《傷寒溯源集》~ 卷之九 (16)
卷之九 (16)
1. 少陰熱厥
四逆散方
甘草，枳實，柴胡，芍藥
上四味。各十分。搗篩。白飲和服方寸匕。日三服。（義具注中）
後加減法
咳者。加五味子乾薑各五分。並主下痢。
悸者。加桂枝五分。
小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。
泄利下重者。先以水五升。著薤白三升。煮取三升。去滓。以散三方寸匕。內湯中。煮取一升半。分溫再服。
詳推後加減法。凡原文中。每具諸或有之證者皆有之。如小柴胡湯。小青龍湯。真武湯。通脈四逆湯。四逆散皆是也。愚竊揆之以理。恐未必皆出於仲景。如小柴胡證之或咳。去人參而用小青龍法。加五味子半升。乾薑二兩。雖或可用。然肺寒氣逆者宜之。肺熱而痰氣壅盛者。
非所宜也。前小青龍症。本以水寒侵肺。表證未解。又與麻黃桂枝同用。故不畏其收斂。在小柴胡湯。已當量其寒熱虛實而施。不可鹵莽從事矣。況其他乎。真武湯之或咳。亦加五味子半升。細辛乾薑各一兩。此乃少陰寒證。或亦可用。然少陽少陰。自當略有區別。至此條四逆散之或咳。
亦加五味子乾薑。且分兩不過五分。如曰古之一兩。今用一錢可也。則古之五分。僅存今之五釐而已。寧可以方寸匕分三服哉。若果仲景所加。雖或以為陰中之陽邪而減其分兩。亦未可知。然不能無疑焉。如腹中痛者。加附子一枚。以少陰腹痛而用附子一枚。非仲景不能。宛然仲景之筆。
但以一枚之多。若加入十分之中尚可。若止加入三方寸匕內。則覺太多矣。而加法中並無成法。亦缺失也。其泄利下重者。以陰寒在裡。則泄利。清陽不升而下陷。則下重。泄利下重。則氣滯下焦。故用辛溫滑利之薤白。以鼓動其陽而疏泄其滯也。此亦頗似仲景本文。何以知之。
嘗觀金匱方中治胸痹心痛。有栝蔞薤白白酒湯。胸痹不得臥。心痛徹背者。有栝蔞薤白半夏湯。胸痹心痞。有枳實薤白桂枝湯。皆以其脈之陽浮陰弦。及寸口脈沉而遲。關上小緊數。悉為陽氣虛衰之故。所以用薤白通行陽氣。即白通湯用蔥白之意也。至於悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。
夫悸病之在陽經者。皆屬汗下之虛。其說已見於小柴胡湯方論中矣。而三陰悸病。乃陰中之陽。亦虛邪所致。蓋桂枝為衛分解散風邪之藥。雖太陽篇中。如炙甘草湯。治心中悸而煩者。中有桂枝。又桂枝甘草湯。治發汗過多。叉手冒心。心下悸者。亦用桂枝。又茯苓桂枝甘草大棗湯。
治發汗後。臍下悸。欲作奔豚者用桂枝。皆各自有專意。非獨以桂枝能治悸也。且以上諸湯。桂枝輒皆三四兩。此方止用五分。何以治悸。茯苓雖淡滲。而小便不利者亦止用五分。東垣云。古云三兩。即今之一兩也。李時珍云。古今異制。古之一兩。今用一錢可也。據東垣之說。
白話文：
四逆散
基本藥方：甘草、枳實、柴胡、芍藥，各十分。將這些藥材搗碎過篩，用白開水調和服用一小匙（方寸匕），一天服用三次。（此藥方的意義已在註解中說明）
後續加減法
- 如果咳嗽，加入五味子和乾薑各五分，這同時也適用於治療下痢。
- 如果心悸，加入桂枝五分。
- 如果小便不順暢，加入茯苓五分。
- 如果腹痛，加入炮製過的附子一枚（要敲裂）。
- 如果腹瀉且有下墜感，先用水五升，加入薤白三升，煮至三升後，濾掉藥渣。然後將三小匙的四逆散藥粉放入藥湯中，再煮至一升半，分兩次溫服。
詳細推究後續加減法，凡原文中，每當有數種或可能出現的症狀時，都會一起出現，像是小柴胡湯、小青龍湯、真武湯、通脈四逆湯、四逆散等都是如此。我私下揣測，這些加減法可能不完全出自張仲景之手。例如小柴胡湯證中，如果出現咳嗽，去掉人參而使用小青龍湯的藥理，加入五味子半升、乾薑二兩，或許可以使用，但這適合肺寒氣逆的情況。如果是肺熱且痰液壅盛的情況，就不適合了。之前提到的小青龍湯證，原本是因為水寒侵犯肺部，表證還沒解除，又與麻黃、桂枝一起使用，所以不怕藥性收斂。在小柴胡湯中，應該要衡量寒熱虛實的情況來用藥，不能草率行事，更何況是其他藥方呢？真武湯證中，如果有咳嗽，也加入五味子半升、細辛乾薑各一兩，這適用於少陰寒證，或許可以使用。然而，少陽和少陰證應當略有區別。至於這個四逆散的加減法中，如果有咳嗽，也加入五味子和乾薑，而且藥量不超過五分。如果說古代的一兩相當於現在的一錢，那麼古代的五分就只剩下現在的五釐而已，怎麼能用一小匙分成三次服用呢？如果真的是張仲景所加，或許是因為認為是陰中帶陽的邪氣，所以才減少藥量，這點也不能確定，讓人很疑惑。如果腹痛，加入附子一枚，以少陰腹痛的情況使用附子一枚，這可能是張仲景的手筆。但是一枚的量太多了，如果加入十分的藥量中還可以，如果只是加入三小匙的藥粉中，就覺得太多了。而且加減法中沒有固定的用法，這也是個缺失。
如果腹瀉且有下墜感，是因為陰寒在裡，導致腹瀉，清陽之氣不上升反而下陷，造成下墜感。腹瀉和下墜感，代表氣滯留在下焦，所以用辛溫滑利的薤白，來鼓動陽氣並疏通氣滯。這也頗像是張仲景的原文。怎麼知道的呢？觀察《金匱要略》中的藥方，治療胸痹心痛，有瓜蔞薤白白酒湯；胸痹導致無法躺臥、心痛徹背，有瓜蔞薤白半夏湯；胸痹心痞，有枳實薤白桂枝湯。這些都是因為脈象呈現陽氣虛衰的緣故，所以用薤白來通行陽氣，這與白通湯使用蔥白的道理相同。至於心悸加桂枝五分，小便不順暢加茯苓五分，心悸發生在陽經的，大多是因發汗或攻下過度而導致的虛證，這種說法在小柴胡湯的方論中已經說明了。而三陰經的心悸，是陰中帶陽的虛邪所致。桂枝是能解除衛分風邪的藥物，雖然在太陽篇中，如炙甘草湯治療心中悸而煩，裡面有桂枝；桂枝甘草湯治療發汗過多，兩手交握按住胸口、心悸，也用桂枝；茯苓桂枝甘草大棗湯，治療發汗後，臍下悸動、想奔豚的症狀時用桂枝，這些都有各自的用意，並非只有桂枝能治心悸。而且以上這些藥方中，桂枝都用了三、四兩，而這個藥方只用五分，怎麼能治療心悸？茯苓雖然有利尿作用，但小便不順暢也只用五分。東垣說，古時候的三兩相當於現在的一兩。李時珍說，古今度量衡不同，古時候的一兩，相當於現在的一錢。依照東垣的說法。