《傷寒溯源集》~ 卷之四 (1)
卷之四 (1)
1. 風寒並感證治
太陽中風。脈浮緊。發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩躁者。大青龍湯主之。若脈微弱。汗出惡風者不可服。服之則厥逆筋惕肉瞤。此為逆也。以真武湯救之。
夫發熱汗出惡風。頭項強痛而脈浮緩者。為太陽中風。若發熱頭項強痛。身疼腰痛。骨節疼痛。體重嘔逆。惡風無汗。脈陰陽俱緊者。為太陽傷寒。此條以太陽中風四字冠之。而曰脈浮緊。發熱惡寒身疼痛。不汗出。是中風而見傷寒之脈證矣。然諸脈證中。惟脈浮而煩。及發熱惡寒。
皆中風所有之脈證。故為風寒並感。營衛兩傷之證也。蓋風鬱則煩。寒鬱則躁。風寒並鬱於營衛之間。不得汗泄。故作煩躁也。用桂枝則去風而遺其寒。用麻黃則治營而忘其衛。故以去芍藥之桂枝。合麻黃並用。加入石膏者。所以治鬱熱之煩躁也。三者並馳。風寒鬱熱之邪解矣。
故立大青龍湯主之。然青龍之制。非但為風寒並感之大綱。直為溫病治表之一大柱也。後人不知。輒嘆為仲景詳於治傷寒。略於治溫。故春溫一證。漫無成法可師。為古今之缺典。豈知溫證治法。已苞舉於六經條治之中而不覺也。其寒熱溫涼補瀉之法。豈又在中風傷寒之外邪。
然此方原為脈緊無汗者立法。如上篇脈浮弱而汗出惡風者。已屬陽浮陰弱汗自出之中風。而麻黃湯已為禁劑矣。若脈見微弱。則與浮緊大相逕庭矣。浮緊為表邪實。微弱則真陽虛。其虛實迥殊。故脈見微弱而汗出惡風者。非表邪所致。乃足少陰腎中之真陽已虛。不能升發而為衛氣。
所以衛陽不能固密而汗自出。陽虛不任外氣而惡風寒也。故曰不可服。若誤服之。適足以亡陽而致陰氣上逆。四肢厥冷。陽虛無以噓養其筋肉而惕惕然瞤動矣。此皆為誤汗亡陽之逆變也。若犯此者。當急以真武湯救之。此與上篇誤汗條下。身瞤動。振振欲擗地之亡陽同一治法。
但彼曰主之而此曰救之。則危急存亡系焉。臨證施治者。當知所急矣。
大青龍湯方
麻黃（六兩去節），桂枝（二兩嫩枝香甜者不去皮），杏仁（四十枚去皮尖研），甘草（二兩），生薑（三兩切），大棗（十二枚擘），石膏（如雞子大研細羅）
上七味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗出多者。溫粉撲之。一服汗出者。停後服。汗多亡陽。遂虛惡風。煩躁不得眠也。
青者。東方木之色也。龍。陽物也。蓋飛騰變化。行雨之神物也。然龍之為物也。特鱗蟲之長耳。非能自為飛騰變化也。不過隨陽氣而出入上下。以成其用耳。故三冬陽氣在下。則潛藏伏蟄而不見。故謂之潛龍勿用。陽氣出地。則曰見龍在田。至陽氣上升。則曰飛龍在天矣。
其所以潛而勿用者。以三冬陽氣在下。則陰氣在上。龍性純陽。故潛藏於陽氣之中不敢出。出遇陰寒肅殺之氣。則死矣。故曰龍蛇之蟄。以存身也。其出也。陽氣上升。則雷出地奪。龍隨之而啟蟄上騰。此所謂鼓之以雷霆。潤之以風雨。而少陽之氣。發生萬物。草本敷榮矣。
其藏則伏於北方之坎。其動則出於東方之震。故曰青龍。青龍湯者。人身之春劑也。青龍主令於春者。春即人身生和長養之氣也。蓋少陽木氣。喜於發散。若為寒氣所持。則鬱而不達矣。必使陽氣升發。然後降而為雨。雨猶人身之汗也。得汗則發泄而陽氣得伸。故以大青龍為行雨之神而發之。
