《傷寒溯源集》~ 卷之三 (3)
卷之三 (3)
1. 心下痞證治第四
痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之聖。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態不同。
病者虛實之見證百出。聖賢立訓之規格有限。病情變幻之伎倆無窮。猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之鬚眉。鄭子產云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。前人創法。唯規矩以度之。繩墨以准之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。
未可按圖索驥也。所以臨證者。不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。
乃氣痞耳。（濡音軟）
此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃證也。而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡而作心下痞滿之症也。
按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。則軟而不硬也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又於下條分出。以為臨證施治之用。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈症稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞於中。上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。
乃寒邪鬱於營衛之間。已發熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。入里而成心下痞也。寒鬱為熱。即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。鬱於腠理。則發熱矣。按之濡。即所謂氣痞也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。
若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。結胸因熱邪水飲並結。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸湯。此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。
分服。
大黃（二兩），黃連（一兩）
上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。
麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。
謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。蓋以之治心下痞而名之也。大承氣之治邪熱歸胃。以陽明中土。萬物所歸。無所復傳。故以大黃芒硝枳實厚朴專治胃實。大陷胸之治結胸。亦以太陽表邪誤下陷入。因熱邪水飲並結。故攻熱實而兼導飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。
非熱邪入里。不過水飲停蓄於胸脅之間。故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實之法也。若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒鬱熱之邪。誤下入里而痞塞於心下。雖按之濡而屬無形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。黃連之苦寒開之。
以除中焦之鬱熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨為攻熱之劑也。然有是證有是脈者宜之。設非其證者。未可概用也。麻沸湯。百沸熱湯也。成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。蓋因按之軟。則胃中無大宿垢。關脈浮。則中氣不實。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。
成氏此言。可謂得仲景之旨矣。
心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
此又承上文言。如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。而復惡寒汗出者。則治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脈關上浮者。即前所謂緊反入里。傷寒鬱熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。知其命門真陽已虛。以致衛氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。
人但知衛氣行於皮膚。而不知乃下焦之真陽。蒸穀氣而達皮膚。乃為衛氣。所以相火居於兩腎之間而屬少陰。衛氣居於肌表而屬太陽。為一根一葉。故足太陽膀胱與足少陰腎經。相為表裡而成一合也。以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。
則外衛固密矣。因既有附子之加。併入黃芩以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。
附子瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩），附子（一枚炮去皮破另煮汁）
上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內附子汁。分溫再服。
傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒。寒傷營也。以頭痛發熱惡寒無汗之證。法當以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下後而表邪陷入矣。醫見未解而復發其汗。謂之復者。蓋以誤下之後。復用麻黃湯也。汗雖發而從前陷入之邪。已作心下痞矣。心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同。是痞證而惡寒。
以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必當先解其表。俟表邪既解。然後乃可攻痞也。但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風。一定不移之法也。
其可亂乎。若其法可亂。則仲景不於桂枝湯條內。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽氣已虛。又復發汗。表間衛陽又損。若再用麻黃。
必致陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣。且寒邪已經陷入。其在表未解之邪有限。故權用桂枝湯。以解表間之虛邪也。解後亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入里所致。即所謂緊反入里也。因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。
不得同論也。
傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
傷寒中風者。言或中風或傷寒也。謂無論傷寒中風之有表症者。但誤下之。皆可致變。非後人所謂風邪入里則為結胸。寒邪陷入則為痞也。下利日數十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢而下奔也。完穀不化。胃寒不殺穀也。腹中雷鳴。誤下則胃陽已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。
脾弱不能轉運。欲通而不得。故但留滯於腹中作響而已。是以陰氣填塞於心下。硬滿而為痞也。胃氣受傷。陰邪上逆而乾嘔。陽受陰迫。虛陽上走而心煩不安也。醫見心下痞滿。以為熱邪未盡而復下之。則胃中陽氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結。但以胃脘之陽傷損。真氣空虛。
故客氣得以上逆。客氣者。非外入之邪也。乃胃陽已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經之氣。故為客氣。客氣上逆。致成痞硬耳。當以甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩），乾薑（三兩），半夏（半升），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘）
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過。而不能明言其故。余註解素問諸篇。始知甘性雖緩。其補瀉之用。於五臟各有不同。故藏氣發時論云。肝苦急。急食甘以緩之。脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補緩之性也。又云。心欲耎。
急食鹹以耎之。用鹹補之。以甘瀉之。其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知聖賢垂訓。語無虛發。雖一言一字。無非精微之蘊。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內經而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲耎者。心乃藏神之臟。
