《傷寒溯源集》~ 卷之五 (4)
卷之五 (4)
1. 濕病證治第九
太陽病。關節疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹之候。其人小便不利。大便反快。但當利其小便。
夫濕者。六氣之一也。然一氣之中。猶有別焉。霧露之氣。為升於地之輕清而上騰者。故為濕中之清。傷人皆中於上。雨雪泥水之濕。為著於地之重濁而在下者。為濕中之濁。傷人皆中於下。經云。清邪中上。濁邪中下。所以金匱要略云。濕傷於下。霧傷於上。霧傷皮腠。濕流關節也。
亦稱太陽病者。以風寒暑濕之邪。皆由衛氣不密。其氣得從皮毛而入。以營衛皆屬太陽故也。關節。筋骨肢節之間也。凡濕邪中人。必流注於肢節而煩疼腫痛。故素問陰陽應象論。所謂地之濕氣。感則害人皮肉筋骨者是也。以雨露水濕之氣。因衛陽不能外固。由太陽而流入於關節筋骨之間。
白話文：
太陽病：關節疼痛且煩躁，脈沉細，為濕痹之候
症狀:
患太陽病，關節疼痛，且感到煩躁，脈象沉細，此為濕痹的徵兆。病人小便不利，大便反而通暢，應當著重治療小便不利。
濕邪的種類:
濕，是六氣之一，但其中又有所區別。霧露之氣，輕清上升，屬於濕氣中的清氣，傷人則多影響上半身。雨雪泥水之濕，重濁在下，屬於濕氣中的濁氣，傷人則多影響下半身。經書上說：「清邪中上，濁邪中下。」所以《金匱要略》中說：「濕傷於下，霧傷於上，霧傷皮腠，濕流關節也。」
太陽病與濕邪:
我們稱之為太陽病，是因為風寒暑濕等邪氣，皆因衛氣不密，從皮毛入侵，而營衛皆屬於太陽經脈。關節指的是筋骨肢節之間。凡是濕邪入侵人體，必會流注到肢節，引起煩疼腫痛。所以《素問·陰陽應象大論》中說：「地之濕氣，感則害人皮肉筋骨。」這是因為雨露水濕之氣，因衛陽不足以抵禦，從太陽經脈流入關節筋骨之間，造成病症。
致肢節疼痛而煩擾不寧。其脈沉而細者。此名濕痹。然何以辨之。譬之寒傷營證。雖亦身疼腰痛。骨節疼痛。而其脈則浮緊。痓病之脈沉細。而症則發熱頸項強急。口噤反張。濕病脈亦沉細而骨節煩疼。症異則脈同。症同則脈異。所以為不同也。沉細者。寒濕流於皮肉筋脈之間。
血凝氣滯。營衛不快於流行。故脈細而疼痛也。濕痹之候。寒濕內淫。則三焦不能施化。氣化不得流行。其人小便不利。是以水穀不能泌別。濕氣流溢於大腸。故大便不得燥結而反快也。若此者。不必以燥濕為治。其濕氣淫溢。非燥濕之所能勝。故但當利其小便。因燥濕之所去者少。
白話文：
肢體關節疼痛，讓人煩躁不安，脈象沉細的，稱為濕痺。那麼怎麼辨別呢？就好像寒邪傷及營氣，也會導致全身疼痛、腰痛、骨節疼痛，但脈象卻是浮緊的。痓病的脈象沉細，症狀卻是發熱、頸項僵硬、口緊閉張開。濕痺的脈象也沉細，但骨節疼痛，症狀不同，脈象相同；症狀相同，脈象不同，所以它們是不同的。
沉細的脈象，是因為寒濕流入皮肉筋脈之間，血液凝滯，氣機阻礙，營衛氣血運行不暢，所以脈象細弱，且疼痛。濕痺的症狀，是寒濕內侵，三焦不能正常運化，氣機不能順暢運行，病人小便不利，因此水谷不能正常代謝，濕氣溢出到大腸，所以大便不乾燥反而稀軟。遇到這種情況，不必用燥濕的方法治療，因為濕氣浸淫，不是燥濕所能克制的。所以只需要利尿，因為燥濕的作用有限。
滲利之所去者多。故小便利。則水穀分而濕淫去矣。此條蓋論雨雪泥水地氣之濕。乃濕中之濁者。故曰但當利其小便。若霧露之清邪。即當以微似汗解之矣。然利小便句。當審察其脈證機宜。未可泛然以淡滲為治也。脈既沉細。關節已疼。而小便不利。則陰寒可知。自當以寒濕為治。
責之下焦無火。膀胱之氣化不行。則五苓散。及甘草附子湯之類。當意在言表。
濕家之為病。一身盡疼。發熱。身色如似熏黃。
此亦論兩水地氣之濕也。一身盡疼。即前濕流關節之義。前云脈沉而細。明是寒濕之邪。此雖無脈象。而云發熱。則邪猶在經。身色如熏黃。是濕已入里。脾受濕傷。而中央土色已現於外。濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間。所以一身盡疼而身色如熏黃也。熏黃者。如煙燻之狀。
白話文：
濕氣過多容易導致小便不暢，所以小便通暢就能將水穀中的濕氣排出。這裡所指的濕氣是雨雪泥水等地氣的濁濕。對於霧露等清邪，則應該用類似發汗的方法來解。但小便通暢這個方法，要根據脈象和症狀來判斷，不能一味地用淡滲的方法來治療。如果脈象沉細，關節疼痛，小便不暢，說明是陰寒之邪，就應該用寒濕的方法來治療。
膀胱沒有火氣，膀胱之氣無法化行，就需要用五苓散或甘草附子湯等藥物來治療。
濕氣入體，會導致全身疼痛、發熱、皮膚顏色發黃。
