《傷寒溯源集》~ 卷之一 (24)
卷之一 (24)
1. 汗下顛倒
本發汗而復下之。此為逆也。若先發汗。治不為逆。本先下之而反汗之為逆。若先下之。治不為逆。
此論證有表裡。法有汗下。若顛倒錯誤。則為治之逆也。逆之則變生矣。夫邪氣在表。本當發汗而反下之。必有變逆之患。此為治之逆也。若先發其汗。則治不為逆。邪氣在裡。本當先下之而後他治。若反汗之。則必有變逆之患。故亦為治之逆。若先下之。則治不為逆矣。此治法之先後次第也。
太陽病。下之而不愈。因復發汗。以此表裡俱虛。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然後下之。
治病雖有權變。汗下豈宜顛倒。此承上文言邪氣在表。當先以汗解。今反下之而不愈。因復發其汗。下之則先虛其里。汗之則又虛其表。以此一下一汗而表裡俱虛矣。其人邪氣雖未內陷。而元氣已虛。即欲得汗而邪氣鬱滯於表。一時未得發越。因而致冒。冒者。蒙瞀昏眩。若以物覆冒之狀也。
其所以冒者。以邪氣欲出而未得故也。冒家得汗出。則邪氣得泄而自愈矣。其所以然者。以汗出表和故也。表氣既和之後。方審其里有未和。然後下之可耳。觀此。則知表邪在所必解。若夫下與不下。須察其里之和與不和。非汗後必當下也。況未汗之前。可先下之乎。此長沙示人以平常顯易之法。
戒人勿顛倒錯誤也。
下之後。復發汗。必振寒脈微細。所以然者。以內外俱虛故也。
誤下之後。復發其汗。陽氣大虛。必振慄惡寒而脈見微細。其所以然者。以下之則胃中之陽氣已虛。汗之則表間之衛陽又損。致脈證皆見虛寒。故曰內外俱虛也。
下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔不渴。無表證。脈沉微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。
上文言下後復發汗。必振寒而脈微細。知其為內外之陽氣皆虛矣。而此條之下後復汗。致晝日煩躁不眠。夜而安靜者。何也。蓋晝者。陽也。夜者。陰也。煩雖屬陽。而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛陽與營陰和協。則能安臥。陽虛而煩。陰盛而躁。故不得眠也。下而復汗。陽氣大虛。
陽虛則陰盛。晝則陽氣用事。且衛氣行陽二十五度之時。陽氣雖虛。尚能與陰爭。故晝日煩躁不得眠。月令仲夏仲冬二至之候。陰陽偏勝則陰陽爭。即易所謂陰凝於陽必戰。為其嫌於無陽之義也。夜則陰氣獨治。陽微不能與爭。故安靜也。發熱惡寒嘔逆者。太陽之表證也。嘔而寒熱者。
少陽之表邪也。太陽熱邪犯腑。則渴欲飲水。陽明熱邪入里。必渴欲飲水。至於邪在少陽。則或渴或不渴矣。不嘔不渴。則知病不在陽經矣。況無表證。身無大熱而脈見沉微。沉則陰寒在裡。微為陽氣大虛。故當以乾薑附子為溫經復陽之治也。
白話文：
汗下顛倒
本文討論汗法與下法（指瀉下）的順序。如果本該先發汗卻先瀉下，或者本該先瀉下卻先發汗，都屬於治療方法的錯誤，會導致病情變化。
邪氣在體表，應該先發汗，如果先瀉下，就會導致病情逆轉。邪氣在裡，應該先瀉下，再用其他方法治療，如果先發汗，也會導致病情逆轉。這說明治療方法的順序非常重要。
太陽病，瀉下後病情沒有好轉，又用發汗法，導致表裡俱虛，病人因此出現冒症（昏眩）。冒症的病人汗出後會自愈，因為汗出使表氣和順。里未和順之前，不能瀉下。
雖然治療疾病有權變之法，但汗法和下法絕對不能顛倒。文中提到，邪氣在表，應該先發汗，如果先瀉下又不見效，再發汗，就會導致表裡俱虛。此時邪氣雖然未入裡，但元氣已虛，想發汗卻又鬱滯於表，於是出現冒症。冒症是指病人昏眩，如同被東西蒙蓋住一樣。
冒症的原因是邪氣想要排出卻未能排出。冒症的病人出汗後，邪氣排出，就會自愈，因為汗出使表氣和順。表氣和順後，再觀察裡是否還未和順，然後再決定是否瀉下。由此可知，表邪必須先去除。至於瀉下與否，要觀察裡是否和順，不是汗出後就一定得瀉下，更何況在未發汗之前，怎能先瀉下呢？這是長沙醫家教導人們的簡單易懂的治療方法，告誡人們不要顛倒錯誤。
瀉下後再發汗，必然出現畏寒、脈微細的症狀，因為裡外都虛。
錯誤地先瀉下後再發汗，陽氣大虛，必然會畏寒、惡寒，脈象微細。因為瀉下傷了胃中陽氣，發汗又傷了表層的衛陽，導致脈症都表現出虛寒，所以說裡外俱虛。
瀉下後再發汗，白天煩躁不安、睡不著，晚上卻安靜，不嘔吐、不口渴，沒有表證，脈象沉微，沒有明顯發熱，用乾薑附子湯治療。
前面提到瀉下後再發汗，必然畏寒、脈微細，知道是裡外陽氣都虛。而這條記載瀉下後再發汗，白天煩躁不安、睡不著，晚上卻安靜，這是為什麼呢？因為白天屬陽，晚上屬陰。雖然煩躁屬於陽，但躁動是陰盛迫陽所致。衛陽與營陰協調，就能安睡。陽虛則煩躁，陰盛則躁動，所以睡不著。瀉下後再發汗，陽氣大虛，陽虛則陰盛。白天陽氣主事，衛氣運行至陽極盛的時候，陽氣雖然虛弱，但還能與陰爭抗，所以白天煩躁不安、睡不著。仲夏、仲冬二至時，陰陽偏勝，陰陽就會爭鬥，正如所謂「陰凝於陽必戰」，因為它害怕沒有陽氣。晚上陰氣獨盛，陽氣微弱，不能與陰爭抗，所以就安靜了。發熱、惡寒、嘔逆是太陽經的表證；嘔吐伴隨寒熱是少陽經的表邪；太陽經熱邪犯腑，會口渴；陽明經熱邪入裡，也會口渴；少陽經的邪氣，有時口渴，有時不口渴。不嘔吐、不口渴，說明病不在陽經。況且沒有表證，沒有明顯發熱，脈象沉微，沉則陰寒在裡，微則陽氣大虛，所以應該用乾薑附子湯溫經復陽。
乾薑附子湯方：
乾薑（一兩），附子（一枚，去皮生用）
上二味，以水三升，煮取一升，去渣頓服。（詳細的用法在注釋中）
大瀉下後再發汗，小便不利，這是津液耗損，不要治療，小便通暢後，必然自愈。
大瀉下後再發汗，沒有其他變證，但小便不利，是因為汗下兩法耗損了津液，而且陽虛，氣化失常。不要治療，以免利小便又耗損津液而導致病情變化，暫時等待下焦真氣漸漸恢復，津液迴流，氣化正常，小便通暢後，必然自愈。