《傷寒溯源集》~ 卷之一 (20)
卷之一 (20)
1. 中風誤吐
太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，不惡寒發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致，此為小逆。病在太陽，自當惡寒發熱，今自汗出而不惡寒，已屬陽明。然陽明當身熱汗出，不惡寒而反惡熱。
今不發熱，及關上脈見細數，則又非陽明之脈證矣。其所以脈證不相符合者，以醫誤吐而致變也。夫太陽表證，當以汗解，自非邪在胸中，豈宜用吐？若妄用吐法，必傷胃氣。然因吐得汗，有發散之義寓焉，故不惡寒發熱也。細則為虛，數則為熱，誤吐之後，胃氣既傷，津液耗亡。
虛邪誤入陽明，胃脘之陽虛躁，故細數也。關上者，蓋指右關而言也，即脈要精微論所謂附上，右外以候胃，內以候脾也。右關本以候脾胃，而關上則兼指氣口也。何以知其指氣口乎？五臟別論曰：「氣口何以獨為五臟主？曰：胃者，水穀之海，六腑之大源也。五味入口，藏於胃以養五臟氣。
氣口亦太陰也。」是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口也。此以誤吐損胃，故知關上兼指氣口而言也。一二日邪在太陽之經，因吐而散，故惡寒發熱之表證皆去，雖誤傷其胃中之陽氣，而胃未大損，所以腹中猶飢，然陽氣已傷，胃中虛冷，故口不能食。陽明篇首云：「能食者為中風，
不能食者為中寒。」蓋有陽氣則能納能消，無陽氣則不能消納也。三四日則邪已深入，較前已不同矣。若誤吐之，損胃尤甚，胃氣虛冷，狀如陽明若中寒不能食，故不喜糜粥也。及胃陽虛躁，故反欲食冷食，及至冷食入胃，胃中虛冷不化，朝則陽氣隆而猶能受納，暮則陰氣盛而脹滿，
故上逆而吐也。此雖因誤吐致變，然表邪既解，無內陷之患，不過當溫中和胃而已。此為變逆之小者也，不若誤汗誤下火劫之變尤大也。此條當與下文誤汗變逆第五條之病人脈數，數為熱之一節互看。此以誤吐傷胃，陽氣衰微，陽虛脈數，不能消穀而吐；彼以誤汗陽虛胃冷，
客熱不能消穀而吐也。
太陽病，吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也。再言誤吐之變，所以反復申明上條之義也。言太陽表證，本當惡寒，今反不惡寒，且不欲近衣者，恰似陽明證所謂不惡寒反惡熱也。其所以然者，以吐後外邪雖去，而胃氣虛損，其虛陽在內，原屬陽明之虛邪作煩故也。
白話文：
中風誤吐
太陽病初期會有惡寒發熱症狀，但如果病人自行出汗，且不再惡寒發熱，脈象呈現關上脈細數，這就是因為過度催吐所導致的。催吐一到兩天，病人會感到飢餓，卻無法進食。催吐三到四天，病人不喜歡吃粥，反而想吃冷食，早上還能吃，晚上卻會嘔吐，這是因為催吐造成的輕微逆證。太陽病應該會有惡寒發熱，但現在病人出汗卻不惡寒，已經轉為陽明病的狀態。然而陽明病的症狀是身熱汗出，不惡寒反惡熱。
現在病人不發熱，而且脈象是關上脈細數，這又與陽明病的脈症不符。脈症不相符的原因，是因爲醫生誤用催吐法造成的變化。太陽病的表證，應該用發汗來治療，除非邪氣在胸中，否則不應該使用催吐法。如果胡亂使用催吐法，必然會傷及胃氣。然而，因為催吐而流汗，也具有發散邪氣的功效，所以病人不再惡寒發熱。脈象細代表虛弱，脈象數代表有熱，誤吐之後，胃氣受損，津液也大量流失。
