《傷寒溯源集》~ 卷之五 (4)
卷之五 (4)
1. 濕病證治第九
太陽病。關節疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹之候。其人小便不利。大便反快。但當利其小便。
夫濕者。六氣之一也。然一氣之中。猶有別焉。霧露之氣。為升於地之輕清而上騰者。故為濕中之清。傷人皆中於上。雨雪泥水之濕。為著於地之重濁而在下者。為濕中之濁。傷人皆中於下。經云。清邪中上。濁邪中下。所以金匱要略云。濕傷於下。霧傷於上。霧傷皮腠。濕流關節也。
亦稱太陽病者。以風寒暑濕之邪。皆由衛氣不密。其氣得從皮毛而入。以營衛皆屬太陽故也。關節。筋骨肢節之間也。凡濕邪中人。必流注於肢節而煩疼腫痛。故素問陰陽應象論。所謂地之濕氣。感則害人皮肉筋骨者是也。以雨露水濕之氣。因衛陽不能外固。由太陽而流入於關節筋骨之間。
致肢節疼痛而煩擾不寧。其脈沉而細者。此名濕痹。然何以辨之。譬之寒傷營證。雖亦身疼腰痛。骨節疼痛。而其脈則浮緊。痓病之脈沉細。而症則發熱頸項強急。口噤反張。濕病脈亦沉細而骨節煩疼。症異則脈同。症同則脈異。所以為不同也。沉細者。寒濕流於皮肉筋脈之間。
血凝氣滯。營衛不快於流行。故脈細而疼痛也。濕痹之候。寒濕內淫。則三焦不能施化。氣化不得流行。其人小便不利。是以水穀不能泌別。濕氣流溢於大腸。故大便不得燥結而反快也。若此者。不必以燥濕為治。其濕氣淫溢。非燥濕之所能勝。故但當利其小便。因燥濕之所去者少。
滲利之所去者多。故小便利。則水穀分而濕淫去矣。此條蓋論雨雪泥水地氣之濕。乃濕中之濁者。故曰但當利其小便。若霧露之清邪。即當以微似汗解之矣。然利小便句。當審察其脈證機宜。未可泛然以淡滲為治也。脈既沉細。關節已疼。而小便不利。則陰寒可知。自當以寒濕為治。
責之下焦無火。膀胱之氣化不行。則五苓散。及甘草附子湯之類。當意在言表。
濕家之為病。一身盡疼。發熱。身色如似熏黃。
此亦論兩水地氣之濕也。一身盡疼。即前濕流關節之義。前云脈沉而細。明是寒濕之邪。此雖無脈象。而云發熱。則邪猶在經。身色如熏黃。是濕已入里。脾受濕傷。而中央土色已現於外。濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間。所以一身盡疼而身色如熏黃也。熏黃者。如煙燻之狀。
黃中帶黑而不明潤也。蓋黃家有陰陽之別。陽黃明潤。陰黃則黑暗而無光澤。素問五臟生成篇云。黃如蟹腹者生。黃如枳實者死。如陽明篇傷寒發黃。身如橘子色者。而用茵陳蒿湯下之。及身黃髮熱而以梔子柏皮湯。以至麻黃連軺赤小豆湯者。皆以瘀熱在裡。小便不利。濕熱停蓄所致。
悉屬陽黃。此證一身盡疼。已屬寒濕之邪。流於關節而身色如似熏黃。即陰黃之屬也。外雖發熱。尚為太陽在表之邪。其發現之色。則由內達外。既如煙燻。或當於寒濕中求之。未可知也。但必詳審其脈證而施治耳。仲景所以不立治法者。蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳。未有一定可擬之法也。
設一立治法。即膠於一偏。恐後人執著其說而不能圓通變化耳。
濕家病。身上疼痛。發熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和。無病。病在頭中寒濕。故鼻塞內藥鼻中則愈。
成注每不能闡發仲景深義。遂為後世所譏。惟此條註釋。頗得原文精義。但尚嫌其語焉不詳。多所缺失。今即因其意而申之云。此蓋言霧露所感之濕。所謂清邪中上者是也。既稱濕家而不云關節疼痛。又不言一身盡疼痛。更不言骨節煩疼掣痛。但曰身上疼痛。身上者。身之上也。
邪在上焦。是濕未流於關節。而外客於身上之肌表也。不云發熱身似熏黃。但曰發熱面黃而喘。是濕未入里而色但現於頭面也。喘者。肺主皮毛。開竅於鼻。濕襲皮毛。內壅肺氣。所以鼻塞而喘。非胸腹脹滿而喘也。若寒濕在裡。則屬陰邪。無頭痛發熱之見症。脈當沉細。此則發熱頭痛。
鼻塞而煩。是邪氣但在上焦。毫不犯里。故其脈大而自能飲食。腹中和而身軀臟腑無病也。其病但因頭中寒濕故鼻塞也。病淺不必探求。毋庸製劑。但當以辛香開發之藥。納之鼻中。以宣泄頭中之寒濕則愈。朱奉議及王氏準繩。俱用瓜蒂散。
濕家。其人但頭汗出。背強。欲得被覆向火。若下之早。則噦胸滿小便不利。舌上如苔者。以丹田有熱。胸中有寒。渴欲得水而不能飲。則口燥煩也。
