《傷寒溯源集》~ 卷之十 (15)
卷之十 (15)
1. 厥陰熱利
若云不可以渴不渴分寒熱。當以小便黃白為別。不知三陽證中。亦有邪未入里而清便自調者。亦有陰寒條下。小便不利者。孰知小便之多者。似乎無熱。其色尚有黃赤者。或陰寒在裡。氣化不行。小便短少而色亦有黃者。總之小便多則其色漸淡。少則其色便黃。又不可以陰陽寒熱拘也。
大約小便多者為無熱。或熱在血分而無傷於氣分耳。小便少者。陰陽寒熱皆有之。當以他證合辨。則庶乎其不差矣。肯堂王氏。於準繩注中。亦即以羅說為解。恐未足為後學之指南。故聊為之置辨。
下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也。宜梔子豉湯。
此以下二條。乃自陰還陽之證治也。下利後者。言下利已過之後也。下利得止。則知陽氣已回矣。而更煩。則知陽已稍勝。雖不能更上而作喉痹。亦不得下走而更便膿血矣。然則陽邪在膈而煩。按之心下軟者。既非胃實可下之證。亦非熱邪在胃。欲作癰膿之比。乃下利之後。
正氣已虛。熱氣初復之勝氣所致。乃六氣勝復之虛邪。是為虛煩。虛邪在膈。無用攻發。故當如太陽汗吐下後之心中懊憹。虛煩不得眠。心中結痛等證之法。及陽明下後之胃虛煩熱之治。亦宜以梔子豉湯吐之。
下利譫語。以有燥屎也。宜小承氣湯。
陰邪下利。無譫語之證。然苟非陽明胃實。焉得譫語。若無形之邪。或可自陰還陽。仍歸陽明中土。至若燥屎。乃腸胃有形之宿垢。豈能轉移於經絡臟腑之間乎。世俗但見下利。惟苦其利而欲求其止。不知譫語之下利。乃胃中之實熱。有燥屎故也。宜小承氣湯微利之。燥屎得去。
利自止矣。內經所謂通因通用是也。有燥屎而用小承氣者。以陰經無大熱。非比陽明熱邪之盛。即太陰篇所謂胃弱易動故也。
白話文：
厥陰熱利
如果說不能用口渴或不渴來區分寒熱，應該要用小便的顏色來判別。要知道，三陽證中，也有邪氣還沒深入體內，小便就能自行恢復正常的狀況。也有陰寒的狀況下，小便反而不順暢的情形。誰知道小便量多的人，雖然看起來好像沒有熱象，但小便顏色卻呈現黃色或偏紅色；或者有陰寒在體內，導致氣化功能失常，小便量少而且顏色也偏黃。總之，小便量多，顏色就會逐漸變淡；小便量少，顏色就會偏黃。這也不能被陰陽寒熱的既有觀念所限制。
大致來說，小便量多通常代表沒有熱象，或許只是熱在血液層面，而沒有傷到氣的層面。小便量少，則可能是陰證或陽證，也可能是寒證或熱證，需要結合其他症狀來判斷，才能減少誤判的機會。肯堂王氏在《準繩》的註解中，也採用了羅氏的說法，恐怕不足以給後學者指引方向，因此我才提出不同的看法。
腹瀉之後，如果感到更加煩躁，按壓心下感覺是軟軟的，這是屬於虛煩，應該使用梔子豉湯來治療。
以下兩條是關於從陰證轉為陽證的治療方法。所謂「下利後」，是指腹瀉已經停止之後。腹瀉停止，就表示陽氣已經恢復了。如果之後又出現煩躁的症狀，就代表陽氣稍微勝過陰氣，雖然不會向上導致喉嚨腫痛，也不會向下導致大便帶膿血。因此，陽邪是在胸膈之間引起煩躁，按壓心下感覺是軟軟的，這既不是胃部有實邪可以攻下的症狀，也不是熱邪在胃部想要形成癰膿的情況。這是在腹瀉之後，因為正氣虛弱，熱氣剛開始恢復所導致的，是屬於六氣勝復的虛邪，稱為虛煩。虛邪在胸膈之間，不適合用攻伐的方法，所以應該像太陽病發汗、催吐或瀉下之後，出現心中煩悶、虛煩無法入睡、心中結痛等情況一樣，或者像陽明病瀉下後，胃虛煩熱的狀況一樣，使用梔子豉湯來治療。