虛邪誤入陽明經，胃脘的陽氣虛弱而躁動不安，所以脈象才會細數。關上指的是右關脈，也就是《脈要精微論》中所說的附上，右關脈外側可以診察胃，內側可以診察脾。右關脈主要診察脾胃，但關上脈也兼指氣口。為什麼說它也指氣口呢？《五臟別論》說：「氣口為什麼獨為五臟之主？因為胃是水穀之海，是六腑之大源。五味入口，都貯藏在胃裡以滋養五臟之氣。氣口也是太陰。」所以五臟六腑的氣味，都來自於胃，並在氣口處表現出來。因此，因為誤吐損傷了胃，所以知道關上脈也指氣口。催吐一到兩天，邪氣還停留在太陽經，因為催吐而散開，所以惡寒發熱的表證都消失了。雖然誤傷了胃中的陽氣，但胃還沒受到嚴重損傷，所以肚子仍然感到飢餓，但是陽氣已受損，胃中虛寒，所以無法進食。《陽明篇》開篇就說：「能食者為中風，不能食者為中寒。」這是因為有陽氣才能消化吸收，沒有陽氣就無法消化吸收。催吐三到四天，邪氣已經深入，情況與之前不同了。如果誤用催吐，對胃的損傷更嚴重，胃氣虛寒，就像陽明病中寒一樣無法進食，所以不喜歡吃粥。而且胃陽虛弱而躁動，所以反而想吃冷食。等到冷食進入胃中，胃中虛寒無法消化，早上陽氣旺盛時還能稍微進食，晚上陰氣盛時胃脹滿，所以才會嘔吐。雖然這是因為誤吐而導致的變化，但表邪已經解除，沒有內陷的危險，只需要溫中和胃就可以了。這是輕微的變逆，不像誤用發汗或下瀉造成的火劫之變那麼嚴重。這一段應該與下文誤汗變逆第五條的病人脈數，數為熱之一節互相參照。這裏是因誤吐傷胃，陽氣衰弱，陽虛脈數，不能消化食物而嘔吐；那裏是因誤汗陽虛胃冷，客熱不能消化食物而嘔吐。
太陽病，如果催吐，但太陽病應該惡寒，現在反而不惡寒，也不想靠近衣物，這是催吐造成的內煩。再次說明誤吐的變化，反覆強調上一條的意思。太陽病表證，本該惡寒，現在反而不惡寒，而且不願靠近衣物，這就像陽明病症狀中不惡寒反惡熱一樣。原因是，催吐後外邪雖然消除了，但胃氣虛損，虛弱的陽氣在體內，這是陽明病虛邪作煩的表現。
2. 中風誤汗
太陽病。發汗後。大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮小便不利。微熱消渴者。與五苓散主之。
此條當作兩截解。發汗後大汗出二句。乃一條誤汗之總領。自胃中干。至胃氣和則愈。是誤汗之虛邪犯胃。故不須立治。但飲水而使胃和則愈。自脈浮小便不利。至五苓散主之。是邪氣未曾犯胃。因太陽之經邪。誤汗而犯太陽之腑。膀胱受病。故以五苓散主之也。言太陽中風。
當用桂枝湯。取微似汗以解之。乃為正治。此曰發汗。則非解肌矣。又曰大汗出。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒矣。大汗出而胃中津液乾枯。致燥熱而煩。不得眠者。經云。胃不和則臥不安也。胃中乾燥而煩。故欲得飲水也。曰少少與之者。恐大汗出後。胃中陽氣已虛。
不能消水而為水逆故也。如得水之後。津回氣復。胃氣和調則愈矣。若大汗出後。其脈浮而小便不利者。又非入胃之虛邪矣。夫脈浮本為風邪在表。此已發其汗而大汗出矣。豈表邪猶未解耶。所謂脈浮者。蓋因誤汗亡陽。真陽失守。虛火上浮。故脈見浮耳。亡陽則命門無火。
下焦無氣化之用。所以小便不利也。虛陽浮越於上。故微熱而消渴也。消渴者。飲水無度也。陽虛則下焦無火。氣化不行。無蒸騰之用。則下焦之氣化不升。而上焦無津液之潤。與厥陰首條之消渴相似。故用五苓散中之桂。以助其下焦腎藏蒸騰之氣。四苓以沛其上焦肺家氣化之功。
則三焦施化。升降流行。津回便利而愈矣。此條當與中篇發汗已。脈浮數煩渴條互看。
辨誤，成注以脈浮為表邪未解。固屬不知者之謬解。而尚論亦取方氏脈轉單浮。為邪見還表。五苓散導濕滋乾等語。作一串講。而謂脈見單浮。為邪還於表。脈浮本當用桂枝。何以變用五苓耶。以熱邪得水。雖不全解。勢必衰其大半。邪既還表。其熱亦微。兼以小便不利。證成消渴。
則腑熱全具。故不從單解而從兩解。凡飲水多而小便少者。謂之消渴。裡熱熾盛。何可復用桂枝之熱。故導濕滋干清熱。唯五苓有全功耳。愚竊謂汗既大出。豈有表邪尚在之理。既云證成消渴。腑熱全具。邪氣入腑。焉有還表之時。且云消渴之裡熱熾盛。以桂枝尚憚其熱而不可復用。