這也是指兩水地氣的濕氣。全身疼痛是之前提到的濕氣流注關節的表現。之前提到脈沉細，說明是寒濕之邪。這裡雖然沒有提到脈象，但說發熱，說明邪氣還在經絡中。皮膚顏色發黃，說明濕氣已經入里，脾臟受到濕氣的傷害，中央土色已經表露在外。濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間，所以全身疼痛，皮膚顏色發黃。皮膚發黃就像煙燻過的樣子。
黃中帶黑而不明潤也。蓋黃家有陰陽之別。陽黃明潤。陰黃則黑暗而無光澤。素問五臟生成篇云。黃如蟹腹者生。黃如枳實者死。如陽明篇傷寒發黃。身如橘子色者。而用茵陳蒿湯下之。及身黃髮熱而以梔子柏皮湯。以至麻黃連軺赤小豆湯者。皆以瘀熱在裡。小便不利。濕熱停蓄所致。
悉屬陽黃。此證一身盡疼。已屬寒濕之邪。流於關節而身色如似熏黃。即陰黃之屬也。外雖發熱。尚為太陽在表之邪。其發現之色。則由內達外。既如煙燻。或當於寒濕中求之。未可知也。但必詳審其脈證而施治耳。仲景所以不立治法者。蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳。未有一定可擬之法也。
白話文：
黃疸是一種病症，在皮膚和眼睛上出現黃色的顏色。這種症狀有兩種類型：陽黃（明亮、溼潤）和陰黃（暗淡無光澤）。《內經·靈樞》提到：“黃如蟹腹者生；黃如枳實者死。”意思是說如果病人的膚色像螃蟹腹部一樣亮黃，則預後良好；但如果顏色像是苦橙果實那樣深沈發綠，則病情嚴重甚至可能死亡。
對於傷寒引起的黃疸，《金匱要略》建議使用茵陳蒿湯來治療，並且根據發熱與否選擇不同的方劑。這些治療方法都是爲了清除體內的溼熱毒素以及改善排尿情況。
如果是屬於“全身疼痛”的陽黃證候，可能是由於寒冷潮溼導致關節炎並使身體呈現出煙燻般的黃色。雖然表面看起來發燒了，但這只是太陽表證的症狀之一。真正的病因可能與體內內部的問題有關。因此，
需要注意的是，張仲景並沒有給出具體的治療方法，而是希望醫生能夠仔細觀察脈象和其他臨牀表現，然後針對個體差異進行個性化治療。沒有一種固定的方法可以適用於所有患者。
設一立治法。即膠於一偏。恐後人執著其說而不能圓通變化耳。
濕家病。身上疼痛。發熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和。無病。病在頭中寒濕。故鼻塞內藥鼻中則愈。
成注每不能闡發仲景深義。遂為後世所譏。惟此條註釋。頗得原文精義。但尚嫌其語焉不詳。多所缺失。今即因其意而申之云。此蓋言霧露所感之濕。所謂清邪中上者是也。既稱濕家而不云關節疼痛。又不言一身盡疼痛。更不言骨節煩疼掣痛。但曰身上疼痛。身上者。身之上也。
邪在上焦。是濕未流於關節。而外客於身上之肌表也。不云發熱身似熏黃。但曰發熱面黃而喘。是濕未入里而色但現於頭面也。喘者。肺主皮毛。開竅於鼻。濕襲皮毛。內壅肺氣。所以鼻塞而喘。非胸腹脹滿而喘也。若寒濕在裡。則屬陰邪。無頭痛發熱之見症。脈當沉細。此則發熱頭痛。
白話文：
濕邪在上焦，說明濕氣還沒有侵犯到關節，只是停留在身體表面的皮膚。它沒有說發熱、全身像被薰染成黃色，只說發熱、面部發黃並呼吸急促。這是因為濕邪還沒有深入內部，只是表現在頭部和麪部。呼吸急促是因為肺主皮毛，外竅通於鼻。濕邪侵犯皮毛，導致肺氣鬱閉，因此鼻塞並呼吸急促，而不是胸腹脹滿引起的呼吸困難。如果寒濕深入內部，就會屬於陰邪，沒有頭痛發熱的症狀，脈象應該沉細。這段文字描述的是發熱、頭痛的症狀。
鼻塞而煩。是邪氣但在上焦。毫不犯里。故其脈大而自能飲食。腹中和而身軀臟腑無病也。其病但因頭中寒濕故鼻塞也。病淺不必探求。毋庸製劑。但當以辛香開發之藥。納之鼻中。以宣泄頭中之寒濕則愈。朱奉議及王氏準繩。俱用瓜蒂散。
濕家。其人但頭汗出。背強。欲得被覆向火。若下之早。則噦胸滿小便不利。舌上如苔者。以丹田有熱。胸中有寒。渴欲得水而不能飲。則口燥煩也。
此言霧露寒濕之邪中人也。太陽之經脈。挾背脊而行於兩旁。寒濕中之。故背強。寒邪在表。所以欲得被覆而向火也。寒濕之邪。留著於太陽之經。陽氣不得流行。以頭為諸陽之會。諸陰絡不能至頭。皆劑頸而還。陽氣不行。獨聚於頭。故其人但頭汗出。所謂清邪中上也。當表邪未解之時。
白話文：
鼻子堵塞，感到煩躁，這是邪氣停留在上焦，尚未侵入內臟。因此脈象洪大，還能正常飲食，腹部舒適，身體各臟腑也沒有病。這種情況只是因為頭部寒濕導致鼻塞。病症較輕，不必深究，也不必服用藥物。只要用辛香開竅的藥物，塞入鼻孔，宣泄頭部的寒濕即可痊癒。朱奉議和王氏的醫書中，都使用瓜蒂散來治療這種疾病。