所謂木鬱則達之也。若汗出惡風而見微弱之脈。為真陽大虛之候。用之則為亢龍而有悔矣。故曰不可服也。仲景氏立方命名之義。蓋有定指。夫春令少陽風木用事。陽氣透地而為風。布其生和。發育萬物。為春木司令之正氣。若風木太過而偏勝。或不及而抑鬱。則為淫僻之邪。
即能傷人害物。其感之而病者。謂之中風。以木得陽氣而生。其性溫暖。故為陽邪。其證發熱惡寒。其脈浮緩。陽邪止傷陽分。所謂水流濕。火就燥也。故獨傷衛氣。以致皮毛不闔而自汗。以桂枝湯和解其邪。得微汗則營衛和諧而愈矣。若以風木行令之時。溫暖宣發之候。而值六氣之變遷。
為乍寒所中。則雖以風傷衛之時。而有寒傷營者矣。月令所謂季春行冬令。則寒氣時發。叔和例中。但知霜降以後。至春分以前為傷寒。而不知春分以後。猶有寒氣時發也。以陽氣宣發之時。而為寒邪所閉。腠理不通。陽氣怫鬱。發熱惡寒。身疼不寒而煩躁。故立大青龍湯以治之。
雖為風寒兩解之法。而注家以此條雖曰太陽中風。而傷寒脈證居多。遂謂寒多風少。不知下條之名曰傷寒者。雖中風脈證居多。亦以大青龍湯發之。此正互相發明之義也。立方之意。蓋以風木之陽邪。為客寒所勝。鬱而為熱。既當治其勝氣。又宜平其鬱邪。故於治傷寒中。兼平風木之溫邪。
而於麻黃湯中倍加麻黃。又以桂枝湯非傷寒所宜。故去芍藥之酸收。增入石膏辛寒清肅之品。既可以開腠理而汗泄其寒邪。又可以和衛氣而涼解其溫熱。夫人身之汗。猶天地之陽氣。為陰氣所遏而為鬱蒸。陽氣屈伏之甚。則陽蒸陰而上騰。是為地氣上升。升者。云也。陽氣所蒸之陰氣也。
至升而已降。降者。雨也。即蒸騰之陰氣。隨陽氣而下降也。陰陽應象論云。地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣者是也。如此。則陰以陽升而龍隨之以升。陽隨陰降而龍隨之以降。天地之陽氣得伸。陰氣得平。鬱蒸化而為清寧矣。謂之青龍湯者。所以治春溫中之傷寒者也。
其以麻黃之全體。而兼桂枝白虎之半者。蓋以非青龍之春暖。不能發寒氣之鬱結。非白虎之秋肅。不能除風熱之溫邪也。然非獨春暖之傷寒為然也。即以此治冬月之溫邪亦然也。雖夏至前後溫暑之時。設有寒傷營而不汗者。亦無不然也。是以內經專以春夏秋冬。論人身肝心肺腎。
立一定之體而後伸其變。蓋因立萬世之經常。不得不然也。仲景絕不言春夏秋冬。而立法處方。隨時變化以合其轍。是能以圓活變化之機而不離乎經常者也。故其自序中雲。撰用素問九卷。豈虛語哉。世人謂麻黃髮汗。止宜於冬月之傷寒者。皆限於叔和之例也。若是。則彼所謂春分以後。
秋分節前之時行寒疫者。又屬何病邪。即使溫暖之候。必以麻黃為不可用。若青龍湯之寒溫並解者。亦必不可用歟。總之仲景之書。有叔和而始晦。傷寒一例。遂畫千古之定限。印定後人眼目。而後之學者。又皆死受其束縛而不敢變。若致仲景之活法。變而為膠柱鼓瑟之法矣。
其如天下後世何。故不得已而申其辨也。
真武湯方
茯苓（三兩），芍藥（三兩），生薑（三兩），白朮（二兩），附子（一枚去皮破八片）
上五味。以水八升。煮去滓。溫服七合。日三服。
真者。先天純一不雜之氣也。武者。乾金之用。陽氣之動也。以乾金之堅剛不屈。陽氣之發揚蹈厲而言也。在八卦則為坎之中爻。一陽居於二陰之間。乃先天乾中之陽。丹家所謂水中金。陽氣潛藏之象也。在六十四卦。則為復之初爻。實震之下爻。一陽生於黃泉之下。少陽生髮之象。