此言霧露寒濕之邪中人也。太陽之經脈。挾背脊而行於兩旁。寒濕中之。故背強。寒邪在表。所以欲得被覆而向火也。寒濕之邪。留著於太陽之經。陽氣不得流行。以頭為諸陽之會。諸陰絡不能至頭。皆劑頸而還。陽氣不行。獨聚於頭。故其人但頭汗出。所謂清邪中上也。當表邪未解之時。
若早下之。則寒濕之邪。乘下後之虛。內陷入胃。胃氣傷敗而噦。噦者。俗所謂冷呃是也。噦而胸滿。小便不利者。寒濕在中。胃氣不行。三焦不運。上焦之氣不降。則濁氣鬱塞而胸滿。下焦之清陽不升。則氣化不行而小便不利也。舌上如苔者。若熱邪入胃。則舌上或黃或黑。
或芒刺。或乾硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也。然何以致此。因寒濕之邪。陷入於裡而在胸膈。命門之真陽。不得上升而在下焦。上下不通。故曰丹田有熱。胸中有寒。下焦之真火。既不得上達。即所謂清陽不升。是下焦無蒸騰之用。氣液不得上騰而為涕唾。
故渴。又以寒濕在胸。道路阻絕。故雖欲得水而不能飲。則口燥而煩渴也。仲景雖不立治法。然以理推之。邪在太陽之表。則當汗解。頭汗既出。不當用麻黃。胸中之寒邪當去。下焦之氣化當行。於法當溫。則下文之桂枝附子湯。甘草附子湯。即其治也。前人擬陷胸湯。恐非其治。
即五苓散理中湯。雖近於理。猶未盡善。何也。以但能溫中而不能解外。故必以用桂枝者為妥也。濕家下之。額上汗出。微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。
治濕但有汗法。及利小便法而無下法。上文因寒邪在表。下早即有噦而胸滿。小便不利之變。然為寒濕所中。陽氣已傷而誤下之。必致亡陽變逆而死矣。夫濕邪在表。本宜於汗。若誤下之。致虛陽欲亡而上奔。額上汗出而喘。乃孤陽絕於上也。濕邪在裡。唯恐其小便不利。下後而小便反利。
及下利不止者。腎主二陰之竅而不攝。是真陽脫於下也。上絕下脫。故皆為死證也。
病者一身盡疼。發熱。日晡所劇者。此名風濕。此病傷於汗出當風。或久傷取冷所致也。
一身盡疼者。濕流關節也。發熱者。風邪在表也。日晡所。陽明氣旺之時也。風為陽邪。濕為淫氣。風濕之邪。留著於肌肉關節之間。陰陽應象論所謂濕傷肉者是也。以陽明專主肌肉。故至陽明氣旺之時而劇也。風濕兩傷。故曰此名風濕。然此病因何得之。皆傷於汗出當風故也。
蓋汗欲出則陽氣已動。腠理已開。陰液已出矣。汗出當風。則風乘腠理之開而入矣。風邪既入。汗不得出。以離經之汗液。既不得外出皮毛。又不能內返經絡。留於腠理肌肉之中而為濕矣。雖非泥水雨雪之濕。亦非霧露嵐瘴之比。乃人身汗液之濕也。濕雖不同。而其為病則大同小異。
與他濕同然也。所以濕流於關節肌肉而身疼。風入皮膚腠理而發熱也。其或暑汗當出之時。久傷於取冷太過。使欲出之汗。不得外泄。留著於肌肉腠理之所致。與汗出當風。無以異也。此處雖無治法。然仲景於金匱要略此文之下。即有麻黃杏仁薏苡甘草湯。溫服取汗之法。即其治也。
問曰。風濕相搏。一身盡疼痛。法當汗出而解。值天陰雨不止。醫云。此可發汗。汗之不愈者。何也。答曰。發其汗。汗大出者。但風氣去。濕氣在。是故不愈也。若治風濕者。發其汗。但微微似欲汗出者。風濕俱去也。
此又設為問答。以明風濕兼治之法也。風濕相搏。謂風濕兩相搏聚。而使一身盡疼也。天陰雨不止。言又值濕氣盛行之時也。汗大出而濕氣尚在者。以風乃無形之邪。外襲皮毛。故隨汗可去。濕乃重濁之氣。淫著於肌肉。流滯於關節之間。不能隨迅發之大汗而驟出。故大汗則風氣去而濕氣在也。
若治風濕之法。固當發其汗矣。然服藥之後。但令其熱氣從內達外。如蒸蒸發熱之狀。使微微似欲汗出。氣蒸膚潤。久令如此。則風濕留著之邪。漸出而俱去矣。治法如此。方得盡去。不然。則風去而濕仍在矣。
傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。
此條本在太陽篇中傷寒條下。因濕病又為六氣之一。非傷寒所得而該。故留此一條於傷寒例中。以為標目。使後之臨證者。遇傷寒而有寒濕之兼證者。當另於寒濕門中求其治法可也。今附於此。以便學者之尋求追討焉。以下二條。王叔和亦編入傷寒條內。及觀金匱要略。則此二條。
仍在痓濕暍三症篇中。故亦移入於此。萃成寒濕一門。倘傷寒有此兼症。當於此中尋求治法。即仲景所謂於寒濕中求之是也。