五臟六腑之大主。包絡代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所耎硬乎。謂之欲耎者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故耎之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。故亦以甘瀉之。猶素問陰陽別論所謂二陽之病發心脾。非真心脾二臟受病也。因胃病在心脾之間耳。
其義相同。當以意度之可也。故於肝則以甘緩其勁急之偏勝。於脾則以甘益其濡潤之不足。於心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實為辨。未可概用也。其熱實之痞。固不必言。然苟非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完穀。腹中雷鳴者而妄用之。
未有不反增其滿者也。如李東垣變證。唯氣虛而致中滿者。乃為的對。倘施之於實脹。未有不殆者也。乾薑守中。除裡寒而止下利。半夏利膈。神農本經言其能治傷寒寒熱。心下堅硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。乃苦以開之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。
然仲景明言此非結熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。以陰邪痞塞於內。驟進辛熱。恐其拒格而不受。故以寒藥導之使入也。即經所云寒熱溫涼。反從其病。乃反佐以取之之法。是以黃連止用乾薑三倍之一也。但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復吐下之。寒格更逆吐下。
食入口即吐。而以乾薑黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。寒熱兼施。辛苦並用。中氣不調。故以大棗和之。然用甘草而不用人參者。陰邪在內。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。舊注但云甘草坐鎮中州。人但知生薑代乾薑之僭。孰知以乾薑代生薑之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。
不知李東垣原云。以生薑代乾薑者。以其不僭故也。並非以生薑代乾薑之僭也。本草云。乾生薑。即生薑之乾者。主治各有不同。而乾薑又別用法制造者也。性味主治又不同矣。且生薑散外而開發。乾薑溫里而守中。乾薑亦豈能代生薑之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。
芩連之用。又未通解。竊恐未足以發明立方之義也。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
此條當在少陽壞病中。因屬痞症。故類附於此。
此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。五六日。邪入漸深之候也。嘔而發熱。少陽之本證也。以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。若誤下之後。
無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然搖動之貌。即寒戰也。言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出而邪氣解矣。其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。如此。則雖有從前他藥誤下之失。
已幸而不為變逆矣。若誤下之後。柴胡症不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。
此不言關上浮。則知為下後胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞於心下。而為虛痞也。雖屬少陽本症。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。
辨誤，前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。又以陽邪入里為結胸。陰邪入里為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經之邪。亦能結能痞矣。以此論之。即仲景之發於陽發於陰。尚未足以盡賅其義。後人又豈能作一定之例以範之邪。總當因時制變。
因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。
半夏瀉心湯方
半夏（半升洗），乾薑（三兩），人參（三兩），甘草（三兩炙），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘），
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。
半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。乾薑溫中。除陰氣而蠲痞。人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用。苦以開之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。
傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。
傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。與足陽明相為表裡也。胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。
胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故乾噫食臭也。噫者。噯食氣也。胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上。散復出於胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。
津液不流。故水氣旁聚於脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水穀不分而下利。故以生薑瀉心湯主之。
生薑瀉心湯方
生薑（四兩切），甘草（三兩炙），人參（三兩），乾薑（一兩），半夏（半升洗），黃芩（三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘），
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
生薑瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生薑也。半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。此則汗後外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚於但滿不痛。故加生薑以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生薑橘皮之屬是也。李東垣云。外感六淫之邪。
欲傳入里。三陰實而不受。逆於胸中天分氣分。窒塞不通。或噦或嘔。所謂壅也。三陰者。脾也。故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。鬱塞之病。不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。蓋生薑辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發之主。
流通其鬱滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機。或曰脅下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。里邪已實。故用之以逐飲和里。此條乃脾胃虛寒。太陰經之虛痞也。故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣。
減用乾薑至一兩者。以生薑四兩故也。又以人參炙甘草補助正氣。使氣盛流行。然後能宣通布散也。黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。
傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
此條亦不由誤下。乃自表傳裡之痞也。以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。遂至傳入於裡而心下痞硬。以客邪在裡。不得發越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。然其未盡入里之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦並陷入。
故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。里邪得泄。而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在裡也。加芍藥者。汗後下利。斂陰氣也。下利而用大黃者。邪實則通因通用也。此與結胸條中之大柴胡互相發明。可見痞症之邪從外入者。與熱入之結胸。
名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。