黃鐘之實也。亦謂之玄武。玄。北方天一之水也。謂之玄者。陰陽未判。赤黑未分之色也。蓋陽亦陰黑。混淆於太極之中。故其色玄也。天地以十一月冬至子之半。陽氣萌於至陰之中。一陽藏於坎水之內。謂之潛龍。以陰寒盛極於上。不敢飛騰。故就陽氣而伏蟄於深淵。待陽氣出地。
與陰氣相薄。發為雷電。乃能乘之而飛越天表。及至雨霽云收。陽氣斂藏。龍亦隨之而復歸江海矣。豈能常飛不潛。常現不隱。時夭矯於天際乎。不然。陰盛於下。陽極於上。龍無所歸。雖以昭昭之靈。有爛死泥沙已耳。能無患乎。所謂亢龍有悔也。若真陽之在人身也。處兩腎之中。
所謂命門是也。腎本冬臟。六節藏象論云。腎者。主蟄封藏之本。精之處也。上古天真論云。腎者主水。聚五臟六腑之精而藏之。夫腎者。天一之水也。精者。陰之凝聚也。精為陰氣之極。故曰天癸。癸者。十干之終。癸盡則甲出。陰極陽生之處也。以真陽生於至陰之中。故陽氣藏於陰精之內。
廣成子云。人身中真陽之氣。藏於陰精之內。精氣者。真氣之母。真氣者。精氣之子。常將母子相守。故不死復歸其根是也。是以命門藏於兩腎之中。其象為坎。命門者。真陽也。兩腎者。真陰也。其出也。則為三焦之用。名曰相火。相火者。龍火也。其入也。藏於兩腎之中。
謂之真陽。真陽者。潛龍也。真陽雖處下焦。而能熏蒸穀氣。升發清陽。直達皮膚而為衛氣。衛氣者。真陽之發越也。所以溫肌肉。固腠理。司開闔。而肺臟主之者也。其出於腎而主於肺者。何也。水熱穴論云。其本在腎。其末在肺故也。肺腎何以有本末之稱乎。蓋腎者。人身之地氣也。
肺者。人身之天氣也。真陽發越。地氣之上升也。呼吸流貫。天氣之下降也。六微旨大論曰。升已而降。降者為天。降已而升。升者為地。天氣下降。氣流於地。地氣上升。氣騰於天。高下相召。升降相因也。故地氣升而為云。天氣降而為雨。所以陽氣勝而鬱蒸。陰液泄而為汗。
故曰陽之汗。以天地之雨名之。汗泄出於皮毛。肺臟主之。肺以藏魄。故曰魄汗。汗者。所以開腠理而泄寒邪。散鬱熱者也。若寒傷營分。腠理鬱結。發熱惡汗。身疼無汗者宜發之。然亦微汗而已。若脈微弱而汗出惡風者。不可發也。脈微弱則真氣已虛。汗出惡風則衛氣衰弱。
陽虛可知。故少陰條下。有脈微不可發汗之禁。更誤服大青龍湯。而犯虛虛之戒。使衛氣喪失。真陽敗亡。遂致有厥逆瞤惕之變。此時孤陽飛越於外。陰寒獨盛於中。使龍不歸淵。頃刻有喪亡之禍。故非真武不足以救之。茯苓淡滲而下走。導入水源也。芍藥斂陰。酸以收之也。
薑朮俱入足太陰。所以建立中氣。姜可以宣達陽氣。術可以培土製水。附子所以急救坎中之陽。恢復命門真氣。招集散亡之陽。使陽氣仍歸下焦。則天根溫暖。龍方就之以居。故能導龍歸窟。龍本坎中之陽。北方之位。龍之所生。龍之所潛。乃其故處。實其安宅也。武之與龍。
雖有陰陽之分。本為一體。所謂龜蛇同氣也。沈存中雲。六氣方家以配六神。而方唯五。東方厥陰之氣。其性仁。其神化。其色青。其形長。其蟲鱗。唯龍之青者可以體之。然未必有是物也。其他取象皆類此。如朱雀居南。白虎居西。玄武居北。勾陳之虛位居中矣。然則螣蛇何所居乎。
