1並病證治第十六
二陽並病。太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此可發小汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之熏之。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐以汗出不徹故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。
二陽,太陽陽明也。並病者,謂太陽雖受邪,雖已傳入陽明,而太陽仍未罷,兩經俱病也。此條雖云二陽並病,其創法之意,蓋示人以兩經之邪,有偏盛於太陽者,治法亦當以太陽為主,未可輕治陽明也。自太陽初得病時,至汗出不惡寒句,是言太陽轉入陽明之故,即傳經之義也。
乃一條之總義。自若太陽病證不罷者,至可小發汗句,是汗不徹而太陽未罷之輕者,此段為客。面色緣緣正赤句至末,方是主,謂太陽之邪正盛而未解,其初入陽明之邪,尚輕而可忽,當以太陽表證為主治也。意謂太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,其邪不得盡去,因而轉為陽明。
邪既轉屬陽明,隨即有自微汗出不惡寒之陽明見證,非若太陽證之身熱惡寒無汗也,即陽明篇首之身熱汗自出,不惡寒反惡熱之義也。若邪已轉屬陽明,而太陽病證尚有不罷者,是表證猶未盡除,邪氣未歸陽明之裡,胃邪未實,為不可下,下之為逆。如此等未盡之表邪,不過因汗出不徹耳。
其邪去多留少,可小小發其汗,邪當自解。設若病人之面色緣緣然正赤而浮現於面者,乃陽氣為寒邪所閉,怫鬱於表,當汗解之,或熏之取汗。此雖同一汗出不徹之證,其留邪甚多,一如全未解散之太陽表邪。若前所謂發汗不徹,可小發汗之說,又不足言矣。此因陽氣怫鬱,為寒邪所束,怫鬱於皮膚腠理之間,不得發越,乃當汗不汗,致令人鬱悶煩躁也。不知痛處者,謂所受寒邪,若但在太陽之表,則如傷寒首條,有身疼腰痛骨節疼痛之證,其痛處自有定在。此因寒邪雖在太陽,已曾轉屬陽明,而陽明之經已在肌肉之分,且腹中四肢,皆陽明胃經之所屬也。
是以素問太陰陽明論中,有四肢皆稟氣於胃之語。陽明篇中,即有脈浮大而短氣,腹都滿之證。蓋因太陽邪氣初轉陽明,在經在腑,未有定所,故覺乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人氣短耳。即素問離合真邪論所謂此邪新客,溶溶未有定處也。見證如此,雖太陽初轉陽明,而太陽表證正盛,陽明不足論也,但坐以汗出不徹之故,更發其汗則愈矣。然何以知其汗出不徹乎?夫脈者,氣血流行之動處也。寒傷營血,不得汗泄,陽氣鬱滯,血脈不快於流行則澀,此以脈澀,故知之也。
合併病症的治療第十六篇
當太陽病初期發病時,若發汗治療不徹底,部分病邪會轉入陽明,此時患者會持續微微出汗且不再怕冷。但如果太陽病症狀仍未完全消退,不可使用瀉下法,否則會導致病情惡化。此時應稍微發汗以解除殘留表邪。
若患者面色持續泛紅,這是陽氣被寒邪鬱滯在體表的表現,應透過發汗或熏蒸療法來解除。若發汗不徹底,陽氣鬱閉無法宣散,該出汗卻未出汗,患者會出現煩躁不安、疼痛遊走不定(有時在腹部,有時在四肢,按壓卻無固定痛點)及呼吸短促等症狀,這都是因汗出不徹底所致,只需再次發汗即可痊癒。如何判斷汗出不透?脈象澀滯即是關鍵依據。
所謂「二陽」,指太陽與陽明兩經。「併病」是指太陽病邪未完全解除,又傳入陽明,導致兩經同時受病。此條文雖名為「二陽併病」,實則強調若太陽病邪仍盛,治療應以太陽為主,不可貿然處理陽明。
從「太陽初得病時」到「汗出不惡寒」這段,說明太陽病轉入陽明的過程,即「傳經」的意義。後文「若太陽病證不罷者」至「可小發汗」指出汗出不透而太陽病未盡的輕症,屬次要情況;而「面色緣緣正赤」至結尾才是重點,強調太陽表邪仍盛,陽明病邪尚輕,治療仍應以解太陽表證為主。
太陽病初期發汗不徹底,病邪未完全清除,因而轉入陽明。此時患者出現微微出汗、不惡寒等陽明症狀,與太陽病的發熱惡寒無汗不同,符合陽明病「身熱汗自出、不惡寒反惡熱」的特徵。若陽明病已形成,但太陽症狀未完全消退,表示表邪未淨,病邪尚未完全入裡,胃腑未實,此時不可用瀉下法,否則會違反治療原則。殘留的表邪只需輕微發汗即可解除。
若患者滿臉通紅,是陽氣被寒邪鬱遏在表,應發汗或熏蒸治療。此情況雖同屬汗出不透,但邪氣滯留較多,猶如太陽表邪未解,不能僅輕微發汗。由於陽氣鬱滯,寒邪束縛肌表,該汗未汗,導致患者煩躁不安。
「不知痛處」是因寒邪雖在太陽,已部分傳入陽明。陽明經涵蓋肌肉、腹部與四肢(如《素問》所言「四肢皆稟氣於胃」),故疼痛遊走不定,按壓無固定位置,並伴隨氣短。此現象如同《素問·離合真邪論》所述「邪氣新客,流動無定處」。
雖然病邪已部分轉入陽明,但太陽表證仍為主,陽明病邪尚輕,只需針對汗出不徹底再次發汗即可治癒。如何判斷汗出不透?脈象澀滯反映寒邪鬱滯營血,氣血運行不暢,故脈澀即為診斷依據。