《傷寒溯源集》~ 卷之一 (21)
卷之一 (21)
1. 中風誤汗
太陽病。發汗。遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。
太陽中風。本衛不和而毛孔不閉。營陰弱而不能內守。所以陽浮熱自發。陰弱汗自出也。而又誤發其汗。遂至衛陽愈疏而不能外固。營陰愈弱而汗漏不止也。如此。非唯病不能除。而亡陽之變生矣。惡風乃陽虛生外寒。非尚論所云為風所襲也。以衛陽不密。腠理空疏不能任受風寒。
雖無風而亦畏惡也。小便難。亦非津液外泄而不下滲也。蓋衛外之陽。即下焦真陽之所升發者也。汗漏不止而陽氣散亡於外。則真陽敗泄於內。命門無火。三焦不能施化。氣化不行。故膀胱之水道不利也。四肢微急。難以屈伸者。素問陽明脈解云。四肢為諸陽之本。靈樞終始篇云。
陽受氣於四肢。陰受氣於五臟。邪客篇云。衛氣者。出其悍氣之慓疾。而行於四末分肉皮膚之間而不休者也。此因誤汗亡陽。而陽氣不能充於四肢故也。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。無陽氣則筋寒而拘攣。故微急而難以屈伸也。若此者。是犯誤汗亡陽之逆也。
當隨證治之而桂枝湯不中與也。故以桂枝加附子湯主之。
桂枝加附子湯方
於桂枝湯方內。加附子一枚。炮去皮。破八片。余依前法。
此方於桂枝湯全方內加附子者。故多一加字。傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯。芍藥已去。非桂枝全湯。乃另是一方。故無加字。
太陽病。發汗。汗出不解。其人仍發熱。心下悸。頭眩身瞤動。振振欲擗地者。真武湯主之。
尚論取方氏之說。謂此條為誤服大青龍。因而致變者立法。誤矣。大凡汗多亡陽。及三陰無陽之證。皆以附子溫經復陽。乃治之大經。理之自然。一定之法也。豈獨一青龍之誤為然哉。其所以疑之者。蓋以太陽下篇之誤服大青龍。而致厥逆筋惕肉瞤之變者。亦以真武湯救之之故也。
然服桂枝湯而強逼其汗。遂可使如水流漓。亡陽致變矣。況於麻黃大青龍。以及火劫乎所以謂之發汗。而不曰解肌也。汗出不解仍發熱者。非仍前表邪發熱。乃汗後亡陽。虛陽浮散於外也。若仍因表邪發熱。焉有全不顧表而竟用真武湯之理乎。觀長沙立治。義自明矣。此所謂心下悸者。
非心悸也。蓋心之下。胃脘之上。鳩尾之間。氣海之中。靈樞謂膻中為氣之海也。誤汗亡陽。則膻中之陽氣不充。氣不得伸而呼吸不利。所以築築然跳動也。蓋因汗多則陽虛。陽虛則龍火上炎。無根失守。扇動君火。故心下若怔忡之狀。頭旋眩暈。身體為之瞤動也。振振欲擗地。
前注家皆置之不解。而方氏引毛詩注云。擗。拊心也。言拊心而無可奈何也。若此。是拊心而非擗地矣。喻氏謂汗出過多。衛氣解散。其人似乎全無外廓。故振振然四顧彷徨。無可置身。欲闢地而避處其內。汗多亡陽。欲入土中。避虛就實也。愚謂此論又覺過於深求。不能無穿鑿之病。
白話文：
中風誤汗
太陽病，如果用發汗的方法治療，結果汗水流個不停，病人會感到怕風，小便困難，四肢稍微僵硬，難以彎曲伸直，這時候應該用桂枝加附子湯來治療。