不知唯北方有二。曰玄武。太陽寒水之氣也。螣蛇。少陽相火之氣也。在人為腎。腎也有二。左屬太陽膀胱寒水。右屬少陽三焦相火。火降而息水。水騰而為雨露。以滋五臟。上下相交。此坎離之交以為否泰者也。故腎為壽命之本。夫沈氏之以兩腎為左水右火者。非難經高陽生之偽說也。
所以論兩尺脈為三焦膀胱之寄體也。推其本體之坎象。則左右皆腎而俱屬坤陰。唯中爻則先天之乾陽也。所謂乾坤交媾罷。一點落黃庭。乃生天生地生人物之根本也。一陽陷於二陰之間。是螣蛇居於玄武之中。螣蛇本能興雲霧而飛遊。蛇之能化龍者也。故荀子謂其能無足而飛也。
以其潛伏而將出飛騰。故謂之螣蛇。至乘陽氣而飛騰。乃為龍耳。今人於真武像前。設龜蛇之形。不置之於左右。而必以蛇加龜背者。所以象夫坎之體也。蛇者。坎中一畫之陽爻也。龜者。上下二陰之四段也。蓋先天真陽。非坎不藏。仲景深知消息。故其立方用意。所以溫養坎宮。
使真陽歸其魂而返其宅。已盡坎離之用。所以但有真武湯。而無朱雀湯也。歷代名家。俱未詳其義。方氏條辨。又不揣其意。謂真武專位乎北。而為司水之神。龍既不能外水以自神。水又必由真武以神其主。吾知其不能不降於真武矣。喻氏復取其說。亦云真武乃北方司水之神。
龍唯藉水。可能變化。設真武不與之以水。青龍不能奮然昇天可知。是皆但知真武為水。而不知水中有火。但以真武為陰。而不知陰中有陽。如此而曰舍天人致一之理者。不足以譚醫。何哉。又引許旌陽斬蛟事。謂蛟蜃之精。從硯水中逸去。水怪原有尺水丈波之能。向非真武坐鎮北方。
天地間久為龍蛇之窟矣。惜哉通儒。少究玄理。亦習此世俗之談。何以尚論千古邪。
傷寒脈浮緩。身不疼。但重。乍有輕時。無少陰症者。大青龍湯發之。
前條用大青龍湯。以中風冠之。皆見傷寒之脈症。此條亦用大青龍。又以傷寒冠之。而見中風之脈症。非有風寒輕重之分。皆所以互相發明其義也。浮緩。中風脈也。身不疼。承上文發熱惡寒身疼痛而言也。因承上文。故不復言發熱惡寒也。身不疼者。寒邪輕也。身不疼而但重。
唯身重則陰寒之見證也。凡證屬陰寒則身重。所以寒傷營者身重。而邪入陰經者亦重。故少陰有四肢沉重而疼痛也。然乍有輕時。則重為陰邪而屬傷寒。輕為陽邪而屬中風矣。故為風寒兩傷營衛之證也。無少陰證。言無上條脈微弱汗出惡風之脈症也。前脈微弱而汗出。即指少陰腎臟虛寒。
亡陽而言也。此云少陰症。亦即指脈微弱而言也。有少陰證者不可用。無少陰症者方可服。皆所以反復申明其義也。以衛氣乃真陽之發越。真陽為衛氣之根源。故陽虛者不可發汗。誤汗則陽氣喪亡而厥逆瞤惕也。所以少陰條下云。脈微不可發汗。亡陽故也。
辨誤，前條冠之以中風。而所見傷寒之脈症居多。注家遂以寒多風少。此條以傷寒二字為首。而所見反中風之脈證居多。注家又以為風多寒少。不知仲景立法垂訓。唯恐不明。故前以中風立名。則多見傷寒之脈證。此以傷寒立名。則多見中風之脈證。以見風寒兩停。皆前後轉換之法也。
前云脈微弱汗出惡風者不可服。此云無少陰症者可用。皆所以互相發明其義耳。非有多少之別也。觀前後皆以大青龍湯發微似汗以治之。則曉然矣。若果系熱多寒少之症。則仲景必明言之。如下文桂枝麻黃各半湯。及桂枝二越婢一湯之二條可見矣。