濕邪入侵的人，只會出頭汗，背部僵硬，想要蓋被子靠近火。如果過早服用瀉藥，就會出現嘔吐、胸悶、小便不利的症狀。舌苔像苔蘚一樣，說明丹田有熱，胸中有寒。口渴想喝水卻不能喝，是因為口乾舌燥。
這段話是說，霧露寒濕的邪氣入侵了人體。太陽經脈沿著背脊兩側運行，寒濕侵入經脈，所以背部僵硬。寒邪停留在體表，所以想要蓋被子靠近火。寒濕邪氣停留在太陽經脈，陽氣無法正常運行。頭部是諸陽之會，諸陰經脈不能到達頭部，都從頸部迴流。陽氣不通，只在頭部聚集，所以只出頭汗。這就是清邪中上。當表邪未解時，……
若早下之。則寒濕之邪。乘下後之虛。內陷入胃。胃氣傷敗而噦。噦者。俗所謂冷呃是也。噦而胸滿。小便不利者。寒濕在中。胃氣不行。三焦不運。上焦之氣不降。則濁氣鬱塞而胸滿。下焦之清陽不升。則氣化不行而小便不利也。舌上如苔者。若熱邪入胃。則舌上或黃或黑。
或芒刺。或乾硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也。然何以致此。因寒濕之邪。陷入於裡而在胸膈。命門之真陽。不得上升而在下焦。上下不通。故曰丹田有熱。胸中有寒。下焦之真火。既不得上達。即所謂清陽不升。是下焦無蒸騰之用。氣液不得上騰而為涕唾。
白話文：
如果過早使用瀉藥，寒濕之邪會趁機進入胃部，損傷胃氣，導致打嗝，也就是俗稱的“冷呃”。打嗝伴隨胸悶和尿頻，是因為寒濕停留在體內，影響了氣機運行。上焦氣無法下降，造成胸悶；下焦氣無法上升，導致尿頻。舌苔呈現白色濕潤，並不是真正的苔，而是寒濕入侵胃部引起的。
寒濕侵入胸膈，命門的陽氣無法上升，停留在下焦，導致上下不通，出現丹田熱，胸腔寒的現象。下焦的真火無法上升，導致身體氣液無法蒸騰，無法形成唾液和鼻涕。
故渴。又以寒濕在胸。道路阻絕。故雖欲得水而不能飲。則口燥而煩渴也。仲景雖不立治法。然以理推之。邪在太陽之表。則當汗解。頭汗既出。不當用麻黃。胸中之寒邪當去。下焦之氣化當行。於法當溫。則下文之桂枝附子湯。甘草附子湯。即其治也。前人擬陷胸湯。恐非其治。
即五苓散理中湯。雖近於理。猶未盡善。何也。以但能溫中而不能解外。故必以用桂枝者為妥也。濕家下之。額上汗出。微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。
白話文：
所以感到口渴，是因為寒濕停留在胸部，阻礙了氣血流通，雖然想要喝水卻無法吞嚥，所以才會出現口乾舌燥、煩渴的症狀。張仲景雖然沒有明確提出治療方法，但根據道理推斷，邪氣停留在太陽經的表層，應該要發汗解表。頭部出汗之後，就不應該再使用麻黃。胸中寒邪應該要驅散，下焦的氣化功能應該要恢復正常，按照理法應該要溫通，所以接下來的桂枝附子湯、甘草附子湯就是治療方法。前人所擬的陷胸湯，恐怕不是正確的治療方法。
五苓散、理中湯雖然接近道理，但還不夠完善，這是因為它們只能溫中，無法解表。所以一定要使用桂枝的藥物才是妥當的。如果患者出現濕氣向下流動，額頭出汗、微喘、小便頻繁等症狀，就會死亡。如果出現下痢不止的症狀，也會死亡。
治濕但有汗法。及利小便法而無下法。上文因寒邪在表。下早即有噦而胸滿。小便不利之變。然為寒濕所中。陽氣已傷而誤下之。必致亡陽變逆而死矣。夫濕邪在表。本宜於汗。若誤下之。致虛陽欲亡而上奔。額上汗出而喘。乃孤陽絕於上也。濕邪在裡。唯恐其小便不利。下後而小便反利。
及下利不止者。腎主二陰之竅而不攝。是真陽脫於下也。上絕下脫。故皆為死證也。
病者一身盡疼。發熱。日晡所劇者。此名風濕。此病傷於汗出當風。或久傷取冷所致也。
一身盡疼者。濕流關節也。發熱者。風邪在表也。日晡所。陽明氣旺之時也。風為陽邪。濕為淫氣。風濕之邪。留著於肌肉關節之間。陰陽應象論所謂濕傷肉者是也。以陽明專主肌肉。故至陽明氣旺之時而劇也。風濕兩傷。故曰此名風濕。然此病因何得之。皆傷於汗出當風故也。
白話文：
治療濕氣，但要採用可以發汗的方法，並且要採用利尿的方法，但不能使用瀉下法。上面提到，因為寒邪在表，所以早起就出現嘔吐，胸悶，小便不利的情況。雖然是寒濕入侵，陽氣受損，但是錯誤地使用瀉下法，必然導致陽氣消失，病情逆轉而死亡。
濕邪在表，本來應該要發汗，如果錯誤地使用瀉下法，就會導致虛陽想要消失而上沖，額頭出汗，呼吸困難，這是陽氣孤獨地消失在上面。濕邪在裡，最怕小便不利，瀉下之後，反而小便通暢。
如果瀉下不止，是因為腎臟主宰著兩個陰竅，而不能收攝，這是真陽脫落到下面。上面消失，下面脫落，所以都是死亡的徵兆。
病人全身疼痛，發熱，下午加重，這叫做風濕。這種病是汗出當風，或者長時間受寒造成的。