太陽中風，本來是衛氣不協調，導致毛孔閉鎖不緊，營陰虛弱而無法守護體內，所以陽氣浮散，熱往外發，陰液不足，汗水自然流出。如果又誤用發汗的方法，會導致衛陽更加疏散，無法固守體外，營陰更加虛弱，汗水就止不住。這樣不僅病不會好，反而會產生陽氣耗竭的危險。怕風是因為陽氣虛弱，產生體外的寒冷，並不是像一般說的是被風邪侵襲。因為衛陽不夠緊密，皮膚空虛疏鬆，無法承受風寒，即使沒有風，也會感到畏懼。小便困難，也不是因為津液外泄而無法下滲。而是因為衛外的陽氣，是從下焦真陽升發而來的。汗水流個不停，導致陽氣耗散在體外，真陽也會跟著衰敗在體內，命門火衰，三焦無法正常運化，氣化功能停滯，所以膀胱水道不通暢。四肢稍微僵硬，難以彎曲伸直，是因為《素問·陽明脈解》說，四肢是所有陽氣的根本；《靈樞·終始》篇說，陽氣在四肢接受，陰氣在五臟接受；《靈樞·邪客》篇說，衛氣是發散強悍的氣，在四肢末端、肌肉皮膚之間運行而不停止。這是因為誤用發汗導致陽氣耗散，陽氣無法充養四肢。而《生氣通天論》說，陽氣充足則精神充沛，陽氣柔和則筋脈舒展，如果沒有陽氣，筋脈就會寒冷而攣縮，所以會感覺到僵硬，難以彎曲伸直。像這種情況，是犯了誤用發汗導致陽氣耗散的大忌，應該根據症狀來治療，單用桂枝湯是不夠的，所以要用桂枝加附子湯。
桂枝加附子湯的組成：
在桂枝湯的基礎上，加入一枚炮製過的附子，去掉皮，切成八片。其他藥材和桂枝湯一樣。
這裡的桂枝加附子湯，是在桂枝湯的基礎上加了附子，所以有一個“加”字。而傷寒病七八天，風濕結合的桂枝附子湯，已經去掉了芍藥，並不是桂枝湯的全方，而是另一個方子，所以沒有“加”字。
太陽病，如果用發汗的方法治療，結果汗出不止，發熱沒有退，病人還會感到心悸、頭暈、身體肌肉顫動，甚至想倒在地上，這時候應該用真武湯來治療。
有人認為這個條文指的是因為誤服大青龍湯導致的病變，這種說法是錯誤的。一般來說，汗多導致陽氣耗散，以及三陰經沒有陽氣的病症，都應該用附子來溫經復陽，這是治療的大原則，是理所當然的方法，並不是只有誤服大青龍湯才會這樣。之所以會讓人懷疑，是因為太陽篇下文也有誤服大青龍湯，導致厥逆、肌肉顫動的病症，也是用真武湯來救治的。
其實，服用桂枝湯後，如果強行發汗，也會導致汗如水流，陽氣耗散而產生病變，更何況是麻黃湯、大青龍湯，以及用火攻的療法呢？這裡說“發汗”，而不是說“解肌”，就是因為汗出不止，發熱沒有退，並不是原來的表邪沒有解除，而是汗後陽氣耗散，虛陽浮散在體外。如果還是因為表邪發熱，怎麼可能完全不顧表症，直接用真武湯來治療呢？看看張仲景的治療思路，就知道這個道理了。這裡說的“心下悸”，並不是指心臟悸動，而是指心臟下方、胃脘上方、鳩尾穴之間、氣海穴的位置。《靈樞》說膻中是氣之海，誤用發汗導致陽氣耗散，膻中陽氣不足，氣無法舒展，呼吸不順暢，所以會有跳動的感覺。這是因為汗多導致陽虛，陽虛導致虛火上炎，失去了根基，擾動心火，所以心下會有不安的感覺，還會有頭暈、身體肌肉顫動，甚至想倒在地上。
以前的注釋家都無法解釋“振振欲擗地”的意思。方氏引用《毛詩注》說，“擗”是拍打胸口的意思，表示無可奈何。但如果是這樣，就只是拍打胸口，而不是想倒在地上。喻氏認為，汗出過多，衛氣散失，病人好像失去了外殼，茫然四顧，不知所措，想要打開地面，躲藏進去。這是因為汗多導致陽氣耗散，想要進入土中，逃避虛弱，尋求實質。我認為這種說法過於深入，難免有穿鑿附會之嫌。