《傷寒溯源集》~ 卷之四 (3)
卷之四 (3)
1. 證象陽旦
傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝。欲攻其表。此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以復其陽。若厥愈足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。若胃氣不和譫語者。少與調胃承氣湯。若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。
問曰。證象陽旦。按法治之而增劇。厥逆咽中干。兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫。兩腳當伸。後如師言。何以如此。答曰。寸口脈浮而大。浮則為風。大則為虛。風則生微熱。虛則兩脛攣。病症象桂枝。因加附子參其間。增桂令汗出。附子溫經。亡陽故也。厥逆咽中干。
煩躁。陽明內結。譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還。兩足當熱。脛尚微拘急。重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸。以承氣湯微溏。則止其譫語。故知病可愈。
兩條本是一義。後段設為問答者。即為上文作註腳也。證象陽旦。言症似桂枝也。即形作傷寒。病如桂枝之類。乃風寒並感也。證象陽旦者。謂傷寒而脈浮自汗出。小便數。心煩。皆似中風之脈證也。倘按法治之。當以桂枝湯汗解之。乃為合法。不知更有微惡寒。腳攣急之證。
乃真陽虛弱。寒在下焦也。兼證如此。則又不可以桂枝湯汗解而愈虛其陽氣矣。若反與桂枝湯。欲攻其表而使漐漐汗出。此誤也。故才得桂枝湯之汗解而虛陽敗泄。即便四肢厥冷矣。何也。以四肢為諸陽之本故也。太陰之脈布胃中。絡於嗌。少陰之脈循喉嚨。挾舌本。厥陰之脈上貫膈。
循喉嚨。以虛陽而為盛陰所迫。虛火上奔。故咽中干也。陽邪在上。故鬱而為煩。陰邪在下。故發而為躁。陰氣盛而上逆。故吐逆也。蓋以下半純是陰寒。故兩脛拘急。上截陽邪在胃。所以譫語。故曰按法治之而增劇也。然何以知之。因寸口脈浮而大故也。浮則為風。固人皆知之矣。
而不知大則為虛也。脈大則當雲實。何以反謂之虛乎。蓋大而有力者為實。若大而浮者。是輕取之而有餘。重按之則不足。所謂大而無力者為裡虛也。故曰大則為虛。蓋言其脈雖大而浮也。然中風之脈。雖浮而未必大。亦未必寸口獨大。此但言寸口脈浮大。而不及關尺者。蓋寸主上焦。
惟寸口浮大。為上盛下虛之象。乃虛陽上泛之脈也。浮為風邪在表。故當生微熱。寸口浮大。則虛寒在下。故兩脛拘攣。此證雖屬傷寒。而所見之病症。象桂枝湯證。故仍於桂枝湯中。加附子參於其間。則真陽有助。不患其汗泄。故又增桂令汗出。以解衛分之陽邪也。其所以加附子溫經者。
以下焦無陽故也。此法即上篇誤汗亡陽。桂枝加附子湯。乃為傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩微惡寒。腳拘攣之正治也。若不察其微惡寒。腳拘攣之亡陽虛證。已經反與桂枝湯。誤攻其表。使陽氣愈虛。陰邪上逆。以致厥逆咽中干煩躁。又兼陽邪內陷。致陽明內結。譫語煩亂者。
且勿治其譫語。以虛陽恐其易脫。胃實可以暫緩。故更當飲甘草乾薑湯。以平其上逆之陰邪。復其虛竭之陽氣。至夜半陽氣還。兩足當熱。然足雖熱而兩脛尚微覺拘急者。重與芍藥甘草湯。以和陰養血。舒其筋而緩其拘急。脛乃得伸矣。此時陰邪已退。陽氣已復。其胃氣不和。
猶譫語煩亂者。然後少與調胃承氣湯。令大便微溏。則胃中熱邪下泄。方能止其譫語而病可愈也。若重發其汗。復加燒針強逼其汗。則亡陽殆甚。幾於敗絕矣。故當以四逆湯主之。
辨誤，陽旦。成注謂是桂枝湯之別名。余閱原文中。其發問之端。則曰證象陽旦。下文答語中。則云病證象桂枝。是仲景明明說出。則成氏之說。未為無據。而喻氏非之云。仲景之圓機活法。妙在陰旦陽旦二湯。以桂枝而有別名。是必一百一十三方。方方皆有別名然後可。此亦膠固不通之論也。
如炙甘草湯。亦可名復脈湯。乃偶然耳。豈有意為之而皆有別名邪。觀其陽旦陰旦之說。並未有所引據。而云桂枝加桂曰陰旦湯。桂枝加黃芩為陽旦湯。謂陽旦者。天日晴暖。及春夏溫熱之稱。陰旦者。風雨晦冥。及秋冬涼寒之稱。遇時令溫熱。則加黃芩。名曰陽旦。遇時令涼寒。
則加桂。名曰陰旦。豈時令溫熱之時。更無陰寒之症。時令寒涼之候。必無溫熱之病邪。若是。則四逆理中。必用之於秋冬。白虎青龍。必施之於春夏矣。其何以謂之圓機活法乎。且云病人得之便厥。明明誤在黃芩。助其陰寒。若單服桂枝湯。何以至是。由此觀之。是全不知黃芩之寒涼。