全身疼痛，是因為濕氣流注關節；發熱，是因為風邪在表；下午加重，是陽明氣旺盛的時候。風屬於陽邪，濕屬於淫氣，風濕之邪留存在肌肉關節之間，陰陽應象論中所說的「濕傷肉」就是這個道理。因為陽明專門主管肌肉，所以到了陽明氣旺盛的時候，病情就會加重。風濕雙重侵襲，所以叫做風濕。但是這種病為什麼會發生呢？都是因為汗出當風造成的。
蓋汗欲出則陽氣已動。腠理已開。陰液已出矣。汗出當風。則風乘腠理之開而入矣。風邪既入。汗不得出。以離經之汗液。既不得外出皮毛。又不能內返經絡。留於腠理肌肉之中而為濕矣。雖非泥水雨雪之濕。亦非霧露嵐瘴之比。乃人身汗液之濕也。濕雖不同。而其為病則大同小異。
與他濕同然也。所以濕流於關節肌肉而身疼。風入皮膚腠理而發熱也。其或暑汗當出之時。久傷於取冷太過。使欲出之汗。不得外泄。留著於肌肉腠理之所致。與汗出當風。無以異也。此處雖無治法。然仲景於金匱要略此文之下。即有麻黃杏仁薏苡甘草湯。溫服取汗之法。即其治也。
白話文：
出汗表示陽氣已開始活動，毛孔也打開了，體內的陰液已經開始排出。如果出汗時遇到風，風就會趁著毛孔打開的機會侵入體內。風邪入侵後，汗就出不來了，原本應該排出體表的汗液，既不能往外走，也不能回到經絡中，就停留在毛孔和肌肉裡，形成濕氣。這種濕氣雖然不是泥水雨雪的濕，也不同於霧露瘴氣，而是人體汗液形成的濕氣。雖然濕氣來源不同，但造成疾病的機理都大同小異，跟其他濕氣一樣。所以濕氣會流入關節肌肉，讓人感到疼痛，風侵入皮膚毛孔則會讓人發熱。有時候，夏天出汗時，如果長時間受寒，導致汗液無法排出，停留在肌肉毛孔裡，也會跟出汗時遇風的情況類似。雖然這裡沒有直接提到治療方法，但仲景在《金匱要略》這段文字的下方，就提到了「麻黃杏仁薏苡甘草湯」，這個方子溫熱身體，讓患者出汗，就是治療這種情況的方法。
問曰。風濕相搏。一身盡疼痛。法當汗出而解。值天陰雨不止。醫云。此可發汗。汗之不愈者。何也。答曰。發其汗。汗大出者。但風氣去。濕氣在。是故不愈也。若治風濕者。發其汗。但微微似欲汗出者。風濕俱去也。
此又設為問答。以明風濕兼治之法也。風濕相搏。謂風濕兩相搏聚。而使一身盡疼也。天陰雨不止。言又值濕氣盛行之時也。汗大出而濕氣尚在者。以風乃無形之邪。外襲皮毛。故隨汗可去。濕乃重濁之氣。淫著於肌肉。流滯於關節之間。不能隨迅發之大汗而驟出。故大汗則風氣去而濕氣在也。
若治風濕之法。固當發其汗矣。然服藥之後。但令其熱氣從內達外。如蒸蒸發熱之狀。使微微似欲汗出。氣蒸膚潤。久令如此。則風濕留著之邪。漸出而俱去矣。治法如此。方得盡去。不然。則風去而濕仍在矣。
白話文：
問
請問，如果風濕互相搏擊，導致全身疼痛，應該要讓患者出汗才能痊癒，但遇到陰雨綿綿的天氣，醫生卻說可以發汗。然而，出汗後病情卻不見好轉，這是為什麼呢？
答
讓患者出汗，如果汗流得很多，只會把風邪逼出去，濕邪卻仍然留在體內，所以病情不會好轉。如果要治療風濕，應該讓患者微微出汗，像要出汗又還沒出的感覺，這樣才能把風濕都逼出來。
這段問答是為了說明治療風濕的兼顧方法。風濕相搏是指風邪和濕邪互相糾纏在一起，導致全身疼痛。陰雨綿綿的天氣說明濕氣盛行。汗流得很多，濕邪卻仍然留在體內是因為：風邪屬於無形之邪，從體外入侵皮毛，所以可以隨著汗液排出。而濕邪屬於重濁之氣，會侵犯肌肉，滯留在關節之間，不能隨著大量汗液快速排出。因此，大量出汗只能逼出風邪，濕邪卻仍然存在。
治療風濕，確實需要發汗，但服藥後，只要讓藥力從內而外散發，使身體微微發熱，好像快要出汗卻沒有出汗，讓皮膚感到溫潤，持續一段時間，風濕留下的邪氣就會逐漸排出，最終痊癒。只有這樣才能徹底根治，否則風邪消除了，濕邪卻仍然存在，病情就無法完全治癒。
傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。
此條本在太陽篇中傷寒條下。因濕病又為六氣之一。非傷寒所得而該。故留此一條於傷寒例中。以為標目。使後之臨證者。遇傷寒而有寒濕之兼證者。當另於寒濕門中求其治法可也。今附於此。以便學者之尋求追討焉。以下二條。王叔和亦編入傷寒條內。及觀金匱要略。則此二條。
仍在痓濕暍三症篇中。故亦移入於此。萃成寒濕一門。倘傷寒有此兼症。當於此中尋求治法。即仲景所謂於寒濕中求之是也。
此言見證雖屬傷寒。頭痛發熱。惡風無汗。法當汗解。而以麻黃發其汗。至發汗以後。邪氣不解而身目又為之發黃。何也。究其所以然者。不但有在表之邪。蓋因寒邪與濕氣。摶結在裡而不解故也。然寒濕之邪。非陽明瘀熱發黃。及身黃如橘子色者。可與茵陳蒿湯下之可比。
白話文：