太陽病。得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。清便欲自可。一日二三度發。脈微緩者。為欲愈也。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發汗。更下更吐也。面色反有熱色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必癢。宜桂枝麻黃各半湯。邪入太陽。至八九日經盡而不解。
發熱惡寒。往來如瘧狀。此邪客營衛。風寒並感也。熱多寒少者。風多於寒也。因先中於風。又為寒邪所襲而不得解也。如瘧狀。則疑邪入少陽矣。若邪入少陽。則必嘔而發熱。其人不嘔。則知邪氣未入少陽也。太陽表邪。雖亦有嘔證。然無往來寒熱之似瘧。故知仍在太陽也。
邪在太陽而不嘔。邪氣之輕者也。其小便清。又知邪未入里。邪氣輕而猶未入里。故欲自可也。一日二三度發者。在衛之風邪勝。入營之寒氣輕。邪浮於表。出入淺近。易於往來也。至真要大論云。邪正之會遇有多少。陽氣多而陰氣少。則其發日近。所以瘧論篇中。但責重於衛氣也。
若邪入少陽之經。則邪入者深。一日不能發二三度。或一日或間日作矣。邪既浮淺。脈又微緩。微者。非微細之微。言較前略覺和緩也。以脈緩。故知邪氣將解而欲愈也。何也。寒邪未解之脈當浮緊。或陰陽俱緊。風邪未解之脈當浮緩。今不浮不緊而漸覺和緩。故為欲愈也。
若以此證而脈微惡寒者。則又知其非欲愈之脈矣。前以發熱惡寒。一日二三度發。故以脈之微覺其和緩。而知其為欲愈。此所謂微者。乃輕微細小之微。非微緩之微也。脈微而但惡寒。乃陰陽俱虛。即大青龍湯條下之脈微弱汗出惡風之義也。陰虛則津液不足。陽虛則衛氣衰微。
故不可更發汗。更下更吐。自當以溫經補虛為急矣。若如上文諸症。脈雖微緩而面色反有發熱之赤色者。是脈雖微緩。其風寒猶在表而未欲解。即並病條中所謂面色緣緣正赤者。陽氣怫鬱在表。當解之熏之之義也。未解則風寒鬱於皮膚之間。不得小汗出以散其邪。則身必作癢。
故當以桂枝麻黃各半湯。約其劑而兩解之也。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝（一兩十六銖），芍藥（一兩），生薑（一兩切），大棗（四枚），甘草（一兩），麻黃（一兩去節），杏仁（二十個去皮研）
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取一升八合。去滓。溫服六合。
此以風寒兩傷營衛。故以桂枝麻黃之半。合而為各半湯以並解之。然邪雖浮淺。恐芍藥之酸收。斂營分之寒邪。故止留其三分之一。又欲其汗小。已有桂枝可發微汗。故麻黃杏仁亦止留其三分之一。尚恐其太泄。又以芍藥微斂之。而能適中病情也。且所煮不過一升八合。所服六合而已。
為劑小而所服者少。自無過發之弊。恰可以解散其邪已耳。無太過不及。此所以為時中之劑歟。
太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可更汗。宜桂枝二越婢一湯。
太陽中風。發熱惡寒。熱多寒少。與前證相似。但未詳言其如瘧不嘔等證耳。前云脈微緩。則為欲愈。脈微而但惡寒。已為陰陽俱虛而不可汗吐下矣。此條承上文以明陰陽俱虛句。而又獨申其陽虛之治也。前云脈微緩為和平而欲愈。此云脈微弱。則細軟而無力矣。故曰無陽。
