《傷寒溯源集》~ 卷之八 (10)
卷之八 (10)
1. 霍亂證治
霍亂頭痛發熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發熱身疼而不惡寒者。既不轉入陰經。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。蓋因本系表裡均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發熱身疼之太陽表證尚在。因寒邪內犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。
所以虛陽在上。熱多而欲飲水。即如太陽中篇所謂脈浮數而煩渴者。五苓散主之之義也。故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。苟非長沙之聖。孰有不認為胃無津液。而用寒涼以濟之者耶。
然後賢猶未達五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。至於寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補之也。
理中丸方
人參，白朮，甘草，乾薑（以上各三兩）
上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物依兩數切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
參朮甘草。補中氣而益脾。乾薑溫熱。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而驅除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。
後加減方
文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。
若臍上築者。腎氣動也。去朮加桂四兩。
太陽上篇云。氣從少腹上衝心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。此云臍上築。則非從下上衝之腎氣矣。腎肝在下。豈反於臍上築築然而動乎。此所謂築者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應去朮。又云甘者令人中滿。術味甘而壅補。又何去朮而獨留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。
吐多者去朮。加生薑三兩。
霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞滿。固當去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去朮。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。邪氣在表則嘔。如中風有鼻鳴乾嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。少陽有嘔而發熱。
心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。至若吐證。則為寒邪在裡。如太陰有腹滿而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。嘔家以生薑為聖藥者。取其辛溫發散也。吐家以乾薑為主治者。
取其溫中去寒也。方中既有乾薑。加與不加皆可。
下多者還用術。悸者加茯苓二兩。
白話文：
霍亂如果出現頭痛發熱、身體疼痛，而且發熱情況嚴重，想喝很多水，就用五苓散來治療。如果發冷情況嚴重，不想喝水，就用理中丸來治療。
這種情況指的是，霍亂有表證的表現。頭痛發熱、身體疼痛，但並不是發冷，而是發熱嚴重，想喝很多水。這不是陽明經的胃熱導致的口渴想喝水，而是因為身體表裡都受到了寒邪導致的霍亂。所以才會上吐下瀉。現在頭痛發熱、身體疼痛的太陽表證還存在。因為寒邪侵犯了太陽經的腑，而膀胱是儲存津液的地方。寒邪在下焦，使得氣液無法向上輸布成為涕唾。
所以虛陽反而浮在上面，出現發熱嚴重、想喝很多水的情況。就像太陽病篇說的：「脈象浮數，且感到煩躁口渴。」這是使用五苓散的原因。因此，用肉桂的辛熱之性，來幫助下焦腎臟蒸騰陽氣，再用四苓來使肺部的水向下運行。這樣，腎臟的地氣上升，口渴自然停止，肺臟的天氣下降，小便自然通暢了。如果不是醫聖張仲景，誰能不認為是胃沒有津液，而用寒涼的藥物來治療呢？
後世的醫生，雖然還沒完全理解五苓散的意義，但卻不敢直接用，而是把肉桂改成桂枝，實在令人嘆息。至於發冷嚴重、不想喝水的，則是中焦已經寒冷，脾胃虛弱寒冷，所以用理中丸來溫補中焦。
理中丸的藥方
人參、白朮、甘草、乾薑（各三兩）
以上四味藥，搗成粉末，用蜂蜜調和做成雞黃大小的藥丸。用熱開水沖服一丸，研碎溫服，一天三次，晚上兩次。如果腹中沒有感覺溫熱，可以增加到三四丸。但效果不如湯劑快。湯劑的做法是將這四味藥按原來的劑量切碎，用水八升煮取三升，去除藥渣，溫服一升，一天三次。
人參、白朮、甘草可以補中氣、增益脾胃。乾薑溫熱，能溫守中焦、驅散寒邪。是治療足太陰脾經的專用藥，所以能夠治理中焦、驅除陰寒，是治療脾胃虛寒的主藥。
後世醫家加減的藥方
這些加減的理由與原意不符，用藥的劑量也不是仲景的用法。姑且保留下來，以便後人參考辨別。
如果肚臍上方有跳動的感覺，這是腎氣發動。應該去除白朮，加入桂枝四兩。
太陽病篇說：「氣從少腹向上衝到心，一定會發生奔豚。」這是腎氣發動的表現。這裡說的肚臍上方跳動，並不是腎氣從下往上衝。腎和肝在下，怎麼會在肚臍上方跳動呢？這裡說的跳動，不是心下悸動，就是肚臍之間的動氣。不能說是腎氣發動。成氏註解說是脾虛導致腎氣發動，那麼脾虛就不應該去除白朮。又說甘味會導致腹脹，白朮味甘又壅塞，為什麼要去除白朮而只留下甘草呢？從這點來看，這真的出自仲景嗎？
如果嘔吐嚴重，應該去除白朮，加入生薑三兩。
霍亂嘔吐嚴重，是胃氣虛寒的表現，最適合用完整的理中丸。如果胃裡有宿食，恐怕會加重痞滿，所以應該去除白朮。成氏說嘔吐病人不喜歡甘味，所以去除白朮。但嘔和吐是兩種截然不同的證狀。邪氣在表則會嘔，比如中風有鼻鳴乾嘔，傷寒有身體疼痛嘔吐，陽明病有傷寒嘔吐頻繁。雖然有陽明證，但不可攻下，也是因為太陽表證還沒解除。少陽病有嘔吐發熱。
心煩喜嘔，這些都是有表證的嘔吐。至於吐的證狀，是寒邪在裡，比如太陰病有腹脹嘔吐，少陽病有想吐又吐不出來，有咽喉疼痛又嘔吐腹瀉，有吃東西就吐，心下溫溫想吐。厥陰病則有吐蛔蟲又腹瀉。嘔和吐的區別是如此，但成氏不加區分，把嘔當作吐，就錯了。嘔吐病人用生薑是良藥，是因為它辛溫能發散。吐的病人用乾薑是主藥，
是因為它能溫中去寒。方中已經有乾薑了，加不加都可。
如果腹瀉嚴重，就還用白朮。如果心悸，就加入茯苓二兩。