《傷寒溯源集》~ 卷之八 (8)
卷之八 (8)
1. 太陰誤下
本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。
此言太陽誤下而陷入太陰也。腹滿時痛。即前首條之太陰本證也。言本太陽中風。醫不汗解而反下之。致裡虛邪陷。遂入太陰。因爾腹滿時痛。故曰屬太陰也。然雖屬太陰。終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。加芍藥者。桂枝湯中已有芍藥。因誤下傷脾。故多用之以收斂陰氣也。
神農本經言其能治邪氣腹痛。張元素云。與姜同用。能溫經散濕通塞。利腹中痛。胃氣不通。入脾經而補中焦。太陰病之所不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。此仲景神方也。李時珍云。白芍益脾。能於土中瀉木。所以倍加入桂枝湯也。若下後脈沉遲而寒者。
張元素之薑桂。非謬言也。
桂枝加芍藥湯方
於桂枝湯方內。更加芍藥三兩。隨前共六兩。余依桂枝湯法。
大實痛者。桂枝加大黃湯主之。
桂枝加大黃湯方
桂枝（三兩），大黃（一兩），芍藥（六兩），甘草（二兩炙），生薑（三兩切），大棗（十二枚擘）
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
此承上文言。醫誤下而腹滿時痛者。為屬太陰。若大實滿而按之痛者。終是陽經傳邪。雖屬太陰。已兼陽明胃實矣。當下之。然不可如陽明證中之腹滿痛者。急下之而用大承氣湯也。此本因太陽未解。誤下而入太陰。故仍於加芍藥之桂枝湯中。增入大黃一兩耳。考漢之一兩。
即宋之二錢七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。按李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩而下之微矣。豈可亦謂之古方不可治今病歟。揆之脈證。尚當察其脈大而舌有苔者。猶恐其少。總在臨證者之得其機宜。
用之允當可耳。
太陰為病。脈弱。其人續自便利。設當行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱。易動故也。
此又承上文而致其反復叮嚀之意也。言邪在太陰而脈弱者。其人初雖不便利。至陰邪在裡。脾不堅實而續得大便滑利者。設使如上文實痛而當行大黃芍藥者。宜比前更減之。何也。以其人陰邪在裡。脈弱則胃氣亦弱。易於行動故也。大凡人以胃氣為本。未可輕易損傷。故雖陽明證中。亦以先硬後溏。未定成硬。恐胃邪未實。而以小承氣湯微溏。不令大泄下也。
白話文：
太陰誤下
本來是太陽病，醫生卻錯誤地使用了下瀉的方法治療，因而導致腹部脹滿且時痛，這屬於太陰病症，應該使用桂枝加芍藥湯治療。
這是說太陽病誤用下瀉法而導致邪氣進入太陰經脈。腹部脹滿且時痛，正是前面提到的太陰病的本證。意思是原本是太陽經中風，醫生沒有用發汗的方法治療，反而使用了下瀉的方法，導致身體內虛，邪氣下陷，於是進入太陰經脈，因此出現腹部脹滿且時痛的症狀，所以說這屬於太陰病。雖然屬於太陰病，但根本原因還是太陽經的邪氣沒有消除，所以仍然用桂枝湯來治療，加入芍藥是因為桂枝湯中已有芍藥，但因誤下傷及脾胃，所以增加芍藥的用量，以收斂陰氣。
《神農本草經》記載芍藥能治療邪氣引起的腹痛；張元素說，芍藥和生薑一起使用，可以溫經散寒、通利關竅、緩解腹部疼痛、改善胃氣不通，它能進入脾經，補益中焦，是治療太陰病不可缺少的藥物；芍藥配伍甘草，可以治療腹痛，腹部疼痛伴有熱症則加黃芩，寒症則加桂枝，這是仲景的有效方劑。李時珍說，白芍藥能益脾，能瀉肝木，所以桂枝湯中要加大芍藥的劑量。如果下瀉後脈象沉遲而寒，則應使用張元素所說的生薑、桂枝。
桂枝加芍藥湯方：
在桂枝湯的基礎上，增加芍藥三兩，芍藥總量為六兩，其他藥物劑量依據桂枝湯的劑量。
如果腹部脹滿疼痛劇烈，則用桂枝加大黃湯治療。
桂枝加大黃湯方：
桂枝三兩，大黃一兩，芍藥六兩，炙甘草二兩，生薑三兩（切片），大棗十二枚（去核）。
以上六味藥，加水七升，煎煮至三升，去渣，溫服一升，一日三次。