無陽者。命門真陽之氣衰少也。真陽既衰。其升發之衛氣浸弱。故云不可更汗。汗之則陽氣必敗矣。即前青龍湯條內。所謂脈微弱者不可服之一義也。無陽既不可發汗。風寒又非汗不解。持其兩端。不得已而約其制。變其法。為桂枝二越婢一湯以微解之。越婢湯者。以熱多寒少。
故用石膏多於麻黃也。
桂枝二越婢一湯方
桂枝（十八銖），芍藥（十八銖），甘草（十八銖），生薑（一兩三錢切），大棗（四枚），麻黃（十八銖），石膏（二十四銖研），
上七味。㕮咀。以水五升。煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。本方當裁為越婢湯。桂枝湯。合飲一升。今合為一方。桂枝二越婢一。
此亦風寒兩傷營衛之劑也。名曰桂枝二越婢一湯者。煮成桂枝全湯而用其十分之二。又煮越婢全湯而用其十分之一也。今雖以兩方合為一劑。而考其分兩。如桂枝芍藥之各三兩。止存其十八銖。是三兩而存七錢半。比之全湯。亦止用其十之二也。越婢之麻黃六兩。止用十八銖。
亦七錢半也。石膏八兩。止用二十四銖。乃一兩也。較之全湯。亦止用其十之一耳。其甘草生薑大棗。兩方皆同。亦彷彿其分兩而已。所以謂之桂枝二越婢一湯。然越婢之名。成氏以為能發越脾氣。引外臺方名曰越脾湯。謬也。此為太陽治表之藥。與脾臟何涉。而有此名邪。
方氏謂越。逾也。婢女子之卑也。女子。陰也。卑。少也。謂少陰之脈微弱為無陽。難於發汗。方用越婢者。寓發於不發之中也。喻氏亦取其說。謂石膏之辛涼以兼解其寒。其柔緩之性。比之女婢。猶為過之。用之可無恐矣。愚竊謂未必然也。想仲景當時。或以此治越人之婢而得效。
遂以名方。亦未可知。但亦不必深求。況立名之義。無大關係。當存疑而置之弗論可也。奚用強解乎。
服桂枝湯。大汗出。脈洪大者。與桂枝湯如前法。若形如瘧。日再發者。汗出必解。宜桂枝二麻黃一湯。
此所以別中風。及風寒並感之疑似。恐人誤用麻黃湯也。上半截。論但中風而無寒邪之證。自形如瘧以下。乃風寒均有之證也。言太陽中風。服桂枝湯。其風邪在衛而浮淺。當取微似汗。則傷衛之風邪解矣。使大汗出。則犯如水流漓之戒而病不除矣。脈洪大者。浮而洪大。中風鬱熱之所致。
非傳入陽明之大也。若邪入陽明。當見陽明證矣。此所謂洪大。所以別其無寒緊之脈也。然中風之脈浮緩。此何以洪大乎。觀其服桂枝湯而不能解。知其為風多而鬱熱之邪太重。故脈變洪大也。脈雖洪大而太陽中風之發熱汗出等證仍在。當仍與桂枝湯如前法。令出微似汗可也。
若往來寒熱。形狀如瘧而一日再發。則是風邪在表。為寒氣所襲。遂成風寒並感。營衛兩傷之證。即前條一日二三度發之義也。亦以風寒所入者浮淺。故一日得再發也。如此。則不但當用桂枝湯獨解衛分之邪。並當用麻黃兼發營中之汗矣。然一日再發。當以在衛之風邪為主。
入營之寒氣次之。故以桂枝二麻黃一湯治之。
桂枝二麻黃一湯方
桂枝（一兩十七銖），芍藥（一兩六銖），麻黃（十六銖），杏仁（十六個去皮尖），甘草（一兩二銖），生薑（一兩六銖），大棗（五枚擘）
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。日再服。