與陽虛之汗泄。其害為孰大矣。夫黃芩。寒涼之小者也。倘誤服之。不過損其胃中之熱氣耳。豈能令四肢便厥。若夫陽虛之證而汗泄之。則不唯更損其衛。且敗泄其真陽矣。焉得不至於得之便厥邪。蓋以衛氣為真陽之所發。真陽為衛氣之本根故也。所以厥逆瞤惕。及四肢微急。
難以屈伸之類。皆誤汗亡陽所致。二者相較。為何如哉。又云。觀增桂令汗出一語。豈不昭昭邪。揣其微意。不過因增桂令汗出一語。遂以桂枝湯加桂為陰旦湯。愚以為增桂令汗出。是增桂枝而非肉桂也。李東垣謂桂性辛熱。陽中之陽也。氣之薄者。桂枝也。氣之厚者。桂肉也。
經云。氣薄則發泄。故桂枝上行而發表。氣厚則發熱。桂肉下行而補腎。此所謂增桂令汗出者。非桂枝邪。若曰加桂為陰旦湯。則上篇燒針令汗之桂枝加桂湯。亦可稱陰旦湯矣。今學者何以別乎。陽旦一湯。金匱要略云。產後風續之。數十日不解。頭微痛惡寒。時時有熱。心下悶。
乾嘔。汗出雖久。陽旦證續在耳。可與陽旦湯。注云。即桂枝湯。並無加黃芩之說。亦無陰旦湯。據活人書一百一十三方之外。更有李根湯。霹靂散。葳蕤湯等雜方。內有陽旦陰旦二湯。其陽旦湯。云治中風脈浮。發熱汗出。惡風頭項強痛。鼻鳴乾嘔。則仍是仲景桂枝湯脈證。
而以桂枝湯加黃芩為陽旦湯治之。則黃芩之加。出自朱奉議也明矣。而謂仲景圓機活法。妙在陰旦陽旦二湯。然乎否乎。至於陰旦湯則於桂枝湯中。非唯不加桂。而加乾薑黃芩一寒一熱之藥。亦是後人雜亂之方。恐亦未足深信。尚當考訂云。
甘草乾薑湯方
甘草（四兩炙），乾薑（二兩炮）
上㕮咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分溫服。
甘草味甘性緩而和中。用之以平其上逆之陰氣。乾薑味辛性熱而守中。以回其衰弱之虛陽。為前附子溫經之助。故能令其陽氣還。兩足熱也。
芍藥甘草湯方
芍藥（四兩），甘草（四兩炙）
上二味。㕮咀。以水三升。煮取一升半。去滓。分溫再服。
藏氣法時論云。肝主春。足厥陰少陽主治。肝欲散。急食辛以散之。以酸瀉之。芍藥味酸而益陰。又云。肝苦急。急食甘以緩之。甘草味甘而性緩。所以用此方者。蓋因脛尚微拘急耳。拘急者。筋不得舒也。筋者足厥陰肝之合也。筋不舒而攣急。故以酸瀉之。以甘緩之。是以厥陰少陽主治治之也。
然兩足攣急。乃下焦無陽之證。雖用酸瀉甘緩。曷足以伸兩脛之拘急。因前增桂汗出。附子溫經之後。更飲甘草乾薑湯。陽氣既還。兩足已熱。乘此溫熱已效之後。續用此以但舒其筋。所以脛乃得伸也。
調胃承氣湯方
大黃（四兩酒浸既云調胃當是二兩即今之五錢外），甘草（二兩當是一兩），芒硝（半斤大承氣止用三合既云調胃豈反過之當亦是二兩），
上三味。㕮咀。以水三升。煮取一升。去滓。內芒硝。更上火微煮令沸。少少溫服。
調胃者。調和胃氣也。胃有實邪而譫語煩亂。故以大黃芒硝之鹹苦泄之。又恐其性力之峻。更以甘草之甘緩和之。所煮不過一升。而又少少服之。使胃氣和平而已。若大邪大熱。仲景以大承氣湯攻之。其亡津液。胃中乾燥。大便難者。乃無大熱邪之脾約也。仲景即以小承氣湯和之。
不令大泄下。及麻仁丸潤之而已。此以證象陽旦之傷寒。實陽虛陰盛之症。而兼有陽明內結之實邪。故譫語煩亂。雖用桂枝加桂。參附子以溫經。更服甘草乾薑湯以和陰助陽。夜半陽氣已還。兩足已熱。又以芍藥甘草湯伸其兩脛之拘急矣。而陽明所留之內結譫語。猶未除也。
乃胃中之實邪未去耳。因虛陽初復。未可峻下。故少用調胃承氣湯。令大便微溏。以和其胃而譫語自止也。然不特此也。凡論中之胃實而無大熱邪者。皆同其治也。
四逆湯方
甘草（二兩炙），乾薑（一兩半），附子（一枚生用破八片去皮）
上三味。㕮咀。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。
四逆湯者。所以治四肢厥逆而名之也。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。即陰陽應象論之清陽實四肢也。靈樞終始篇云。陽受氣於四末。陰受氣於五臟。蓋以谷入於胃。氣之清者為營。行於脈中。濁者降於下焦。為命門真陽之所蒸騰。其氣直達皮膚而為衛氣。
先充滿於四末。然後還而溫肌肉。密腠理。行於陰陽各二十五度。故四肢為諸陽之本。此以真陽虛衰。陰邪肆逆。陽氣不充於四肢。陰陽不相順接。故手足厥冷而為厥逆咽中干也。若重發其汗。更加燒針取汗。則孤陽將絕矣。仲景急以溫經復陽為治。故立四逆湯。其以甘草為君者。
以甘草甘和而性緩。可緩陰氣之上逆。乾薑溫中。可以救胃陽而溫脾土。即所謂四肢皆稟氣於胃而不得至經。必因於脾。乃得稟焉。此所以脾主四肢也。附子辛熱。直走下焦。大補命門之真陽。故能治下焦逆上之寒邪。助清陽之升發而騰達於四肢。則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣。
是以名之曰四逆湯也。