《傷寒溯源集》~ 卷之十 (5)
卷之十 (5)
1. 除中辨論
傷寒始發熱六日。厥反九日而利。凡厥利者。當不能食。今反能食者。恐為除中。食以索餅。不發熱者。知胃氣尚在。必愈。恐暴熱來。出而復去也。後三日脈之。其熱續在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本發熱六日。厥反九日。復發熱三日。並前六日。亦為九日。與厥相應。故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數。其熱不罷者。此為熱氣有餘。必發癰膿也。
自始發熱至夜半愈。是上半截原文。所以然者至必發癰膿止。乃仲景自為註腳也。但厥反九日而利句下。疑脫復發熱三日利止七字。不然。如何下文有恐暴熱來。出而復去二句。且所以然句下。云發熱六日。厥反九日。復發熱三日。並前六日。亦為九日。是明明說出。其為脫落無疑矣。
然何以知其為復發熱利止乎。上條云。先厥後發熱。利必自止。況自食索餅後。並不言利。是以知其復發熱而利止也。言始初邪入厥陰而發熱者六日。熱後厥者九日。是發熱止六日而厥反九日。厥多於熱者三日矣。故寒邪在裡而下利也。厥後復發熱三日。利必自止。大凡厥冷下利者。
因寒邪傷胃。脾不能散精以達於四肢。四肢不能稟氣於胃而厥。厥則中氣已寒。當不能食。今反能食者。似乎胃氣已回。但恐為下文之除中。則胃陽欲絕。中氣將除。胃中垂絕之虛陽復焰。暫開而將必復閉。未可知也。姑且食以索餅。索餅者。疑即今之條子面。及饊子之類。
取其易化也。食後不停滯而發熱。則知已能消穀。胃氣無損而尚在。其病為必愈也。何也。恐其後發之暴熱暫來。出而復去故也。食後三日。脈之而厥後之熱續在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本發熱六日。厥反九日。計後三日續發之熱又三日。並前六日。亦為九日。
與厥相應。為陰陽相均。勝復之氣當和。故期之旦日夜半。陰極陽回之後。其病當愈。所謂厥陰欲解時。自醜至卯上也。所謂後三日脈之。其熱續在。為陰陽相當而愈。則其熱當止矣。若脈仍數。而其熱不罷者。此為熱氣有餘。陽邪太過。隨其蘊蓄之處。必發癰膿也。傷寒脈遲。
六七日而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒。今與黃芩湯復除其熱。腹中應冷。當不能食。今反能食。此名除中。必死。
此申上文除中之故。並所以訓誨後人誤治之害也。脈遲則為裡寒。六七日則永不發熱而虛寒已久。胃陽衰弱。急當溫中救里。允為恰當。粗工不習。不知脈遲為寒。乃與黃芩湯以撤其熱。是所謂虛其虛而寒其寒也。如是腹中應冷。胃寒當不能食矣。今反能食。豈理所宜然。乃胃氣本寒。
又遭寒涼之誤。胃中之陽氣欲絕。中氣將除。垂絕而虛火反焰。不久當即滅。故暫時欲食而反能食也。謂之除中者。胃中之陽氣。淨盡無遺。猶掃除之義。胃氣一絕。則生氣盡矣。故曰必死。
白話文：
除中辨論