傷寒發汗。若吐若下解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。
言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。已發其汗。又或吐或下。表裡已解之後。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。故增減生薑瀉心湯之制。而以旋覆代赭石湯主之也。
辨誤，前注皆曰伏飲為逆。而以旋覆半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執泥其說。若能使胃氣通行。則精液無不流貫矣。注謂胃氣上逆。全不下行。有升無降。而以素問之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。按素問寶命全形論。
黃帝問云。君王眾庶。盡欲全形。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著於骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對曰。夫鹽之味鹹者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發。（溯洄集云太素作木陳者其葉落）病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。
此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著於骨髓者。如鹽之味鹹。其氣味深入浸潤。雖以磁器之堅。亦能滲透而津泄其滷液。以譬邪氣之浸淫於筋骨臟腑之中。而難於洗拔。且腎為潤下鹹水之臟。若下泄不固。
則腎之元陽精氣敗絕矣。又如絲絃之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生髮其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹裡也。
若匱匣之藏禁器也。若人而有此三臟之敗。是謂壞腑。雖毒藥無能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無益也。何也。病情至此。氣乖血死。血氣爭黑而不可治也。奈何注家引必死不治之經文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞症。致經論之旨並失。且此篇經義。
自唐王太僕以來。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。易曰。書不盡言。言不盡意。然則聖人之意。其終不可見乎。倘後之人。或有能解之者。則如之何。
旋覆代赭石湯方
旋覆花（三兩），人參（二兩），生薑（五兩切），半夏（半升），代赭石（一兩），大棗（十二枚擘），甘草（三兩炙）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
金匱所謂七物旋覆代赭石湯者。即生薑瀉心湯之意而增減之也。以證有輕重。故方亦因之而為損益也。夫生薑瀉心之症。水氣聚於脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過盛。故以生薑之宣散。同乾薑之辛熱。以開其陰痞。又恐寒邪拒格。入而不受。故用芩連之反佐以導引之。此條不過心下虛痞。
噫氣不除耳。因減去乾薑。故不須寒涼之反佐。但多加生薑一兩以代乾薑。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補開豁之功而已。旋覆花。神農本經言其能治結氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮重。故能除上走之噫。此方較之五瀉心湯。
為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。
湯藥。盪滌之藥也。他藥。亦下藥也。此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸症也。前五瀉心湯諸症。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。
而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。
非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹餘糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。其所重者。全在複利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂餘糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。
水穀不得分消。故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而後可以言治也。其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。若後之以道自任者。學力優深。經義精熟。胸中自能瞭然。何必多贅。所以仲景自敘中雲。觀今之醫。
不念思求經旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。務在口給。而欲視死別生。實為難矣。膀胱氣化說。見五苓散方論中。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂（一斤研碎），禹餘糧（一斤研碎）
以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。
徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。而石脂禹餘糧。皆手足陽明經藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。故能益氣調中。中者。腸胃肌肉也。下者。腸澼泄痢也。禹餘糧性澀。
故主下焦。李先知詩曰。下焦有病人難會。須用餘糧赤石脂是也。時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。然氣者。血之帥也。故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。
本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
言本以誤下之故。以致邪氣入里而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。即緊反入里也。有下後胃虛內作之痞。有汗解以後陰邪內結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。
故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入里之痞也。因膀胱為太陽之腑。痞雖結於心下。而邪已入里。內犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。小便不利矣。夫足太陽膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而後行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然後上焦之氣下降。
氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。
而下焦虛寒無火。則無異也。但認定經絡。審清脈理。有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
舊說以風傷衛而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發於陽發於陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。又半夏瀉心湯條內。以傷寒而且結且痞矣。此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發於陽發於陰之意。在乎陰經陽經。
而不在於中風傷寒也明矣。此節不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。若表證未除者。未可攻也。漐漐。熱汗微出也。其人漐漐然身熱汗出而發作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表症而後有也。
邪結於裡。陽邪怫鬱於上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞於中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生薑瀉心湯條下所云。
心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而乾嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之症也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止里邪未和耳。里未和者。胃困於邪。不能使津液流貫。停蓄於胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。
結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞症之實者。然終不若結胸之有實熱者也。所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。
十棗湯方
芫花（熬），甘遂，大戟，大棗（十枚擘）