同前如瘧之證。而前用桂枝麻黃各半湯。此用桂枝二麻黃一湯者。蓋因前條八九日既如瘧狀。乃風寒並感。營衛之邪。兩無輕重。故以各半湯治之。此因本是中風。所以但服桂枝湯。下節又兼感寒邪。以致形狀如瘧。為風多於寒之證。故以桂枝二麻黃一湯治之。然此所謂一二者。
又非前桂枝二越婢一湯之法矣。前照二湯之全方而用其分兩之一二。此則以桂枝湯兩倍。合麻黃湯一倍准之也。
服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。
頭項強痛。中風傷寒均有之證也。翕翕發熱。是熱在皮毛。中風證也。無汗則又傷寒之本證矣。就此諸證。為風寒兼有無疑矣。而但服桂枝湯。是治風而未治寒也。故仍頭項強痛。翕翕發熱無汗而不解也。又或誤下之。所以有心下滿微痛之證。乃下後邪氣陷入而欲結也。小便不利。
太陽之熱邪內犯膀胱。氣化不行也。治之以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯。未詳其義。恐是後人傳寫之誤。未可知也。即或用之。恐亦未能必效也。夫風寒並感。以桂枝麻黃各半湯治之可也。表症未除。誤下之而心滿微痛。則邪氣欲結未結。梔子豉湯之類吐而越之可也。邪犯膀胱。
五苓散導之可也。計不出此。而以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。何也。蓋桂枝湯之能解風邪。皆賴桂枝之辛溫。可以汗解其邪。用芍藥者。因營陰弱而汗自出。故用之以斂陰收汗。若傷寒無汗者。必不可用。今仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。既不以麻黃桂枝並用。若曰桂枝去芍藥則可。
若反去桂枝而留芍藥。其如無汗何。茯苓雖能滲利小便。而白朮又除濕補中之物。將置未解之表證於何地邪。余故疑其未能取效也。成注謂外證未罷。無汗小便不利。則心下滿微痛。為停飲也。與桂枝以解外。加茯苓白朮以行留飲。殊不知桂枝已去。豈能解外。加茯苓白朮。
即能使留飲行動耶。王肯堂云。或問頭項強痛。邪氣仍在表也。雖經汗下而未解。何故去桂。加茯苓白朮。是無意於表證也。曰。此非桂枝證。乃屬飲家也。頭項強痛。既經汗下而不解。心下滿而微痛。小便不利。此為水飲內蓄。邪不在表。故去桂枝加茯苓白朮。若得小便利。
水飲行。腹滿減而熱自除。則頭項強痛悉愈矣。如十棗湯證。頭亦痛。乃邪熱內蓄而有伏飲。故頭痛。其水飲頭痛。不須攻表。但宜逐飲。飲盡則病安矣。王氏此論。其或問一節。頗合於理。而後論悉遵成注。以茯苓白朮為逐飲而設。又旁引曲喻。以十棗湯之頭痛。證明其說。
豈理也哉。如翕翕發熱無汗。明是太陽表症。雖心下滿而微痛。又未痞硬引脅。何見其必為停飲乎。若果屬停飲。十棗雖或未可遽用。何半夏之辛溫滑利。亦竟舍之而不用耶。芍藥茯苓白朮。果能利小便。逐水飲而使諸表證悉愈耶。仲景立法。豈方不對證。而能為後世訓乎。
余竊疑之。大約是歷年久遠。後人舛誤所致。非仲景本來所繫原方。近代名家。悉遵成氏之訓。俱強解以合其說。謂用之而諸證悉愈。吾不信也。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
