連黃芩湯的藥方:

葛根(半斤),黃連(三兩),黃芩(二兩),炙甘草(二兩)

以上四味藥,用水八升,先煮葛根到剩下六升,再加入其他藥材一起煮到剩下二升,去除藥渣,分兩次溫服。

太陽病,如果因為使用瀉藥而出現輕微喘氣,是因為表邪還沒有解除。應該用桂枝加厚朴杏仁湯來治療。

這個情況也是犯了誤用瀉藥的禁忌,但是脈象沒有急促的表現,雖然喘氣但很輕微。這是病情轉壞的小而輕微的表現。導致這種情況的原因,也是因為表邪未解就妄用瀉藥。因為風邪還在太陽經,所以仍然使用桂枝湯。又因為誤用瀉藥導致胃受傷,中焦之氣逆行而出現胸悶,所以用厚朴的辛溫之性來使氣下降。輕微喘氣是因為邪氣壅塞在上焦,所以用杏仁的苦辛之性來疏通上焦的肺氣。

桂枝加厚朴杏仁湯的藥方:

在桂枝湯的藥方中,加入厚朴二兩,杏仁五十個。其他按照桂枝湯的煎煮方法。有喘症的人使用桂枝湯,加入厚朴和杏仁效果會更好。

這是在告訴人們用藥要靈活,要根據病理和病情合理地加減藥物,不能隨意亂加。凡是使用桂枝湯這類解肌的藥物,如果同時有氣逆喘急的症狀,都是邪氣壅塞在上焦的表現。胃是水穀之海,肺是呼吸之門,如果氣機不暢,就不能正常運行和輸布,所以必須加入厚朴和杏仁效果才好。杏子就是杏仁。前人有認為佳字是仁字的訛誤,這是不對的。

太陽病,如果用了瀉藥之後,脈象急促、胸部脹滿,應該用桂枝去芍藥湯來治療。如果還微微感到怕冷,應該在桂枝去芍藥湯的基礎上加用附子湯來治療。

成氏的注釋說,前一條的太陽病,用了瀉藥之後,脈象急促但沒有結胸,是即將痊癒的表現。這一條說的是用了瀉藥之後脈象急促而且胸部又脹滿,就不是即將痊癒的表現了。這是因為用了瀉藥之後陽氣虛弱,表邪逐漸侵入並停留在胃中,所以用桂枝湯來驅散客邪,通行陽氣。這種說法最為合理。尚論認為誤用瀉藥導致脈象急促,和上一條情況相同,只是沒有腹瀉不止、出汗等症狀,只見胸部脹滿,就認為是陽邪仍然在陽位,

這種觀點恐怕沒有領會仲景的本意,稍遜於成氏的說法。為什麼呢?看下文說,如果微微感到怕冷,就應該在方中加入附子,這就說明已經是用了瀉藥後陽氣虛弱的證候了。怎麼能說陽邪仍然在陽位呢?同樣是誤用瀉藥導致脈象急促,上一條大多伴有腹瀉不止,但是因為喘氣出汗而知道是陽氣盛,所以用黃芩、黃連來清熱。這一條較少有腹瀉不止,只是因為胸部脹滿就知道是陽氣虛弱。

不僅不用寒涼藥,而且還在桂枝湯中減去芍藥,是因為桂枝湯中的芍藥是針對陰虛導致出汗的情況,所以用來滋陰斂液,扶助陰氣的虛弱。這不適合邪氣進入胸部、陽虛的人使用,所以要減去。可見胸部脹滿這種症狀,雖然還沒形成痞塊,但是已經接近痞塊了。所以說,過早使用瀉藥導致熱邪內陷,以致形成結胸、胸部硬痛的,可以用大陷胸湯以及大黃黃連瀉心湯來治療。

那些胸口痞塞脹滿的情況,都是因為用了瀉藥後胃陽虛損,陰邪之氣向上逆行,互相搏結形成的。也就是下一章所說的,這不是熱邪結聚,只是因為胃中虛弱,客氣向上逆行,所以導致胸部堅硬。所以各種瀉心湯中,都用乾薑和黃連並用,來打開堅硬的痞塊,這也是內經中“熱因寒用”的方法。所以這一條用桂枝去芍藥,來解除陽邪,疏通陽氣,治療用了瀉藥後陽虛、脈象急促、胸部脹滿的情況。如果又增加了微微怕冷的症狀,

就是陽氣大虧,導致陽氣不能衛護體外,而陽虛生外寒了。所以要加附子來溫經復陽。