傷寒發病初期發熱六天，然後出現厥逆（四肢厥冷），九天後腹瀉。凡是出現厥逆和腹瀉的，通常都吃不下東西，但這個病人卻還能吃東西，恐怕是「除中」的徵兆。讓他吃點易消化的餅類食物，如果沒有再發熱，就說明胃氣尚存，病必能痊癒。只是擔心暴熱會再次出現，然後又消退。三天後再診脈，如果發熱仍然持續，預計到第二天半夜就會痊癒。原因是：一開始發熱六天，然後厥逆九天，再次發熱三天，這三天加上之前的六天，一共也是九天，與厥逆的時間相符，所以預計到第二天半夜就會痊癒。三天後如果再診脈，脈象仍然快速，發熱未退，這是熱氣過盛的表現，很可能導致癰疽膿腫。
從開始發熱到半夜痊癒，這是上半部分的原文。從「所以然者」到「必發癰膿」則是仲景自己所做的註解。不過，「厥反九日而利」一句下面，疑似漏掉了「復發熱三日利止」七個字。否則，下文「恐暴熱來，出而復去」兩句就無法解釋。而且，「所以然者」一句下面說：「發熱六日，厥反九日，復發熱三日，並前六日，亦為九日」，這明明指出了漏字，毫無疑問是脫漏了。
那麼，怎麼知道是「復發熱而利止」呢？上面提到，先厥逆後發熱，腹瀉必定自行停止。況且，從吃了餅類食物後，並沒有再說到腹瀉，所以知道是再次發熱，腹瀉停止了。一開始邪氣侵入厥陰而發熱六天，發熱之後厥逆九天，也就是說發熱只持續六天，厥逆卻持續九天，厥逆比發熱多三天。所以，寒邪在裡，導致腹瀉。厥逆之後再次發熱三天，腹瀉就自行停止了。總之，厥冷腹瀉，是因為寒邪傷及脾胃，脾臟不能將精氣輸送到四肢，四肢得不到胃氣的滋養而厥逆。厥逆就說明中氣已寒，應該吃不下東西，但病人卻能吃東西，似乎胃氣已經恢復。但恐怕是下文所說的「除中」，也就是胃陽將絕，中氣將衰，胃中將死的虛陽重新燃起，暫時恢復，但很快又要熄滅，還不能確定。所以先讓他吃些易消化的餅類食物（可能類似現代的麵條或油條之類），容易消化。吃完之後沒有停滯不消化並發熱，就說明能消化食物，胃氣未損，仍然存在，病情必定痊癒。為什麼這麼說呢？擔心以後會突然再次發熱，然後又消退。吃餅後三天診脈，如果厥逆後的發熱仍然持續，那麼預計到第二天半夜就會痊癒。原因是：一開始發熱六天，厥逆九天，加上之後三天持續發熱，一共也是九天，與厥逆的時間相符，陰陽平衡，恢復的氣機應該和諧，所以預計到第二天半夜，陰氣極盛，陽氣將回的時候，病情就會痊癒。所謂厥陰將要解的時候，是從丑時到卯時之間。所謂三天後診脈，如果發熱持續，陰陽相應而痊癒，那麼發熱應該停止了。如果脈象仍然快速，發熱未退，這是熱氣過盛，陽邪太過，就會根據其積聚的地方，導致癰疽膿腫。傷寒脈象遲緩，六七天後用黃芩湯去除熱邪，脈象遲緩是因為寒邪，現在用黃芩湯去除熱邪，腹部應該感覺寒冷，應該吃不下東西，但卻能吃，這就是「除中」，一定會死。
這段文字進一步解釋了上面「除中」的原因，並以此教訓後人避免誤治的危害。脈象遲緩說明裡寒，六七天後仍然沒有發熱，說明虛寒已久，胃陽衰弱，應該溫中益氣才是正確的治療方法。粗心的醫生不懂得脈象遲緩是寒邪，卻用黃芩湯去除熱邪，這是所謂的「虛其虛而寒其寒」。這樣一來，腹部應該感覺寒冷，胃寒應該吃不下東西，但病人卻能吃東西，這是不合理的。這是因為胃氣本來就寒，又遭遇了寒涼的誤治，胃中陽氣將要消失，中氣將要衰竭，將要熄滅的虛火又重新燃燒了一下，不久就會再次熄滅，所以暫時能吃東西。所謂「除中」，就是胃中陽氣完全耗盡，如同掃除乾淨一樣。胃氣一旦消失，生命之氣也就消失了，所以說一定會死。