於桂枝湯方內。去桂枝。加茯苓白朮各三兩。余依前法煎服。小便利則愈。
傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裡。仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯。
此條以傷寒名始。而以桂枝湯終之。亦風寒並有之證也。不然。桂枝湯為傷寒之禁劑。何可用乎。蓋以風寒並感故也。上截先言傷寒熱邪歸里。以起下截小便清一段。以反復申明表裡之辨。因上文是起下語。在所當忽。故承氣湯不言大小及調胃也。六七日。邪氣入里之候也。
傷寒六七日不大便。是熱邪結於裡也。頭痛有熱者。邪熱在裡。腸胃不通。熱壅上焦而頭痛也。其熱則或蒸蒸之熱。或日晡潮熱。非寒邪在裡之頭痛有熱也。故當與承氣湯下之。若不大便六七日。頭痛有熱而小便清者。則知邪不在裡。其頭痛發熱之邪。仍在表也。若小便清而頭痛。
則里雖無熱而有中風之陽邪盛於上也。如不解散其邪。必至衄血而後已也。故當用桂枝湯微似汗以解之。
傷寒發熱。解半日許復煩。脈浮數者。可更發汗。宜桂枝湯。
傷寒而用桂枝湯。與上條同義。言風寒並有之證。但以麻黃湯發汗。則營邪去而解矣。解後半日許復煩者。因在衛之風邪未解故也。若按其脈。但浮數而不緊者。則知寒邪已去矣。脈法云。浮則為風。數則為熱。是中風之陽邪未去。熱鬱而煩也。可更發其微似汗則解矣。宜桂枝湯。
傷寒二三日。心中悸而煩者。小建中湯主之。
心中。心胸之間。非必心臟之中也。悸。虛病也。煩。陽邪也。傷寒二三日。表證未解之時也。大凡中風傷寒之心下悸者。或誤汗亡陽。或飲水過多。及氣血皆虛。脈見結代而然也。此條既未誤汗飲水。又不言表證。但曰心中悸而煩者。是寒邪已去。中氣已虛。僅存中風之陽邪。
將次入里而先煩也。中氣虛餒。則膻中呼吸之氣不得伸。故築築然而悸動。陽邪將陷。故熱邪內犯而虛煩也。若寒邪在營。則不應用桂枝湯矣。此因寒邪已去。風邪仍在太陽。故以桂枝湯為主。以解衛分之邪。加入膠飴。倍芍藥以建立中氣也。
辨誤，小建中湯。即桂枝湯倍芍藥而加膠飴也。各注家不辨桂枝湯為傷寒之禁劑。漫因傷寒二字。遂置之傷寒條下。而謂邪氣欲傳未傳之時。恐其內虛。故建立中氣。令邪不易入。即入亦足以御之。如此議論。則此方僅足以暫阻邪氣而已。豈仲景立方。猶不足以療病歟。余不得已。移置太陽下篇。以俟有識者訂之。
小建中湯方
桂枝（三兩），芍藥（六兩），甘草（二兩炙），生薑（三兩），膠飴（一升），大棗（十二枚擘），
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。內膠飴。更上微火消化。溫服一升。日三服。嘔家不可用建中湯。以甜故也。
建中者。建立中焦之脾土也。蓋土為五行之主。脾為四臟之本。即洪範建中立極之義也。中氣虛餒。脾弱不運。胃氣不行。致心中悸動。故以建立中氣為急也。謂之小建中者。以風邪未解。未可以參朮補中。止加膠飴。倍芍藥於桂枝全湯。和衛解邪之中。以稍裨中土。故謂之小建中湯。
芍藥性雖酸收。既無寒邪。在所不計。李時珍謂其益脾。能於土中瀉木。故倍用之飴糖為米糵之上品。能和潤中州。經所云脾欲緩。急食甘以緩之是也。中氣既和。陽邪得解。則心中之悸煩自止矣。