這一段原本是在《傷寒論》太陽篇的傷寒條目下。因為濕病也是六氣之一，不屬於傷寒病的範疇，所以將這一段保留在傷寒的例子中，作為一個標題。讓後來的醫生在遇到傷寒病人，同時又伴有寒濕症狀時，應該在寒濕的病症中尋找治療方法。現在將這一段附在這裡，方便學者們尋找和探討。
以下兩段，王叔和也把它們編入傷寒的條目中。但如果看《金匱要略》的話，就會發現這兩段仍然在痓、濕、暍三症篇中。所以也把它們移到這裡，匯集成為一個寒濕的門類。如果傷寒病人同時出現寒濕的症狀，就應該在這裡尋找治療方法。這就是仲景所說的「於寒濕中求之」的意思。
這句話的意思是，雖然這個病人是傷寒，出現頭痛發熱、怕風無汗的症狀，按照常理來說應該用發汗的方法治療。而醫生也用麻黃來發汗了，但是發汗之後邪氣並沒有去除，反而身體和眼睛都變黃了。這是為什麼呢？仔細探究原因，不只是表面的邪氣沒有去除，而是因為寒邪和濕氣在體內糾纏在一起，無法去除的緣故。
但是，這種寒濕之邪引起的黃疸，和陽明經瘀熱引起的黃疸，以及全身發黃像橘子一樣的黃疸，是不能用茵陳蒿湯來治療的。
注意
- 這裡的「下」指的是中醫的「下法」，是指通過瀉下藥物來排出體內的毒素或積滯。
- 「痓、濕、暍三症」指的是古代醫書中的三種病症，分別是痓（指瘧疾）、濕（指濕邪引起的疾病）、暍（指中暑）。
- 「茵陳蒿湯」是一種中藥湯劑，主要用於治療黃疸病。
陰寒本無下法。所以此證為不可下也。故當於濕病一門之寒濕中求之。即下文桂枝附子湯。及去桂枝加白朮湯。與甘草附子湯者是也。尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯。茵陳蒿湯。梔子柏皮湯三法。誤矣。此條不言傷寒之脈證。但云發汗已。身目為黃。若此。何以知為寒濕在裡乎。
不知陽明篇中。濕熱鬱蒸之發黃。一則曰發熱汗出者。此為熱越不能發黃。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。而以茵陳蒿湯下之。又曰陽明病。面合赤色。不可攻之。必發身黃。小便不利也。又云陽明病。無汗小便不利。心中懊憹。
白話文：
寒症本就不該用瀉下之法，所以這個病症不能使用瀉下藥。應該從濕病中的寒濕範疇尋找治療方法，也就是接下來提到的桂枝附子湯、去桂枝加白朮湯和甘草附子湯。其他說法認為麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等三種方法，都是錯誤的。這一段文字並沒有提到傷寒的脈證，只說發汗後，身體和眼睛都發黃，如此情況，何以斷定是寒濕內在呢？
不知道陽明篇中，濕熱鬱積導致發黃的論述，一則說發熱出汗者，這是熱氣外溢，無法導致發黃。但只有頭部出汗，身體沒有汗，汗液停留在頸部，小便不順暢，口渴想喝水和米湯，這才是熱氣鬱結在體內，身體必然發黃，應該用茵陳蒿湯來治療。又說陽明病，臉部呈現紅色，不可使用攻邪之法，必然會導致身體發黃，小便不順暢。還說陽明病，沒有汗、小便不順暢，心裡煩躁不安，等等。
身必發黃。又云陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。又云傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。傷汗七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。此條不言發熱。亦不言小便不利。不言被火。
並不言頭汗。則非瘀熱可知。但以傷寒無汗而發之。得汗後。亦可謂熱邪發越。亦不能發黃矣。乃至身目為黃。蓋因其證本屬傷寒而汗不能解。是以知寒不在表而在裡矣。然非濕不能發黃。故又知寒濕在裡也。寒濕之治。不應混列於傷寒篇中。故當於寒濕症中求之耳。仲景之文。
白話文：
如果身體發黃，又說陽明病，被火燒到，額頭微出汗，小便不順暢，就一定會發黃。還說傷寒瘀熱在裡頭，身體就會發黃。麻黃連翹赤小豆湯可以治療。傷寒發汗七八天，身體黃如橘子色，小便不順暢，肚子微微脹，茵陳蒿湯可以治療。傷寒身體發黃發熱，梔子柏皮湯可以治療。這一條不說發熱，也不說小便不順暢，不說被火燒到，也不說額頭出汗，那就不是瘀熱，可以知道。只說傷寒無汗而發黃，得汗之後，也可以說熱邪發散，也不會發黃了。甚至身體和眼睛都黃，都是因為病症本屬傷寒，汗液不能解除，所以知道寒氣不在表層，而在裡頭。然而，沒有濕氣就不會發黃，所以又知道寒濕在裡頭。寒濕的治療，不應該混雜在傷寒篇中，應該在寒濕症中尋找答案。仲景的文字真是精妙。
雖似不言其證治。而細揣其義。不啻耳提面命矣。學者果能尋繹其文。則領會其不言之教亦多矣。故自序云。若能尋余所集。思過半矣。
