《傷寒溯源集》~ 卷之十 (11)
卷之十 (11)
1. 厥陰誤治
傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。咽喉不利。唾膿血。泄利不止者為難治。麻黃升麻湯主之。
邪在少陽。才屬半里。已是禁下。況三陰平。蓋陰邪在裡。皆陰盛陽虛之證。故無下法。即太陰有桂枝大黃湯之下法。因大實而痛。邪氣復歸陽明。仍屬胃實。故為可下。然猶以胃弱易動。尚宜減之。少陰雖有急下三條。亦是陽經傳邪。及復還陽明之證。所以可下。至厥陰為陰中含陽之體。
陽氣藏於至陰之中。乃陰之極處。庸可大下乎。所以本篇首條。即有下之則利不止之禁也。厥陰全篇。惟厥深熱亦深者。方為應下。苟屬寒厥。則又在禁例矣。故有諸四逆厥者不可下之誡也。此條脈證最劇。在長沙已稱難治。而猶立方主治者。以厥陰與太少不同故也。夫太陰為立冬之候。
純陰之臟也。少陰為冬至之時。乃陽氣之初生。而厥陰則立春之氣。陰中之陽氣已半。將出地而未出之時。陽氣已長。但鬱結未之伸耳。故厥者必熱。而厥深熱亦深也。傷寒之六七日。已在大下之後。則誤下已在六七日之前。在陽經尚有表證未解者。況陰經本不可下而妄下之。
使未解之經邪。陷入於至陰之中矣。寸脈者。氣口也。經云。氣口獨為五臟主。胃為水穀之海。苦寒傷胃。胃陽衰而寸脈沉遲也。手足。四肢也。經云。四肢為諸陽之本。陽盛則四肢實。此以陽虛。故手足厥逆也。下後陽虛於下。故下部脈不至。下寒則熱迫於上。故咽喉不利而吐膿血也。
即前所謂厥後熱不除者。必便膿血。熱氣有餘。必發癰膿。及口傷爛赤之變詞也。泄利不止。寒邪在下。所謂厥者。必利。亦即首條下之利不止之義也。正虛邪實。陰盛陽衰。寒多熱勝。表裡舛錯。治寒則遺其熱。治熱必害於寒。補虛必助其實。瀉實必虛其虛。誠為難治。仲景不得已。
立麻黃升麻湯主之。
辨誤，原文咽喉不利吐膿血句。成注謂厥陰之脈。貫膈注肺循喉嚨。邪在厥陰。隨經射肺。因亡津液。遂成肺痿。又引金匱要略云。肺痿之病。從何得之。被快藥下利。重亡津液。故得之。與麻黃升麻湯。以調肝肺之氣。尚論即取其說以為解。而方氏條辨亦云。唾膿血者。肺金燥而痿也。
葳蕤門冬以潤肺。三家之說雷同。大約以葳蕤門冬起見。故皆曰肺病。不知原文中。一則曰熱氣有餘。必發癰膿。再則曰咽喉不利唾膿血。其後又總結叮嚀之曰。嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿儘自愈。成氏於此條又另解之曰。胃脘有癰。則嘔而吐膿。同一癰膿。一解之曰肺痿。
一注之曰胃脘有癰。前後不同。始終各異。使後學安所適從。真所謂忘前失後漫不經心者矣。愚竊以為未安。潛推其義。原文曰咽喉不利。蓋咽通胃而喉通肺。仲景但統而言之者。非有肺胃之分也。不過指熱邪在上而言耳。曰唾膿血。又曰嘔家有癰膿。曰吐曰嘔。並無一字關涉肺臟者。
白話文：
傷寒病發六七天，經過大量瀉下後，寸關脈沉而遲緩，手腳冰冷，下腹部脈搏摸不到，咽喉腫痛，吐出膿血，腹瀉不止，這種情況很難治療。用麻黃升麻湯治療。