此言見證雖屬傷寒。頭痛發熱。惡風無汗。法當汗解。而以麻黃發其汗。至發汗以後。邪氣不解而身目又為之發黃。何也。究其所以然者。不但有在表之邪。蓋因寒邪與濕氣。摶結在裡而不解故也。然寒濕之邪。非陽明瘀熱發黃。及身黃如橘子色者。可與茵陳蒿湯下之可比。
陰寒本無下法。所以此證為不可下也。故當於濕病一門之寒濕中求之。即下文桂枝附子湯。及去桂枝加白朮湯。與甘草附子湯者是也。尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯。茵陳蒿湯。梔子柏皮湯三法。誤矣。此條不言傷寒之脈證。但云發汗已。身目為黃。若此。何以知為寒濕在裡乎。
不知陽明篇中。濕熱鬱蒸之發黃。一則曰發熱汗出者。此為熱越不能發黃。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。而以茵陳蒿湯下之。又曰陽明病。面合赤色。不可攻之。必發身黃。小便不利也。又云陽明病。無汗小便不利。心中懊憹。
身必發黃。又云陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。又云傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。傷汗七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。此條不言發熱。亦不言小便不利。不言被火。
並不言頭汗。則非瘀熱可知。但以傷寒無汗而發之。得汗後。亦可謂熱邪發越。亦不能發黃矣。乃至身目為黃。蓋因其證本屬傷寒而汗不能解。是以知寒不在表而在裡矣。然非濕不能發黃。故又知寒濕在裡也。寒濕之治。不應混列於傷寒篇中。故當於寒濕症中求之耳。仲景之文。
雖似不言其證治。而細揣其義。不啻耳提面命矣。學者果能尋繹其文。則領會其不言之教亦多矣。故自序云。若能尋余所集。思過半矣。
傷寒八九日。風濕相搏。身體煩疼。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。
此條既云傷寒。又曰風濕相搏。當是風寒並感。應入太陽下篇。不應置之太陽中篇。因本是濕邪兼症。故移入濕證條中。彙集一門。以便查覈。大凡中風傷寒之邪。至八九日。設不傳入他經。亦必入里而不在表矣。夫寒為陰邪。在表則當體痛。風為陽邪。熱鬱則必發煩。至八九日之久。
煩則或有。體痛者絕少矣。此證雖屬傷寒。因又有濕邪搏聚。濕亦陰邪。流於關節。所以身體煩疼。而身重不能轉側也。不嘔不渴。邪不在胃。未入於裡也。脈浮虛而澀者。浮則為風。浮則按之無力。即所謂浮則為虛也。寒邪在營。血脈不得流利則澀。濕流關節。氣血不快於流行亦澀。
正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。
若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白朮湯主之。
濕在裡則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在裡。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之後。寒濕之餘氣未盡。身體尚疼。轉側未便。故仍用去桂枝之白朮附子湯也。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩），附子（二枚），生薑（三兩），甘草（二兩），大棗（十二枚）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
風邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以溫經。非生薑亦不能宣散。甘草大棗。緩姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太陽上篇誤下之後。脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子。非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也。桂枝附子湯乃去芍藥者。故另立一名而無加字。桂枝加附子湯乃不去芍藥者。