這段承接上文，說明醫生誤用下瀉法導致腹部脹滿疼痛，屬於太陰病症。如果腹部脹滿疼痛劇烈，按壓疼痛，則表明陽經之邪傳入太陰，雖然屬於太陰病，但也兼夾了陽明胃實的症狀，應該使用下瀉的方法治療。但是，不能像治療陽明病的腹部脹滿疼痛一樣，急於使用大承氣湯下瀉。因為這是因為太陽經邪氣未解，誤用下瀉法而進入太陰經，所以要在加芍藥的桂枝湯中，只增加大黃一兩。考慮到漢代的一兩，相當於宋代的二錢七分，用七升水煎煮到三升，分三次服用，每次溫服一升。李時珍說，古代的一升，相當於現代的二合半，約等於現在的一飯碗。大黃不到一錢，也可以說用量很少，瀉下作用很輕微。難道可以說古方不能治療現代的疾病嗎？應根據脈象和症狀來判斷，如果脈象洪大，舌苔厚膩，可能藥量還不夠。總之，要根據具體情況靈活運用。
如果太陰病的脈象虛弱，病人大便自行通暢，如果需要服用大黃、芍藥，應該減少劑量，因為病人的胃氣虛弱，容易受到影響。
這一段再次承接上文，反復叮囑。意思是邪氣在太陰經，脈象虛弱，病人雖然一開始大便不通暢，但邪氣深入臟腑，脾胃虛弱，之後大便變得滑利，如果像上文所述疼痛劇烈，需要服用大黃、芍藥，應該比之前更減少劑量。為什麼呢？因為陰邪在裡，脈象虛弱，胃氣也虛弱，容易受影響。總之，人的胃氣為根本，不能輕易損傷。所以即使是陽明病，也要先硬後軟，如果還未確定大便乾燥，擔心胃邪未實，可以使用小承氣湯稍微使大便變軟，不要過度瀉下。
2. 附霍亂篇
3. 霍亂證治第十八
4. 霍亂證治
問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。
此言無表證之霍亂也。有聲無物為乾嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在裡。邪獨在上。則嘔而不利。邪獨在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復之變也。
太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復。或厥陰陽明之勝復皆有之。即少陽少陰二火司天在泉。或為諸寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤於陰晴風雨。酷暑暴寒之中。每每有之。一家之中。一里之內。或闔境皆然。乃時行寒濕也。但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。
成氏以揮霍撩亂解之。恐未必然。方有執云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂於腸胃。則為霍亂也。
問曰。病發熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復更發熱也。
此言有表證之霍亂也。發熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在裡也。言傷寒之邪。在太陽而發熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經而有吐利惡寒。則無發熱頭痛。此雖較前又多表證。酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。
則霍亂之裡邪已矣。復更發熱者。表邪未解。霍亂將仍轉而為傷寒矣。成氏云。利止里和。復更發熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。里未必和。吐瀉之後。汗不輕發。當諒其虛實。故不言發汗也。
傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經上轉入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者經盡故也。
此承上文言。以發熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復發熱。是霍亂仍歸於傷寒矣。但傷寒之脈陰陽俱緊。以寒邪在表。或見浮緊。已發熱者。或見浮數而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。因前本是表裡俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。
