1太陰中風
但揭一浮字,義即全該。風邪用桂枝湯,其脈之浮緩,不待言矣。然則寒邪之浮緊,其當用麻黃湯,更不待言矣。況少陽篇中雲:「設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。」早已挈明麻黃湯之義,故於太陰證中,但以桂枝互之,乃稱全現全彰也。不然,同一浮脈,何所見而少陽當用麻黃,太陰當用桂枝也哉?喻氏此論,於太陽則然矣;至於三陰,恐不能不少變其法矣。
夫太陽以浮緩自汗為中風,浮緊無汗為傷寒,而有麻黃桂枝之不同者,蓋因營衛皆屬太陽之表,以風傷衛者汗自出,為衛強營弱,故以桂枝湯汗解,衛強之熱自發,而以芍藥收斂營弱之汗自出。既有芍藥之收斂,便不可用之於無汗之傷寒。又以寒傷營者無汗,故以麻黃杏仁開發皮毛,泄營中之寒氣,仍以桂枝宣通衛氣,助其發汗。既有麻黃之發泄,便不可用之於有汗之中風。以風寒營衛之各殊,所以有麻黃桂枝之迥異,一誤用之,變證立起,故立法者不得不辨。
至邪入三陰而但舉一浮字者,但別其在表在裡而已。何也?若曰中風有汗,仲景於少陽篇中,明言陰不得有汗矣。若曰傷寒無汗者當發汗,則三陰篇中,無麻黃湯發汗之例。即使少陰有麻黃附子細辛湯,及麻黃附子甘草湯二方,一則以始得之而反發熱,曰「始得之」,是寒邪初感,其入猶淺,尚在營衛,以惡寒脈沉之少陰病,本不當發熱者而反發熱,是邪猶在表,況太陽與少陰,本為一表一里,故用麻黃以散發熱之太陽表邪,用附子以溫脈沉之少陰寒氣,令命門之真陽有助,即發太陽之微汗,亦無妨矣。一則雖得之二三日,以二三日無里證也。既曰無里證,則是邪猶在表,或反發熱,未可知也,故微發汗以解之,而仍以附子溫經補陽也。
即厥陰條下之麻黃升麻湯,亦因傷寒誤下,陽邪陷入陰中而為變逆,故用升舉開發之藥,汗散之耳。若太陰一經,則唯此二條為風邪在表,前以陽微陰澀而長,故為欲愈,此以脈浮為邪在太陽之表,故可發汗也。然不用麻黃而用桂枝湯者,以陰病本屬無陽,既不能若少陰證之麻黃可與附子同用,若誤用之,適足以敗衛亡陽,況中風原屬桂枝湯之本證乎!
所以三陰證中,少陰有脈微不可發汗,脈細沉數為在裡而不可發汗,反汗出為亡陽,及嘔而汗出,汗出不煩,皆非輕證,況有強責少陰汗,及但厥無汗而強發之之難治乎!厥陰有下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿,及裡寒外熱,汗出而厥者,更有發熱而利,其人汗出不止者死,皆以有陰無陽故也。蓋汗雖陰液,實人身之陽氣所蒸也,汗出而真陽亦隨之而泄矣,寧可以麻黃湯而用之於三陰證乎?況仲景原文,有「太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者。」
太陰中風
只需抓住「浮脈」一詞,意義便涵蓋全面。風邪致病用桂枝湯,脈象浮緩自不必多說;而寒邪致病脈浮緊,當用麻黃湯更無須贅述。少陽篇曾提:「若胸悶脅痛者,用小柴胡湯;脈單純浮者,用麻黃湯。」這已明確點出麻黃湯的適用情境,因此在太陰證中,僅以桂枝湯對應,便能完整體現其義理。否則,同為浮脈,為何少陽證用麻黃湯,而太陰證用桂枝湯?
喻嘉言此論對太陽證固然正確,但延伸至三陰證時,恐需稍加調整。太陽證以浮緩伴自汗為中風,浮緊無汗為傷寒,區分使用麻黃湯或桂枝湯的關鍵在於營衛特性:風傷衛則衛強營弱,汗自出,故用桂枝湯解表,並以芍藥收斂過度發散的營陰;寒傷營則無汗,故用麻黃、杏仁開洩皮毛,驅散營中寒氣,再以桂枝助衛氣發汗。因風寒侵犯營衛的機理不同,方劑選擇絕不可混淆,否則立即引發變證。
至於邪入三陰證僅提「浮脈」,意在區分表裡。三陰證中,中風本不應有汗(仲景明言陰經無汗),傷寒無汗雖理論上需發汗,但三陰篇並無麻黃湯之例。即便少陰證有「麻黃附子細辛湯」與「麻黃附子甘草湯」,前者用於寒邪初感、表邪未盡(雖少陰病本不發熱卻反熱),故借麻黃散太陽表邪,附子溫少陰裡寒;後者用於病後二三日無裡證,表示邪仍在表,故微汗解之,仍配附子固陽。
厥陰篇的「麻黃升麻湯」亦因誤下致陽邪陷陰,需升散邪氣。唯太陰證的風邪在表,脈浮顯示邪在太陽之表,故可發汗。然不用麻黃湯而選桂枝湯,是因陰病本無陽氣支撐,若誤用麻黃恐導致亡陽,且中風本就是桂枝湯的主治範疇。
三陰證中,少陰脈微不可發汗,脈細沈數為在裡,若強行發汗必亡陽;厥陰證若下利清穀或裡寒外熱時發汗,可能加劇脹滿或冷汗肢厥,甚至因汗出不止而致命。因汗雖為陰液,實賴陽氣蒸化,發汗過度必損真陽,故麻黃湯絕非三陰證所宜。仲景原文亦提示:「太陽病十日後,脈浮細嗜臥者(暗示轉入少陰)……」更需謹慎。