傷寒八九日。風濕相搏。身體煩疼。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。
此條既云傷寒。又曰風濕相搏。當是風寒並感。應入太陽下篇。不應置之太陽中篇。因本是濕邪兼症。故移入濕證條中。彙集一門。以便查覈。大凡中風傷寒之邪。至八九日。設不傳入他經。亦必入里而不在表矣。夫寒為陰邪。在表則當體痛。風為陽邪。熱鬱則必發煩。至八九日之久。
煩則或有。體痛者絕少矣。此證雖屬傷寒。因又有濕邪搏聚。濕亦陰邪。流於關節。所以身體煩疼。而身重不能轉側也。不嘔不渴。邪不在胃。未入於裡也。脈浮虛而澀者。浮則為風。浮則按之無力。即所謂浮則為虛也。寒邪在營。血脈不得流利則澀。濕流關節。氣血不快於流行亦澀。
白話文：
傷寒八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。
這條醫案中既說傷寒，又說風濕相搏，應該是風寒同時感染，應歸屬於太陽下篇，不應該放在太陽中篇。因為本質上是濕邪兼症，所以把它移到濕證條目中，彙集到一起，方便查找。一般來說，中風傷寒的邪氣，到了八九日，如果沒有傳入其他經脈，也必定會從表入裡，不再停留在表層。
寒屬陰邪，在表層就應該感到身體疼痛。風屬陽邪，熱氣鬱結就必定會發熱煩躁。到了八九日，發熱煩躁的情況可能會有，但身體疼痛的情況卻很少了。這個症狀雖然屬於傷寒，但又因為有濕邪搏聚，濕氣也是陰邪，會流注於關節，所以才會身體煩疼，並且沉重難以翻身。不嘔不渴，說明邪氣不在胃，還沒深入到裡層。脈象浮虛而澀，浮則為風，浮則按之無力，也就是說浮則為虛。寒邪在營氣，血脈流通不順暢就會澀。濕氣流注關節，氣血運行不暢也會澀。
正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。
若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白朮湯主之。
濕在裡則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在裡。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之後。寒濕之餘氣未盡。身體尚疼。轉側未便。故仍用去桂枝之白朮附子湯也。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩），附子（二枚），生薑（三兩），甘草（二兩），大棗（十二枚）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
白話文：
正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。
這是風寒濕三種氣邪侵犯經脈所致的疾病，稱為濕痹。治療方法應該兼顧三者，因此用桂枝附子湯為主方。
若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白朮湯主之。
如果病人大便乾燥，小便卻通暢，就應該去掉桂枝，改用加白朮的湯劑來治療。
濕在裡則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在裡。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之後。寒濕之餘氣未盡。身體尚疼。轉側未便。故仍用去桂枝之白朮附子湯也。
濕邪在體內，會導致小便不利，大便反而通暢。如果大便乾燥，說明濕邪不在體內。小便通暢，說明濕邪已經排出，不需要再用汗法。因此去掉桂枝。但是風濕病之後，寒濕之餘氣尚未完全消除，身體仍然疼痛，翻身不便，所以仍然要使用去桂枝的白朮附子湯。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩），附子（二枚），生薑（三兩），甘草（二兩），大棗（十二枚）
以上五味藥材，用水六升，煮至二升，去渣，分三次溫服。
風邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以溫經。非生薑亦不能宣散。甘草大棗。緩姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太陽上篇誤下之後。脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子。非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也。桂枝附子湯乃去芍藥者。故另立一名而無加字。桂枝加附子湯乃不去芍藥者。