然則五苓散中之肉桂。又能滋干清熱否耶。若以桂枝湯為單解。五苓散為兩解。是誤認五苓散之桂為桂枝矣。不知五苓散方中。原云桂去粗皮半兩。桂枝湯固為解表而設。然五苓散中之桂。豈亦能解表耶。假使五苓散中亦果用桂枝。則何故偏以桂枝湯中之桂枝為熱而不可復用。
以五苓散中之桂枝為滋干清熱耶。若此。毋怪其太陽中篇。傷寒發汗已。脈浮數煩渴條下。五苓散注中。有術用蒼。桂用枝之謬語。良可嘆也。義詳五苓散方論中。此不多贅。
白話文：
中風誤汗
太陽病患者發汗後，汗出很多，胃中乾燥，煩躁不安，睡不著覺，想喝水。可以少量多次給他喝水，讓胃氣和緩，病就能好了。如果脈象浮，小便不利，微熱口渴，就用五苓散治療。
這段文字可以分兩部分理解。 「發汗後，大汗出」兩句是誤汗的總概括。從「胃中干」到「胃氣和則愈」，說明是誤汗導致虛邪犯胃，所以不用馬上治療，只要喝水使胃氣和緩就能痊癒。從「脈浮小便不利」到「五苓散主之」，說明邪氣尚未犯胃，而是因為太陽經的邪氣，誤汗之後犯了太陽腑（膀胱），所以用五苓散治療。
太陽中風應該用桂枝湯，微微出汗即可解表，這才是正確的治療方法。這裡說「發汗」，並非指解表發汗；又說「大汗出」，不是誤用了麻黃湯，而是犯了汗出如水流漓的禁忌。大汗出後，胃中津液枯竭，導致燥熱煩躁，睡不著覺，正如經書所說：「胃不和則臥不安」。胃中乾燥而煩躁，所以想喝水。說「少量多次給他喝水」，是因為擔心大汗之後，胃中陽氣虛弱，無法消化水分，反而導致水逆。如果喝水之後，津液恢復，氣血恢復，胃氣調和，病就好了。
如果大汗出後，脈象浮，小便不利，就不是虛邪犯胃了。脈象浮本來是風邪在表，已經發汗而且汗出很多了，怎麼還會說表邪未解呢？所謂的脈象浮，是因為誤汗傷了陽氣，真陽不能守位，虛火上浮，所以脈象浮。陽氣不足，則命門之火不足，下焦沒有氣化功能，所以小便不利。虛陽上浮，所以微熱口渴。口渴是指喝水無度。陽氣虛弱，下焦沒有火，氣化不通暢，沒有蒸騰作用，則下焦的氣化不能上升，上焦缺乏津液的滋潤，這與厥陰經的第一條消渴症狀相似。所以用五苓散中的桂枝，幫助下焦腎臟的蒸騰之氣；用四苓（澤瀉、豬苓、茯苓、白朮）以利上焦肺部的氣化功能，則三焦氣化運行正常，津液恢復，小便通暢，病就好了。這段文字應該與中篇「發汗已，脈浮數煩渴」條一起參考理解。
辨誤：以前的註釋認為脈象浮是表邪未解，這是錯誤的理解。尚論也引用方氏的觀點，認為脈象單獨浮，是邪氣又回到表層，五苓散可以利濕、滋陰、清熱等，這樣解釋一氣呵成。認為脈象單獨浮是邪氣回到表層，脈象浮本該用桂枝湯，為何改用五苓散呢？因為熱邪遇到水分，雖然沒有完全消除，但勢必減弱大半，邪氣回到表層，熱邪也減輕了，再加上小便不利，形成口渴的症狀，腑熱的症狀就齊全了，所以不單獨解釋而作兩種解釋。凡是喝水多而小便少者，稱為消渴，裡熱熾盛，怎麼能再用桂枝湯這種溫熱的藥呢？所以要利濕、滋陰、清熱，只有五苓散才能完全奏效。我私下認為，汗已經出得很多了，怎麼還會存在表邪呢？既然說是形成消渴，腑熱的症狀完全具備，邪氣入腑了，怎麼還會回到表層呢？又說消渴的裡熱熾盛，用桂枝湯怕它太熱而不能再用，那麼五苓散中的肉桂又能滋陰清熱嗎？如果把桂枝湯作為單獨解釋，五苓散作為另一種解釋，那是誤認為五苓散中的桂是桂枝了。不知道五苓散方中，原方是「桂去粗皮半兩」，桂枝湯確實是解表藥，但是五苓散中的桂枝也能解表嗎？假使五苓散中真的用桂枝，那麼為何偏偏認為桂枝湯中的桂枝太熱而不能再用，而認為五苓散中的桂枝能滋陰清熱呢？如果是這樣，就不奇怪為什麼太陽篇中，「傷寒發汗已，脈浮數煩渴」條下，五苓散的註釋中有「術用蒼，桂用枝」的錯誤說法了，實在令人惋惜！詳細的解釋在五苓散方論中，這裡就不多贅述了。