《傷寒溯源集》~ 卷之一 (24)

1. 汗下顛倒

本發汗而復下之，此為逆也。若先發汗，治不為逆；本先下之而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

此論證有表裡，法有汗下。若顛倒錯誤，則為治之逆也。逆之，則變生矣！夫邪氣在表，本當發汗而反下之，必有變逆之患，此為治之逆也。若先發其汗，則治不為逆；邪氣在裡，本當先下之而後他治，若反汗之，則必有變逆之患，故亦為治之逆。若先下之，則治不為逆矣。此治法之先後次第也。

太陽病，下之而不愈，因復發汗，以此表裡俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。得里未和，然後下之。

治病雖有權變，汗下豈宜顛倒？此承上文言邪氣在表，當先以汗解，今反下之而不愈，因復發其汗。下之，則先虛其里；汗之，則又虛其表。以此一下一汗，而表裡俱虛矣。其人邪氣雖未內陷，而元氣已虛，即欲得汗而邪氣鬱滯於表，一時未得發越，因而致冒。冒者，蒙瞀昏眩，若以物覆冒之狀也。

其所以冒者，以邪氣欲出而未得故也。冒家得汗出，則邪氣得泄而自愈矣。其所以然者，以汗出表和故也。表氣既和之後，方審其里有未和，然後下之可耳。觀此，則知表邪在所必解。若夫下與不下，須察其里之和與不和，非汗後必當下也，況未汗之前，可先下之乎？此長沙示人以平常顯易之法，戒人勿顛倒錯誤也。

下之後，復發汗，必振寒脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。

誤下之後，復發其汗，陽氣大虛，必振慄惡寒而脈見微細。其所以然者，以下之，則胃中之陽氣已虛；汗之，則表間之衛陽又損，致脈證皆見虛寒，故曰內外俱虛也。

下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。

上文言下後復發汗，必振寒而脈微細，知其為內外之陽氣皆虛矣。而此條之下後復汗，致晝日煩躁不眠，夜而安靜者，何也？蓋晝者，陽也；夜者，陰也。煩雖屬陽，而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛陽與營陰和協，則能安臥，陽虛而煩，陰盛而躁，故不得眠也。下而復汗，陽氣大虛，陽虛則陰盛。晝則陽氣用事，且衛氣行陽二十五度之時，陽氣雖虛，尚能與陰爭，故晝日煩躁不得眠。月令仲夏仲冬二至之候，陰陽偏勝則陰陽爭，即易所謂陰凝於陽必戰，為其嫌於無陽之義也。夜則陰氣獨治，陽微不能與爭，故安靜也。發熱惡寒嘔逆者，太陽之表證也；嘔而寒熱者，少陽之表邪也。太陽熱邪犯腑，則渴欲飲水；陽明熱邪入里，必渴欲飲水；至於邪在少陽，則或渴或不渴矣。不嘔不渴，則知病不在陽經矣。況無表證，身無大熱而脈見沉微，沉則陰寒在裡，微為陽氣大虛，故當以乾薑附子為溫經復陽之治也。

白話文：

汗下顛倒

本文討論汗法與下法（指瀉下）的順序。如果本該先發汗卻先瀉下，或者本該先瀉下卻先發汗，都屬於治療方法的錯誤，會導致病情變化。

邪氣在體表，應該先發汗，如果先瀉下，就會導致病情逆轉。邪氣在裡，應該先瀉下，再用其他方法治療，如果先發汗，也會導致病情逆轉。這說明治療方法的順序非常重要。

太陽病，瀉下後病情沒有好轉，又用發汗法，導致表裡俱虛，病人因此出現冒症（昏眩）。冒症的病人汗出後會自愈，因為汗出使表氣和順。里未和順之前，不能瀉下。

雖然治療疾病有權變之法，但汗法和下法絕對不能顛倒。文中提到，邪氣在表，應該先發汗，如果先瀉下又不見效，再發汗，就會導致表裡俱虛。此時邪氣雖然未入裡，但元氣已虛，想發汗卻又鬱滯於表，於是出現冒症。冒症是指病人昏眩，如同被東西蒙蓋住一樣。

冒症的原因是邪氣想要排出卻未能排出。冒症的病人出汗後，邪氣排出，就會自愈，因為汗出使表氣和順。表氣和順後，再觀察裡是否還未和順，然後再決定是否瀉下。由此可知，表邪必須先去除。至於瀉下與否，要觀察裡是否和順，不是汗出後就一定得瀉下，更何況在未發汗之前，怎能先瀉下呢？這是長沙醫家教導人們的簡單易懂的治療方法，告誡人們不要顛倒錯誤。

瀉下後再發汗，必然出現畏寒、脈微細的症狀，因為裡外都虛。

錯誤地先瀉下後再發汗，陽氣大虛，必然會畏寒、惡寒，脈象微細。因為瀉下傷了胃中陽氣，發汗又傷了表層的衛陽，導致脈症都表現出虛寒，所以說裡外俱虛。

瀉下後再發汗，白天煩躁不安、睡不著，晚上卻安靜，不嘔吐、不口渴，沒有表證，脈象沉微，沒有明顯發熱，用乾薑附子湯治療。

前面提到瀉下後再發汗，必然畏寒、脈微細，知道是裡外陽氣都虛。而這條記載瀉下後再發汗，白天煩躁不安、睡不著，晚上卻安靜，這是為什麼呢？因為白天屬陽，晚上屬陰。雖然煩躁屬於陽，但躁動是陰盛迫陽所致。衛陽與營陰協調，就能安睡。陽虛則煩躁，陰盛則躁動，所以睡不著。瀉下後再發汗，陽氣大虛，陽虛則陰盛。白天陽氣主事，衛氣運行至陽極盛的時候，陽氣雖然虛弱，但還能與陰爭抗，所以白天煩躁不安、睡不著。仲夏、仲冬二至時，陰陽偏勝，陰陽就會爭鬥，正如所謂「陰凝於陽必戰」，因為它害怕沒有陽氣。晚上陰氣獨盛，陽氣微弱，不能與陰爭抗，所以就安靜了。發熱、惡寒、嘔逆是太陽經的表證；嘔吐伴隨寒熱是少陽經的表邪；太陽經熱邪犯腑，會口渴；陽明經熱邪入裡，也會口渴；少陽經的邪氣，有時口渴，有時不口渴。不嘔吐、不口渴，說明病不在陽經。況且沒有表證，沒有明顯發熱，脈象沉微，沉則陰寒在裡，微則陽氣大虛，所以應該用乾薑附子湯溫經復陽。

乾薑附子湯方：

乾薑（一兩），附子（一枚，去皮生用）

上二味，以水三升，煮取一升，去渣頓服。（詳細的用法在注釋中）

大瀉下後再發汗，小便不利，這是津液耗損，不要治療，小便通暢後，必然自愈。

大瀉下後再發汗，沒有其他變證，但小便不利，是因為汗下兩法耗損了津液，而且陽虛，氣化失常。不要治療，以免利小便又耗損津液而導致病情變化，暫時等待下焦真氣漸漸恢復，津液迴流，氣化正常，小便通暢後，必然自愈。