腹瀉還伴隨胡言亂語，是因為腸道有乾燥的糞便，應該使用小承氣湯來治療。
陰邪引起的腹瀉，不會有胡言亂語的症狀。如果不是陽明胃部有實邪，怎麼會有胡言亂語的情況呢？如果只是無形的邪氣，或許可以從陰證轉為陽證，回到陽明中土。至於乾燥的糞便，是腸胃中有形的積垢，怎麼可能轉移到經絡臟腑之間呢？世俗之人只看到腹瀉，就只想著止瀉，卻不知道伴隨胡言亂語的腹瀉，是胃中有實熱，有乾燥糞便的緣故，應該使用小承氣湯稍微瀉下。乾燥糞便排出後，腹瀉自然就會停止。這就是《內經》所說的「通因通用」的道理。使用小承氣湯是因為陰經沒有大熱，不像陽明熱邪那麼旺盛，就如同太陰篇所說的「胃弱易動」的緣故。
2. 厥陰寒利
三陰皆有下利。要皆不離乎太陰。至厥陰則木邪賊土。陰寒傷胃。較之他經尤甚。故其見證。頗與前兩經有相似者。但總載厥陰篇後。以便臨證彷彿其治。非謂厥陰一經獨有之證也。
傷寒厥而心下悸者。宜先治水。當用茯苓甘草湯。卻治其厥。不爾。水漬入胃。必作利也。
金匱云。水停心下。甚者則悸。太陽篇中。有飲水多者。心下必悸。此二語。雖皆仲景本文。然此條並不言飲水。蓋以傷寒見厥。則陰寒在裡。裡寒則胃氣不行。水液不布。必停蓄於心下。阻絕氣道。所以築築然而悸動。故宜先治其水。當服茯苓甘草湯以滲利之。然後卻與治厥之藥。
不爾則水液既不流行。必漸漬入胃。寒厥之邪在裡。胃陽不守。必下走而作利也。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。
傷寒四五日。邪氣入里傳陰之時也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太陰脾土病也。轉氣下趨少腹者。言寒邪盛而胃陽不守。水穀不別聲響下奔。故為欲作自利也。
下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。
此言有表有里之下利也。陰寒在裡。則腹必脹滿。寒邪在表。則身體疼痛。表裡俱寒。故成寒下之證也。下利而腹脹滿者。太陰脾臟已為厥陰寒邪所傷。胃陽將敗。所當急救。而其在表之寒邪。未致即成敗證。故先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。以驅除寒氣。恢復真陽。
然後用桂枝湯攻表。以散經邪。然桂枝湯原為傷寒之禁劑。而身體疼痛。乃寒傷營之表證也。以寒傷營之表證。而又以桂枝湯攻表者。以陰經無陽之證。非比陽經表實之寒邪。故不宜以麻黃湯更亡其陽。而反宜以桂枝湯通行其陽氣。以芍藥收斂其泄利之脾陰。更和之以薑棗。
則表邪解而愈矣。此所謂不宜之宜。仲景之圓機活法也。
下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必鬱冒汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。
此言裡寒甚而表證微。不須解表。但當治裡寒之下利也。下利而脈見沉遲。則寒邪在下。面少赤。則虛陽在上。身有微熱。則稍有表邪。下利清水完穀。則胃氣虛冷而裡寒甚矣。裡寒則逼陽於外。故必至於鬱冒汗出而解也。如此者。病人必四肢微厥。推其所以然之故。蓋其人面少赤者。陰寒上逆。虛陽受迫而上浮。其面赤為戴陽。乃下焦真陽大虛故也。
下利清穀。不可攻表。汗出必脹滿。
此有里無表之下利也。下利清水完穀。則寒邪已甚。而無身體疼痛之表證。則知寒邪在裡而不在表矣。故不可攻表。若不知而妄發其汗。汗出則陽氣隨汗而泄。胃陽大損而裡寒更甚。故必脹滿也。
