《傷寒溯源集》~ 卷之八 (11)
卷之八 (11)
1. 霍亂證治
霍亂而下多。則寒邪在裡。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡湯加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。小便不利。故心下築築然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文臍上築者。非心下悸而又去朮加桂邪。總非仲景之筆。遂多此等不倫之語。
渴欲得水者。加朮足前成四兩半。
太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加朮。術性本燥濕。豈宜於渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。術豈渴證所宜。且理中丸已自有術。又加至四兩半。不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。術甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術。已不可解。況渴證而用緩法。何也。
腹中痛者加人參。足前成四兩半。
成氏謂裡虛則痛。加人參以補之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。
寒者加乾薑。足前成四兩半。
原方中四味等分。已有乾薑三兩。不為少矣。又加一兩半。殊未切當。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹滿。然後加入邪。
腹滿者去朮。加附子一枚。服湯後如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發揭衣被。
霍亂腹滿。本屬陰寒。附子或可。至於去朮之說。亦當略分虛實。若吐下未已。濁氣留中。固當去朮。若吐利已過。中氣虛寒。則朮附恰當同用。即中氣不寒者。亦如補中益氣湯。治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許。則術亦可不去矣。飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝湯。
取漐漐微似汗之法也。寒邪在裡而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜於汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。
吐利止而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節疼痛。乃寒邪在表而痛。此麻黃湯證也。如發汗後身疼痛。脈沉遲者。此乃汗後亡陽。陽虛里寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生薑人參新加湯證也。如太陽下篇之首條。
發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風寒並感。溫熱之表邪所致。大青龍湯證也。又如太陽下篇傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。宜用四逆湯者。後身疼痛。清便自調。急當救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。
溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表裡不同。虛實各異。而更有虛實表裡互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫釐之差。必致千里之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。所以吐利止後之身痛不休。或陽氣虛損。營血不行。乃陰寒所致。
白話文：
霍亂導致腹瀉很多，表示寒邪在體內，應該完全使用理中湯來治療，這點無需多言。之前提到的用小柴胡湯加減，說如果心悸就加茯苓四兩，是因為水停留在心下，小便不利，所以心下才會感到悸動。這裡也加茯苓，那怎麼知道前面說的「臍上築」不是心下悸動，然後又去掉了朮加上桂枝呢？總之這些都不是張仲景的筆法，才會出現這種不合邏輯的說法。
如果患者口渴想喝水，就將朮加到四兩半。
太陽經的邪氣進入膀胱，會出現五苓散證的口渴；陽明經的熱邪進入胃，導致津液枯竭，會出現白虎湯證的口渴。這裡因為口渴想喝水就加朮，但朮的藥性本來是燥濕的，怎麼適合口渴的人呢？五苓散中用朮，完全是依靠肉桂的升騰作用，讓氣液得以上升。不然的話，朮怎麼會是口渴時適合用的藥呢？而且理中丸本來就有朮，又加到四兩半，實在不知道是什麼用意。成氏說津液不足就會口渴，用朮的甘味來緩和，我認為津液不足反而用燥濕的朮，已經很難理解，何況口渴用緩法，這又是什麼道理呢？
如果腹中疼痛，就加入人參，使藥量達到四兩半。
成氏說裡虛才會痛，所以加入人參來補益。我私下認為，虛是為什麼會痛？痛了又要如何補益？這真是所謂的「隨文順釋」，實在不虛假啊。
如果怕冷，就加入乾薑，使藥量達到四兩半。
原方四味藥等分，本來就有乾薑三兩，不算少了，又加一兩半，實在不恰當。如果真的寒邪很盛，為什麼不直接加附子呢？難道要等到腹滿了才加入嗎？
如果腹滿，就去掉朮，加入附子一枚。服藥後，大概像吃完飯那樣的時間，喝一升左右的熱粥，稍微讓身體溫暖起來，不要掀開衣服被子。
霍亂腹滿，本來就屬於陰寒證，用附子或許可以，至於去掉朮的說法，也應該稍微區分虛實。如果吐瀉還沒停止，濁氣停留在體內，當然應該去掉朮；如果吐利已經停止，中氣虛寒，那麼朮和附子就應該一起使用。即使中氣不寒的人，也可以像補中益氣湯那樣，治療氣虛腹滿。如果真的能喝下一升熱粥，那朮也可以不用去掉了。喝熱粥讓身體稍微溫暖，不要掀開衣服被子，這就像服用桂枝湯，
想要達到微微出汗的效果。寒邪在體內導致腹脹，陽氣衰弱所以加入附子，似乎不適合發汗。但是因為已經有附子回陽，所以微微出汗也沒關係了。
如果吐利停止，但身體疼痛不止，應該要仔細考慮，調和身體的表。適合用桂枝湯來稍作調和。
「消息」這兩個字用得最好，體現了用藥的靈活性。身體疼痛不止，情況很難判斷。如果像傷寒論第二條的身體疼痛、腰痛、骨節疼痛，那是寒邪在表而引起的疼痛，應該用麻黃湯來治療。如果發汗後出現身體疼痛，脈搏沉遲，那是因為發汗導致陽氣亡失，陽虛裡寒，沒有陽氣溫養筋骨，營血凝滯而痛，應該用桂枝加芍藥生薑人參新加湯來治療。又如太陽下篇的首條，
發熱、怕冷、身體疼痛、沒有出汗又煩躁，這是風寒同時侵襲，溫熱的表邪所導致的，應該用大青龍湯來治療。又如太陽下篇，傷寒誤用攻下後，繼續出現下利不止、排出清稀大便，身體疼痛，應該趕緊救治裡虛，可以用四逆湯；後來身體疼痛，大便也自己調和了，應該趕緊救治表證，可以用桂枝湯。又如厥陰篇的下利腹脹滿、身體疼痛，應該先溫補裡虛，然後再攻散表邪。
溫補裡虛適合用四逆湯，攻散表邪適合用桂枝湯。縱觀各種關於身體疼痛的論述，表裡不同，虛實各異，而且還有虛實表裡互相交錯的情況，臨證治療時，怎能不仔細斟酌辨別呢？如果稍有差錯，必定會導致千里之謬，生死存亡都繫於此。掌管人命的醫生怎麼可以有所失誤呢？所以吐利停止後的身體疼痛不止，可能是陽氣虛損，營血運行不暢，是由於陰寒所引起的。