在裡則傷陰故也。今復更發熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數。其候至陰經受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。至陰經上而竟轉入陰。則陰臟受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍亂時。本已先嘔下利。至於脈微澀則已在陰陽兩傷之後。
又因在表之寒邪不去。復更發熱。又傳入陰經下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗覆敗。故為不可治也。若利止發熱之後。至四五日而病人似欲大便。頗虞其複利。而反但轉矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉入陰而轉屬陽明也。何也。凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。
白話文：
霍亂證治
什麼是霍亂？嘔吐腹瀉就叫做霍亂。
這指的是沒有表證的霍亂。只有聲音沒有嘔吐物叫做乾嘔；有聲音又有嘔吐物叫做嘔吐；有嘔吐物但沒有聲音叫做吐。嘔吐表示邪氣在表，吐則邪氣在裡。邪氣只在上焦，則嘔吐而不腹瀉；邪氣只在下焦，則腹瀉而不嘔吐。如果因暴寒侵襲，寒邪直接侵入中焦，脾臟受寒，就會導致胃部驟然變冷，出現嘔吐腹瀉、抽筋腹痛、手腳厥冷的症狀，這就叫做霍亂。這些都是六氣盛衰變化造成的。
太陽寒水、太陰濕土當令時，或厥陰陽明當令時，都會發生這種情況；即使是少陽少陰二火當令，或受寒濕等外邪侵襲，也可能發生。尤其是在陰晴不定、風雨交加、酷暑嚴寒之時，更容易發生。甚至一家人、一條街，甚至整個地區都可能出現霍亂，這就是流行性的寒濕病。至於「霍」字的具體意思，不太清楚，大概是指突然間嘔吐腹瀉，身體紊亂的意思。
成氏將「霍亂」解釋為揮霍撩亂，恐怕未必準確。古籍《靈樞·五亂篇》說：「清氣在陰，濁氣在陽，清濁相干，亂於腸胃，則為霍亂」。
問：病人發熱頭痛、全身疼痛、惡寒、嘔吐腹瀉，是什麼病？答：這是霍亂。起初嘔吐腹瀉，後來腹瀉停止，又再次發熱。
這是指有表證的霍亂。發熱頭痛、全身疼痛、惡寒，是寒邪在表；嘔吐腹瀉，是寒邪在裡。傷寒的邪氣在太陽經，則發熱頭痛、全身疼痛、惡寒，而不會嘔吐腹瀉。如果傷寒的邪氣在陰經，則嘔吐腹瀉、惡寒，而不會發熱頭痛。雖然這種情況比前一種多了表證，很像傷寒，但仍然有嘔吐腹瀉，所以也叫霍亂。但是，開始嘔吐腹瀉，後來腹瀉停止，
說明霍亂的裡邪已經消除，再次發熱則是表邪未解，霍亂將要轉變為傷寒。成氏說：「腹瀉停止，裡邪已和，再次發熱，還是傷寒，必須要出汗才能痊癒。」我擔心霍亂只是暫時停止，裡未必已經和解。嘔吐腹瀉之後，汗出不暢，應該根據虛實情況而定，所以不說發汗。
傷寒脈象微弱而澀的，原本是霍亂，現在是傷寒，過了四五天，寒邪傳到陰經，必然腹瀉。原本嘔吐腹瀉的，是不可治療的。想大便卻只放屁，仍然不腹瀉的，屬於陽明經，大便必然堅硬，十三天痊癒，這是因為經脈氣血已經走完的緣故。
這段承接上文，說發熱頭痛、全身疼痛、惡寒、嘔吐腹瀉的霍亂，腹瀉停止後再次發熱，是霍亂轉變為傷寒了。但是傷寒的脈象陰陽都緊，因為寒邪在表，或者見脈浮緊，已經發熱的，或者見脈浮數。脈象微弱而澀的，是陽氣衰弱所以微弱，陰血凝滯所以澀，微弱而澀的脈象，是陰陽都受損傷了。因為之前是表裡俱寒的霍亂，寒邪在表傷陽，
在裡傷陰。現在再次發熱，是霍亂沒有痊癒，又轉變為傷寒，拖延到四五天，根據時間推算，寒邪已經傳到陰經，就是《素問·熱論》裡說的「四日太陰受之，五日少陰受之」。陰經受邪，寒邪入裡，所以必然腹瀉。這是因為之前的霍亂已經嘔吐腹瀉，到了脈象微弱而澀的時候，陰陽已經雙雙受損。
又因為表邪不去，再次發熱，又傳入陰經導致腹瀉，是陰陽受損再受損，陽氣已經敗壞，所以是不可治療的。如果腹瀉停止後再次發熱，過了四五天，病人想大便，擔心再次腹瀉，卻只放屁，仍然不腹瀉，這是邪氣沒有傳入陰經而轉入陽明經。為什麼呢？凡是腹瀉，必然是稀便而無屁；即使有屁，也必然是稀便隨著屁一起排出。