《傷寒溯源集》~ 卷之十 (16)

1. 厥陰寒利

此又立外熱非表症之辨也。言下利清穀，則裡寒已甚，而又外熱，似有表邪。然猶自汗出而四肢厥冷者，乃冱寒在內，逼陽於外，其外熱非表證也。真陽大虛，衛氣不密，故汗出而厥，非前鬱冒之汗也。當於四逆湯內，倍加乾薑，名通脈四逆湯主之。

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。

若有表邪而大汗出，則熱當去矣。汗出而熱不去，又似陽明入里之證，而不知內拘急者，即經所謂諸寒收引也。四肢疼者，陽虛而不充於四肢也。既大汗熱不去，而又下利厥逆而惡寒者，是陰邪盛極於裡，陽氣飛越於外，非表邪也。急當收復陽氣，驅散寒邪，故以四逆湯主之。

大汗若大下利而厥冷者，四逆湯主之。

上條大汗出而熱不去，此條大汗出而不言熱，是無熱矣。或曰：上文下利厥逆而惡寒，且多內拘急、四肢疼之證，此條亦大下利厥冷而不惡寒，其不言熱，乃陽氣猶未飛越於外，得毋較前為稍輕乎？曰：無熱則陽氣更微，大下利則陰邪更盛，故仲景亦以四逆湯主之。

下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生；脈不還者死。

晬時，周時也。夫寒邪下利而六脈已絕，手足厥冷，萬無更生之理，而仲景猶云周時脈還，手足溫者生，何也？夫利有新久，若久利脈絕，而至手足厥冷，則陽氣以漸而虛，直至山窮水盡，陽氣磨滅殆盡，脈氣方絕，豈有復還之時？惟暴注下泄，忽得之驟利，而厥冷脈絕者，則真陽未至陡絕，一時為暴寒所中，致厥利脈伏，真陽未致陡絕，故陽氣尚有還期。此條乃寒中厥陰，非久利也，故云晬時脈還，手足溫者生；若脈不見還，是孤陽已絕而死也。

下利手足厥冷無脈者，灸之不溫；若脈不還，及微喘者死。

陰寒下利而手足厥冷，至於無脈，是真陽已竭，已成死證，故雖灸之，亦不溫也。若脈不還，反見微喘，乃陽氣已絕，其未盡之虛陽，隨呼吸而上脫，其氣有出無入，故似喘非喘而死矣。

傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者死，有陰無陽故也。

六七日，邪不在表，入里傳陰之時也。陰寒在裡則當下利，邪不在表則不當發熱。以六七日而未見下利，乃忽發熱而反見下利者，上文云：先厥後發熱，利必自止。今發熱而反利，前云發熱無汗，利必自止，今發熱下利而汗出不止，則知其證有大相徑庭者矣。夫先見之厥利，乃陰寒所致，發熱則陽氣已回，寒邪解散，故利必自止。此云六七日不利，便發熱而利，非惟利者不能因發熱而自止，即不利者因發熱而反利矣。同一發熱，而有利止與反利之大異，何也？蓋因此條之發熱，既曰有陰無陽，則非陽回之發熱，乃陰邪太甚，真陽失守而飛越於外。

白話文：

這裡闡述的是一種稱為「厥陰寒利」的病症，重點在於分辨這種看似外熱實為內寒的狀況，並說明如何使用四逆湯來治療。

解釋如下：

外熱非表證：

患者雖然出現腹瀉（下利）且大便清稀如米湯（清穀），這表示體內極度虛寒，但同時又表現出發熱的假象，看起來像是外感表證。然而，患者同時還會自汗不止、四肢冰冷，這其實是體內極寒導致陽氣被逼到體表所致，並非真正的外感表證。這是因為體內陽氣過於虛弱，無法固攝體表，導致汗出和手腳冰冷。這種情況與一般因鬱悶造成的汗出不同，應使用通脈四逆湯（四逆湯加倍乾薑）來治療。

大汗熱不退：

有些患者大汗不止，熱象卻沒有消退，反而出現腹部緊縮、四肢疼痛，以及腹瀉、手腳冰冷和怕冷的症狀。這並非外感表證，而是體內陰寒極盛，導致陽氣外越所致。這是身體的陰寒邪氣非常嚴重，使得陽氣逃離到體外，所以需要急著收斂陽氣，驅散寒邪，因此用四逆湯治療。

大汗下利厥冷：

如果出現大量出汗、腹瀉，並且手腳冰冷，這也是陽虛寒盛的表現，應使用四逆湯治療。

無熱則更危險：

之前提到大汗出而熱不退，現在則提到大汗出而沒有提到熱，這表示沒有發熱現象了。有人可能會認為，沒有發熱且沒有惡寒等症狀，病情會比之前略輕，但實際上，沒有發熱反而表示陽氣更加虛弱，而大量腹瀉則表示陰邪更加嚴重。因此，即使沒有發熱，仍要使用四逆湯治療。

下利後脈絕：

如果腹瀉導致脈象消失、手腳冰冷，如果經過一段時間（晬時，即周時）脈象恢復且手腳轉溫，則表示病人有生機；如果脈象沒有恢復，則表示病人將會死亡。

寒邪導致脈絕：

通常，由於寒邪導致腹瀉而脈象消失、手腳冰冷，一般來說很難恢復。但仲景（醫聖張仲景）說「周時脈還」，是因為腹瀉有新舊之分。如果長期腹瀉導致脈象消失、手腳冰冷，那是因為陽氣逐漸衰竭，直到完全耗盡，此時脈象才會消失，這種情況下陽氣難以恢復。只有暴發性的急性腹瀉，導致手腳冰冷、脈象伏匿（即很難摸到），這種情況表示陽氣尚未完全耗盡，還有機會恢復，這並非長期腹瀉所致，而是寒邪突然侵襲厥陰所造成的。因此如果脈象能在短時間內恢復，手腳轉溫，病人則有生機。反之，如果脈象沒有恢復，表示陽氣已完全耗盡，病人將會死亡。

下利無脈灸不溫：

如果腹瀉導致手腳冰冷、脈象消失，表示體內陽氣已經衰竭，病症已經危重，即便用艾灸也無法使身體溫熱。如果脈象不恢復，反而出現呼吸微弱的喘息，表示陽氣已經衰竭到了極點，殘餘的虛陽隨著呼吸而上脫，氣只能出不能進，所以會有似喘非喘的狀態，這是將要死亡的徵兆。

傷寒不利而反利：

如果傷寒六七天沒有腹瀉，卻突然發熱並且開始腹瀉，而且汗出不止，這表示病人即將死亡，因為體內只有陰邪而沒有陽氣。

不利反利的原因：

通常傷寒六七天是邪氣入裡、傳入陰經的時候，如果體內有寒邪應該出現腹瀉。在不應發熱的時候發熱，而且還伴隨腹瀉，這與之前描述的先手腳冰冷後發熱的狀況不同，後者發熱後腹瀉會停止。這說明這個發熱並非陽氣恢復，而是陰邪太盛、陽氣外脫的表現。此時的發熱反而加重了腹瀉，與之前提到陽氣恢復、腹瀉會停止的情況完全不同。因為這種發熱是體內陰邪太盛，導致陽氣無法守住而外逃的表現。