上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利後。糜粥自養。
李時珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內經所謂開鬼門法也。十棗湯驅逐里邪。使水氣自大小便而泄。乃內經所謂潔淨府。去陳莝法也。五飲之中。水濕之流於腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿。或作泄瀉。芫花大戟甘遂之性。逐水泄濕。
能直達水飲窠囊隱僻之處。可徐徐用之。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神祐丸等法。雖後賢變通之法。然皆本之於此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰澼脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經隧之水濕。蓋因三者性未馴良。
氣質峻悍。用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可謂臨深履薄。惴惴焉矣。而近世醫師。猶絕不用之。即遇其證。
及見此方。讀之未終。無不惶駭卻走。齧指吐舌而已。其所長者。不過隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽其自為進退。以圖僥倖。成則妄自居功。敗則委之命數而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。苟欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。
以寬濟猛。其控御之法。如無撫綏之眾。紀律之兵。以之治實。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。
太陽病。外症未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
解見上篇誤下條中。因是心下痞硬。故附錄於此。以便簡閱。
太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。因胸煩面色青黃。膚瞤者難治。今色微黃。手足溫者易愈。
太陽中風。已自頭項強痛。發熱惡寒而汗出矣。醫不知而發其汗。發汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。病遂不除而發熱惡寒。醫又以為邪氣不解而復下之。致邪氣乘虛入里而痞塞於心下。因汗下兩誤。而表裡俱虛矣。誤汗則衛外之真陽已亡。誤下則內守之真陰亦竭。
故曰陰陽氣並竭。既曰陰陽氣並竭。而又曰無陽則陰獨者。何也。前所謂並竭之陰陽。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨者。謂唯有陰邪痞塞於中也。言誤下之後。胃中陽氣空虛。獨有陰氣痞塞也。醫又不知而復燒針以逼其汗。火氣外入而內攻。虛陽浮散而欲絕。
故胸煩也。陽氣既無。陰邪獨盛。所以青黃之色現於面也。膚瞤。肌膚跳動也。即前誤汗亡陽身瞤動。振振欲擗地之瞤也。膚肉瞤動。青黃之色並見。陽氣敗竭。死之象也。素問五臟生成篇云。色見青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見陰寒敗死之青色。
但有微黃之色也。生成篇又云。黃如蟹腹者生也。靈樞終始篇云。陰受氣於五臟。陽受氣於四末。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。今手足溫。則知陽氣猶未敗亡。溫經復陽之治。尚可施也。故曰易治。
太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。脈弦五六日。譫語不止。當刺期門。
太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
以上二條。解見並病條下。因屬心下痞硬。故亦重附於此。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。
解見陽明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。
傷寒吐下後發汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。
此條當在少陽篇中。因屬心下痞硬。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而後發其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內外俱虛。元陽乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細也。至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽氣之虛。而痞硬於心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。氣上衝咽喉而眩冒者。
陽虛而陰氣上逆也。靈樞經脈篇云。足少陽之脈。起於目銳眥。其支者別銳眥。下大迎。合於少陽。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。故病者咽乾目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之後。過陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。
循喉嚨之後。肝膽受邪。陰氣上逆。故氣衝咽喉。汗吐下後。虛陽上浮。所以目眩昏冒也。素問生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。開闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為瘻。此以陽氣散亡。無以噓養經脈。故惕然瞤動。如此陰盛陽虛之證。雖或僥倖而不至危殆。
若經久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。
此條既非中風。亦非傷寒。當在風寒並感。及風溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風邪在衛。發熱汗出惡風頭項強痛者是也。以如桂枝證之發熱汗出惡風。而頭不痛。項不強。則知非中風證矣。然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。即脈要精微論之上附上。右外以候肺。
內以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。謂之上附上者。古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。蓋以天地之陽氣。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。關脈也。寸在關上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。內半以候胸中也。浮主風邪在表。
浮脈雖微。亦發熱汗出惡風也。浮主上焦。故邪在胸中也。然既非中風之邪入里。而胸中痞硬。上衝咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。則陽氣不得宣通。津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達。所以逆沖咽喉而不得息也。邪在上焦。因勢利導。應從上越。當用內經高者因而越之之法。
故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽中暍。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽氣通行也。又如少陽病頭痛發寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。
宿食在上脘者當吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊憹煩躁不得眠。未經汗下者。謂之實煩。當吐之。此外邪鬱悶於胸中而吐之也。病胸上諸實郁。鬱而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十餘行。寸口脈微弦者。當吐之。此胸中或痰或食。或寒積。或鬱熱。諸實邪在上。
濁氣痞塞。則下焦清陽不升。故日下利十餘行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實在上焦矣。陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。所以即從上而越之。實邪既去。清陽得以升越。所以利止也。故李東垣曰。難經云。上部有脈。下部無脈。其人當吐。不吐者死。此飲食內傷。
填塞胸中。食傷太陰。風木生髮之氣伏於下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬物通矣。至於時行疫癘。癍疹溫邪。初感而噁心欲嘔。尤當探吐。則邪氣上越而發泄矣。但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。
由此觀之。則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨痰飲為然也。此條寒邪在膈。陽氣鬱塞。津液不流。精微不運。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機。
改而為膠柱鼓瑟之死法矣。惜哉。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃），赤小豆（一分）
上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。