即於桂枝全湯中加入。故多一加字。若不去芍藥之酸收。即為傷寒無汗之禁劑矣。然既曰傷寒而不用麻黃湯。獨取桂枝者。非但用之以解散衛分風邪。因其見證皆屬陰寒。陽氣已弱。脈已浮虛。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但風氣去濕氣在之戒。具有亡陽之禍。
白話文：
風寒感冒若不使用桂枝，就無法發汗解表。寒邪入侵若不使用附子，就無法溫暖經脈。同時也需要生薑來宣散寒邪。甘草和紅棗可以緩解附子的辛辣和溫熱，幫助桂枝運行津液。這個方子是太陽傷寒篇誤下之後，脈搏急促、胸悶、微惡寒的症狀，在桂枝去芍藥湯的基礎上加了附子。並不是汗出不止的桂枝加附子湯。桂枝附子湯是去掉了芍藥的，所以另立了一個名字，沒有加字。而桂枝加附子湯則是沒有去掉芍藥的，是在桂枝湯中加入附子，所以多了一個「加」字。如果不去掉芍藥的酸收之性，就會成為傷寒無汗的禁方。但是既然說是傷寒，卻不用麻黃湯，只用桂枝，不僅僅是為了用它來疏散衛分表面的風寒，因為這些症狀都屬於陰寒，陽氣已經虛弱，脈象浮虛，不適合大汗。如果大汗，不僅會違反汗出過多會損傷正氣的戒律，更會造成陽氣耗損的危險。
故用桂枝附子湯。但令微微似欲汗出。則風濕皆去。不必用術燥濕也。觀仲景立法處方無不各有深意。如太陰發汗而用桂枝。厥陰攻表亦用桂枝湯。其義自見。即使少陰之用麻黃。亦必與附子同用者。陰經皆以陽氣為重故也。又如金匱所載云。濕家身煩疼。可與麻加朮湯發其汗為宜。
慎不可以火攻之一節。因承上文身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞。煩而脈大。無陰寒之症。故不用附子而忌火攻。既見頭痛發熱邪。在陽經。況有濕氣而身體煩疼。自宜發汗。故用麻黃全湯。更加朮以燥濕也。又金匱濕病條中。更有風濕脈浮。身重汗出惡風者。不用桂枝湯加減。
白話文：
所以要用桂枝附子湯，只要讓病人微微地感覺快要出汗，就可以去除風濕，不需要用其他方法來燥濕。觀察仲景的立法處方，每一個都很有深意。例如太陰要發汗，就用桂枝；厥陰要攻表，也用桂枝湯。其中的道理顯而易見。即使少陰要使用麻黃，也必須與附子一起使用，因為陰經都以陽氣為重。
再比如《金匱要略》中記載：濕家身煩疼，可以給予麻黃加朮湯發汗，這纔是適宜的。
要注意的是，不能用火攻的方法，因為承接上文，病人身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞，煩躁，脈象洪大，並沒有陰寒的症狀，所以不用附子，也忌諱火攻。既然已經出現頭痛發熱的邪氣，說明是在陽經，況且還有濕氣，身體煩疼，就應該發汗。所以用麻黃全湯，再加上朮來燥濕。另外，《金匱要略》濕病條中，還有風濕脈浮，身體沉重，出汗怕風的症狀，不用桂枝湯加減。
而用防己黃耆湯主之者。以脈浮汗出惡風。似乎風邪在表。應用桂枝。而仲景又偵知其衛氣已虛。皮膚不密。毛孔不閉。所以汗出惡風。乃濕家之表虛者。故用防己利水。以黃耆固表。白朮甘草燥濕補中而已。皆因其表氣已虛。衛陽不固。並微似汗之桂枝。亦不輕用矣。非用意淵深。
而能制方若是邪。
去桂枝加白朮湯。即朮附湯。
桂枝附子去桂枝加白朮湯者。即於桂枝附子湯方內。去桂枝。加朮三兩。余依前法。
白話文：
使用「防己黃耆湯」治療的病人，其脈象浮而汗出惡風，似乎是風邪在表。一般來說，應該用桂枝治療。但仲景又察覺到其衛氣已虛，皮膚不緊密，毛孔不閉合，所以才會汗出惡風。這是因為體內濕氣重，且表虛的表現。因此，使用「防己」利水，用「黃耆」固表，「白朮」和「甘草」則燥濕補中。這一切都是因為其表氣已虛，衛陽不固，雖然有類似汗出的症狀，卻不能輕易使用桂枝。這並非隨意用藥，而是有着深意。
能製出這樣的方劑，真是令人歎服！
去桂枝加白朮湯，也就是「朮附湯」。
桂枝附子去桂枝加白朮湯，是指在桂枝附子湯的方劑中，去掉桂枝，加入白朮三兩，其他的藥材則按照原方劑的用法使用。
去桂枝加白朮湯者。即朮附湯也。因承上文桂枝附子湯加減。故云去桂枝加白朮湯也。古方術上無白字。故稱朮附湯。成氏不曉。誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後。前既無仲景原文。方法後但虛懸此方。殊無著落用處。致方氏無從查考。遂謂加減舊缺。有補出之說。
喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇。故亦不能分辨。方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小於今之種蒔者。亦未可為定法。恐是後人傳寫之誤。以愚意度之。當以應用之分兩為度。桂枝四兩。即宋之一兩八分。元則較重於宋。今更重矣。生薑三兩。即宋之八錢。附子若用一枚。
白話文：
需要注意的是，這段文字僅為作者的個人理解，並非完全正確的解讀。
想要更深入瞭解「去桂枝加白朮湯」這個方子，需要參考更多醫學典籍和文獻。
約重一兩二三錢。炮過可得乾者三錢半。若分三次服。亦不為過。前人有古方不可治今病之說。皆不知古今斤兩不同故也。
風濕相搏。骨節煩疼掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或微腫者。甘草附子湯主之。
風濕相搏。與前文同義。掣痛者。謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著於筋骨肢節之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈而氣不得伸也。小便不利。
寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風不欲去衣。風邪在表也。或微腫者。濕淫肌肉。經所謂濕傷肉也。風邪寒濕搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。
白話文：
一般藥材約重一兩二三錢，炮製後可以得到乾藥三錢半。如果分三次服用，也不為過。有些人說古方不能治今病，其實是因為他們不知道古代和現代的重量單位不同。
風濕邪氣相互交搏，導致骨節疼痛、抽痛，無法伸展，靠近就痛得厲害，還會出汗、呼吸短促、小便不利、怕風不敢脫衣服，甚至有輕微腫脹。這種情況可以用甘草附子湯治療。
風濕相搏的意思和前文一樣，掣痛指的是筋骨肢節抽搐疼痛。無法伸展是因為寒濕邪氣流注於筋骨關節，所以才會僵硬無法活動。靠近就痛得厲害，指的是疼痛非常嚴重，讓人靠近都會感到害怕，彷彿一動一觸就會加重疼痛。出汗是指中風後自己會出汗。呼吸短促是因為邪氣侵犯胸膈，導致氣機不暢。小便不利，是因為寒濕阻滯在体内，清濁之氣無法升降，下焦的真陽之氣無法正常運化。怕風不敢脫衣服是因為風邪留在了表面。輕微腫脹是因為濕邪侵犯肌肉，就像古書中所說「濕傷肉」。風寒濕邪氣相互交織，久久不散，所以用甘草附子湯治療。
甘草附子湯方
甘草（二兩），附子（二枚去皮），白朮（二兩），桂枝（四兩）
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。得微汗則解。能食。汗出復煩者。服五合。恐一升多者。服六七合為妙。
風邪在表。故汗出惡風而不欲去衣。非桂枝不足以汗解衛邪。濕淫在經。非術不足以助土燥濕。因寒濕流於關節。致骨節煩疼掣痛而不得屈伸。下焦無火。氣化不行而小便不利。故用附子以溫經散寒。則陽回氣暖而筋脈和同。東風解凍而水泉流動矣。經云。陽氣者。精則養神。
柔則養筋。筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以緩陰氣之急。且為桂枝湯中本有之物。因湯中之芍藥。能收斂助陰。故去之耳。雖名之曰甘草附子湯。實用桂枝去芍藥湯。以汗解風邪。增入附子白朮。以驅寒燥濕也。
白話文：
甘草附子湯方
配方：
- 甘草（二兩）
- 附子（二枚去皮）
- 白朮（二兩）
- 桂枝（四兩）
製作方法：
將以上四味藥材，用六升水煮至三升，去渣，溫服一升，每日三次。若微微出汗，則病症可解，能進食。若出汗後仍感煩躁，可服用五合。若擔心一升太多，服用六七合即可。
藥理分析：
風邪在表，故患者出汗畏風，不願脫衣。桂枝具有發汗解表之功效，故用以驅散外邪。濕邪侵犯經絡，白朮能健脾燥濕，故用以助脾土以祛濕。寒濕流注關節，致使骨節疼痛、拘攣，難以屈伸。下焦虛寒，氣化不利，小便不利，故用附子溫經散寒，使陽氣回升，氣血溫暖，筋脈舒暢，猶如東風解凍，泉水流動。
古籍雲：「陽氣者，精則養神，柔則養筋。」筋柔則無拘攣疼痛之患。甘草可緩解陰氣急躁，且為桂枝湯中原本就有的藥材。因湯中之芍藥有收斂助陰之性，故去之。此方雖名為甘草附子湯，實為去掉了芍藥的桂枝湯，並增入附子、白朮，用以驅寒燥濕。
總結：
甘草附子湯主要以桂枝發汗解表，白朮健脾燥濕，附子溫經散寒，甘草緩解陰氣，合用以治療風邪濕邪侵襲，導致關節疼痛、小便不利等症。