即於桂枝全湯中加入。故多一加字。若不去芍藥之酸收。即為傷寒無汗之禁劑矣。然既曰傷寒而不用麻黃湯。獨取桂枝者。非但用之以解散衛分風邪。因其見證皆屬陰寒。陽氣已弱。脈已浮虛。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但風氣去濕氣在之戒。具有亡陽之禍。
故用桂枝附子湯。但令微微似欲汗出。則風濕皆去。不必用術燥濕也。觀仲景立法處方無不各有深意。如太陰發汗而用桂枝。厥陰攻表亦用桂枝湯。其義自見。即使少陰之用麻黃。亦必與附子同用者。陰經皆以陽氣為重故也。又如金匱所載云。濕家身煩疼。可與麻加朮湯發其汗為宜。
慎不可以火攻之一節。因承上文身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞。煩而脈大。無陰寒之症。故不用附子而忌火攻。既見頭痛發熱邪。在陽經。況有濕氣而身體煩疼。自宜發汗。故用麻黃全湯。更加朮以燥濕也。又金匱濕病條中。更有風濕脈浮。身重汗出惡風者。不用桂枝湯加減。
而用防己黃耆湯主之者。以脈浮汗出惡風。似乎風邪在表。應用桂枝。而仲景又偵知其衛氣已虛。皮膚不密。毛孔不閉。所以汗出惡風。乃濕家之表虛者。故用防己利水。以黃耆固表。白朮甘草燥濕補中而已。皆因其表氣已虛。衛陽不固。並微似汗之桂枝。亦不輕用矣。非用意淵深。
而能制方若是邪。
去桂枝加白朮湯。即朮附湯。
桂枝附子去桂枝加白朮湯者。即於桂枝附子湯方內。去桂枝。加朮三兩。余依前法。
去桂枝加白朮湯者。即朮附湯也。因承上文桂枝附子湯加減。故云去桂枝加白朮湯也。古方術上無白字。故稱朮附湯。成氏不曉。誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後。前既無仲景原文。方法後但虛懸此方。殊無著落用處。致方氏無從查考。遂謂加減舊缺。有補出之說。
喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇。故亦不能分辨。方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小於今之種蒔者。亦未可為定法。恐是後人傳寫之誤。以愚意度之。當以應用之分兩為度。桂枝四兩。即宋之一兩八分。元則較重於宋。今更重矣。生薑三兩。即宋之八錢。附子若用一枚。
約重一兩二三錢。炮過可得乾者三錢半。若分三次服。亦不為過。前人有古方不可治今病之說。皆不知古今斤兩不同故也。
風濕相搏。骨節煩疼掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或微腫者。甘草附子湯主之。
風濕相搏。與前文同義。掣痛者。謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著於筋骨肢節之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈而氣不得伸也。小便不利。
寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風不欲去衣。風邪在表也。或微腫者。濕淫肌肉。經所謂濕傷肉也。風邪寒濕搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。
甘草附子湯方
甘草（二兩），附子（二枚去皮），白朮（二兩），桂枝（四兩）
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。得微汗則解。能食。汗出復煩者。服五合。恐一升多者。服六七合為妙。
風邪在表。故汗出惡風而不欲去衣。非桂枝不足以汗解衛邪。濕淫在經。非術不足以助土燥濕。因寒濕流於關節。致骨節煩疼掣痛而不得屈伸。下焦無火。氣化不行而小便不利。故用附子以溫經散寒。則陽回氣暖而筋脈和同。東風解凍而水泉流動矣。經云。陽氣者。精則養神。
柔則養筋。筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以緩陰氣之急。且為桂枝湯中本有之物。因湯中之芍藥。能收斂助陰。故去之耳。雖名之曰甘草附子湯。實用桂枝去芍藥湯。以汗解風邪。增入附子白朮。以驅寒燥濕也。