邪氣在少陽經，剛到半里穴（少陽經穴位），已經禁止瀉下，更何況三陰經都處於平和狀態。這是因為陰邪在裡，都是陰盛陽虛的症狀，所以不能瀉下。太陰經可以使用桂枝大黃湯瀉下，那是因為太陰經實證疼痛，邪氣又回到陽明經，仍然屬於胃實，所以可以瀉下。但由於胃氣虛弱容易受刺激，瀉下劑量還要減少。少陰經雖然有急下三條的治法，也是陽經傳邪，邪氣又回到陽明經的表現，所以可以瀉下。但厥陰經是陰中含陽的臟腑，陽氣藏在至陰之地，是最陰的地方，怎麼能大量瀉下呢？所以本篇的第一條就說瀉下會導致腹瀉不止。厥陰篇中，只有厥陰深處熱邪也很深的情況才應該瀉下，如果屬於寒厥，那就更不能瀉下了，所以有四逆厥的症狀一定不能瀉下。
這條脈症非常嚴重，在長沙就被認為是難治之症，但仲景仍然制定了方劑治療，是因為厥陰與太陰、少陰不同。太陰經是立冬的節氣，是純陰的臟腑；少陰經是冬至的節氣，是陽氣開始生成的時節；而厥陰經是立春的節氣，陰中之陽氣已經有一半，將要從地底出來卻還沒出來的時候，陽氣已經開始生長，只是鬱結不通暢而已。所以厥逆一定伴隨發熱，而且厥陰深處的熱邪也很深。傷寒病發六七天，已經經過大量瀉下，那麼錯誤的瀉下應該發生在六七天之前，在陽經還有表證未解的情況下，更何況陰經本來就不能瀉下，而錯誤瀉下，使得未解的經邪進入至陰之地。寸脈是氣口，經書說：「氣口獨為五臟主」，胃是水谷之海，苦寒傷胃，胃陽衰弱，所以寸脈沉而遲。手足是四肢，經書說：「四肢為諸陽之本」，陽氣盛則四肢有力，這裡是陽氣虛弱，所以手腳冰冷。瀉下之後，下焦陽氣虛弱，所以下腹部脈搏摸不到。下焦寒冷，熱邪迫於上焦，所以咽喉腫痛而吐出膿血。
這正如前面所說的，厥逆之後熱邪不除，必然便血膿血；熱邪過盛，必然會生癰疽，以及口瘡爛而發紅。腹瀉不止是因為寒邪在下，所謂厥逆，必然腹瀉，這也是本篇第一條所說的瀉下後腹瀉不止的意思。正氣虛弱，邪氣實盛，陰盛陽衰，寒邪多而熱邪盛，表裡錯亂，治寒則遺漏熱邪，治熱則加重寒邪，補虛則助長邪氣，瀉實則加重虛弱，確實很難治療。仲景不得已，制定麻黃升麻湯治療。
關於「咽喉不利，吐膿血」的辨誤：成氏注釋說，厥陰經脈貫通膈肌，連通肺臟，循行於喉嚨。邪氣在厥陰，沿經絡侵犯肺臟，因此津液損耗，導致肺痿。又引用《金匱要略》的說法，肺痿的病因是服用峻下之藥導致腹瀉，嚴重損耗津液。所以用麻黃升麻湯調和肝肺之氣。後世醫家也多採納這種說法。方氏也說，吐膿血是肺金燥而痿的表現。
葳蕤門冬（藥物）具有潤肺功效，三家的說法相同，大致都從葳蕤門冬入手，所以都說是肺病。但不知原文中，一方面說「熱氣有餘，必發癰膿」，另一方面說「咽喉不利，唾膿血」，之後又總結說：「嘔吐的人有癰疽，不可治療嘔吐，膿自行痊癒」。成氏對此條另有解釋，說胃脘有癰疽，則嘔吐膿血。同是癰疽，一種解釋說是肺痿，一種解釋說是胃脘有癰疽，前後不一，始終不同，使後學不知所措，真是忘前失後，漫不經心。我私下認為這樣不妥。仔細推敲原文意思，「咽喉不利」是因為咽喉與胃、肺相通，仲景只是總括而言，並非有肺胃之分，只是指熱邪在上而已。「唾膿血」以及「嘔吐的人有癰疽」，「吐」和「嘔」都沒有提及肺臟。