下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
白話文：
厥陰寒利
三種陰經都有下痢的情況，但都與太陰經有關。到了厥陰經，則木邪克伐脾土，陰寒損傷脾胃，比其他經脈更為嚴重。因此，厥陰經的症狀與其他兩經有些相似之處，但將其記載在厥陰篇之後，方便醫生臨證參考，並不是說只有厥陰經才有這些症狀。
傷寒發厥，心下悸動的，應該先治療水飲，服用茯苓甘草湯，然後再治療厥逆。否則，水飲停積在胃中，必定會引起下痢。
《金匱要略》記載：「水停心下，甚者則悸。」《傷寒論》太陽篇中也有「飲水多者，心下必悸」的記載。這兩個說法雖然都是仲景的原文，但這條論述並沒有提到飲水，是因為傷寒出現厥逆，說明陰寒在裡，裡寒則胃氣運行不暢，水液不能正常分佈，必然停滯於心下，阻塞氣道，所以才會心下悸動。因此應該先治療水飲，服用茯苓甘草湯來利水滲濕，然後再用治療厥逆的藥物。
否則，水液不能正常運行，就會逐漸浸潤胃部，寒厥之邪在裡，胃陽不能固守，就會下行而引起下痢。
傷寒四五天，腹中疼痛，疼痛像氣體轉動向下趨向小腹的，這是將要自行下痢的徵兆。
傷寒四五天，邪氣入裡傳至陰經的時候，腹中疼痛，寒邪入裡，胃寒而太陰脾土受損。疼痛像氣體轉動向下趨向小腹，說明寒邪盛，胃陽不守，水谷不能區分，聲響下衝，所以將要自行下痢。
下痢腹脹滿，身體疼痛的，應該先溫暖裡證，然後再攻治表證。溫裡宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。
這是指既有表證又有裡證的下痢。陰寒在裡，則腹部必定脹滿；寒邪在表，則身體疼痛。表裡俱寒，所以形成寒邪引起的瀉痢。下痢而腹脹滿，說明太陰脾臟已經被厥陰寒邪所傷，胃陽將要衰敗，應該緊急搶救，而表證的寒邪還未造成危急的症狀，所以先溫暖裡證，然後再攻治表證。溫裡宜用四逆湯，驅除寒邪，恢復真陽。
然後再用桂枝湯攻表，以散寒邪。雖然桂枝湯原是傷寒的禁忌藥物，但是身體疼痛是寒邪傷及營衛的表證。用桂枝湯治療寒邪傷及營衛的表證，是因為陰經陽氣不足的情況，與陽經表實的寒邪不同，所以不宜用麻黃湯，以免耗傷陽氣，反而應該用桂枝湯來通行陽氣，用芍藥收斂泄瀉的脾陰，再配合生薑和大棗。
這樣表邪就能解除而痊癒。這就是所謂的「不宜之宜」，是仲景的靈活運用醫術。
下痢，脈象沉而遲，病人面色略少紅潤，身體略微發熱，下痢清稀如水，則必定會鬱而冒汗而痊癒，病人會輕微厥逆。這是因為面色略紅，是陽氣上浮，下焦虛弱的緣故。
這是指裡寒嚴重而表證輕微，不需要解表，只需治療裡寒引起的下痢。下痢而脈象沉遲，說明寒邪在下；面色略少紅潤，說明虛陽在上；身體略微發熱，說明略有表邪；下痢清稀如水，說明胃氣虛冷而裡寒嚴重。裡寒則逼迫陽氣於外，所以必定會鬱而冒汗而痊癒。這樣的情況下，病人必定會四肢輕微厥逆。推究其原因，是因為病人面色略少紅潤，是陰寒上逆，虛陽被逼迫而上浮，面色略紅是陽氣上浮，這是下焦真陽大虛的緣故。
下痢清稀如水，不可攻表，汗出則必定脹滿。
這是指只有裡證沒有表證的下痢。下痢清稀如水，說明寒邪已經很嚴重，而沒有身體疼痛的表證，就知道寒邪在裡不在表。所以不可攻表。如果不知道而妄圖發汗，汗出則陽氣隨汗而泄，胃陽大損而裡寒更甚，所以必定脹滿。
下痢清稀如水，裡寒外熱，汗出而厥逆的，用通脈四逆湯治療。