《傷寒溯源集》~ 卷之八 (11)

1. 霍亂證治

霍亂而下多，則寒邪在裡，理中自宜全用，已不必言。前小柴胡湯加減云：「悸者加茯苓四兩。」蓋以水停心下，小便不利，故心下築築然而悸也。此亦加茯苓，焉知上文臍上築者，非心下悸而又去朮加桂邪？總非仲景之筆，遂多此等不倫之語。

渴欲得水者，加朮足前成四兩半。

太陽邪入膀胱，五苓散之渴也；陽明熱邪入胃，津液枯燥，白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加朮，術性本燥濕，豈宜於渴者？五苓散中用之，全賴肉桂之蒸騰，故氣液得升耳。不然，術豈渴證所宜？且理中丸已自有術，又加至四兩半，不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴，術甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術，已不可解，況渴證而用緩法，何也？

腹中痛者加人參，足前成四兩半。

成氏謂裡虛則痛，加人參以補之。愚竊謂虛則因何而痛？痛則何故補之？此真所謂隨文順釋，洵不虛也。

寒者加乾薑，足前成四兩半。

原方中四味等分，已有乾薑三兩，不為少矣。又加一兩半，殊未切當。若果至寒甚，何不即加附子？直待腹滿，然後加入邪？

腹滿者去朮，加附子一枚，服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。

霍亂腹滿，本屬陰寒，附子或可；至於去朮之說，亦當略分虛實。若吐下未已，濁氣留中，固當去朮；若吐利已過，中氣虛寒，則朮附恰當同用。即中氣不寒者，亦如補中益氣湯，治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許，則術亦可不去矣。飲熱粥而微溫，勿揭衣被者，即服桂枝湯，取漐漐微似汗之法也。寒邪在裡而腹脹，陽氣衰微而加附子，似不宜於汗。然已有附子回陽，微汗亦不妨矣。

吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。

消息二字最妙，方為活法。身痛不休，未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛，骨節疼痛，乃寒邪在表而痛，此麻黃湯證也。如發汗後身疼痛，脈沉遲者，此乃汗後亡陽，陽虛里寒，無陽氣以噓培和暖其筋骨，營血凝澀而痛，此桂枝加芍藥生薑人參新加湯證也。如太陽下篇之首條：發熱惡寒身疼痛，不汗出而煩者，此風寒並感，溫熱之表邪所致，大青龍湯證也。又如太陽下篇傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救里，宜用四逆湯者；後身疼痛，清便自調，急當救表，宜用桂枝湯者；又如厥陰篇之下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者，表裡不同，虛實各異，而更有虛實表裡互相參錯者，臨證酌治，能不為之消息詳辨乎？若使毫釐之差，必致千里之謬，死生存亡系焉，司命者其可有所失歟！所以吐利止後之身痛不休，或陽氣虛損，營血不行，乃陰寒所致。

白話文：

霍亂導致腹瀉很多，表示寒邪在體內，應該完全使用理中湯來治療，這點無需多言。之前提到的用小柴胡湯加減，說如果心悸就加茯苓四兩，是因為水停留在心下，小便不利，所以心下才會感到悸動。這裡也加茯苓，那怎麼知道前面說的「臍上築」不是心下悸動，然後又去掉了朮加上桂枝呢？總之這些都不是張仲景的筆法，才會出現這種不合邏輯的說法。

如果患者口渴想喝水，就將朮加到四兩半。

太陽經的邪氣進入膀胱，會出現五苓散證的口渴；陽明經的熱邪進入胃，導致津液枯竭，會出現白虎湯證的口渴。這裡因為口渴想喝水就加朮，但朮的藥性本來是燥濕的，怎麼適合口渴的人呢？五苓散中用朮，完全是依靠肉桂的升騰作用，讓氣液得以上升。不然的話，朮怎麼會是口渴時適合用的藥呢？而且理中丸本來就有朮，又加到四兩半，實在不知道是什麼用意。成氏說津液不足就會口渴，用朮的甘味來緩和，我認為津液不足反而用燥濕的朮，已經很難理解，何況口渴用緩法，這又是什麼道理呢？

如果腹中疼痛，就加入人參，使藥量達到四兩半。

成氏說裡虛才會痛，所以加入人參來補益。我私下認為，虛是為什麼會痛？痛了又要如何補益？這真是所謂的「隨文順釋」，實在不虛假啊。

如果怕冷，就加入乾薑，使藥量達到四兩半。

原方四味藥等分，本來就有乾薑三兩，不算少了，又加一兩半，實在不恰當。如果真的寒邪很盛，為什麼不直接加附子呢？難道要等到腹滿了才加入嗎？

如果腹滿，就去掉朮，加入附子一枚。服藥後，大概像吃完飯那樣的時間，喝一升左右的熱粥，稍微讓身體溫暖起來，不要掀開衣服被子。

霍亂腹滿，本來就屬於陰寒證，用附子或許可以，至於去掉朮的說法，也應該稍微區分虛實。如果吐瀉還沒停止，濁氣停留在體內，當然應該去掉朮；如果吐利已經停止，中氣虛寒，那麼朮和附子就應該一起使用。即使中氣不寒的人，也可以像補中益氣湯那樣，治療氣虛腹滿。如果真的能喝下一升熱粥，那朮也可以不用去掉了。喝熱粥讓身體稍微溫暖，不要掀開衣服被子，這就像服用桂枝湯，

想要達到微微出汗的效果。寒邪在體內導致腹脹，陽氣衰弱所以加入附子，似乎不適合發汗。但是因為已經有附子回陽，所以微微出汗也沒關係了。

如果吐利停止，但身體疼痛不止，應該要仔細考慮，調和身體的表。適合用桂枝湯來稍作調和。

「消息」這兩個字用得最好，體現了用藥的靈活性。身體疼痛不止，情況很難判斷。如果像傷寒論第二條的身體疼痛、腰痛、骨節疼痛，那是寒邪在表而引起的疼痛，應該用麻黃湯來治療。如果發汗後出現身體疼痛，脈搏沉遲，那是因為發汗導致陽氣亡失，陽虛裡寒，沒有陽氣溫養筋骨，營血凝滯而痛，應該用桂枝加芍藥生薑人參新加湯來治療。又如太陽下篇的首條，

發熱、怕冷、身體疼痛、沒有出汗又煩躁，這是風寒同時侵襲，溫熱的表邪所導致的，應該用大青龍湯來治療。又如太陽下篇，傷寒誤用攻下後，繼續出現下利不止、排出清稀大便，身體疼痛，應該趕緊救治裡虛，可以用四逆湯；後來身體疼痛，大便也自己調和了，應該趕緊救治表證，可以用桂枝湯。又如厥陰篇的下利腹脹滿、身體疼痛，應該先溫補裡虛，然後再攻散表邪。

溫補裡虛適合用四逆湯，攻散表邪適合用桂枝湯。縱觀各種關於身體疼痛的論述，表裡不同，虛實各異，而且還有虛實表裡互相交錯的情況，臨證治療時，怎能不仔細斟酌辨別呢？如果稍有差錯，必定會導致千里之謬，生死存亡都繫於此。掌管人命的醫生怎麼可以有所失誤呢？所以吐利停止後的身體疼痛不止，可能是陽氣虛損，營血運行不暢，是由於陰寒所引起的。