《傷寒溯源集》~ 卷之七 (14)
卷之七 (14)
1. 少陽壞病
若脅下痞硬。去大棗加牡蠣。今胸脅滿而微結。故去大棗之甘緩。牡蠣鹹寒。能治傷寒寒熱。脅下痞熱。故加入也。若不渴。外有微熱者。去人參加桂枝。溫覆取微汗。今既不渴。而又往來寒熱。以但頭汗出。太陽之邪未去。故去人參也。加桂枝所以解肌而除太陽未去之邪也。
誤下之後。胃陽已傷。邪氣已結。加入乾薑。辛以開結。溫以守中。同黃芩則寒熱相因。調劑之功成矣。
傷寒六七日。發熱微惡寒。肢節煩疼。微嘔。心下支結。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。
此條雖非誤治。然亦失治之證也。傷寒至六七日。經盡傳裡之候也。發熱微惡寒。支節煩疼。即傷寒首條發熱惡寒。骨節疼痛之表症猶未解也。微嘔而心下支結。則邪犯胸膈矣。胸雖太陽部分。然足少陽之脈。下頸入缺盆。下胸中。故寒熱而嘔。又為少陽症也。其邪氣支結於心下。
已為半里之症。發熱惡寒。支節煩疼。又為在表之邪。是邪氣半在表半在裡也。以外證未去。固當解表。而少陽又禁汗。故不用麻黃而以柴胡為主。加入桂枝湯。以和解太少二陽之邪也。
辨誤，成氏云。支。散也。王肯堂云。支結。支撐而結也。若訓作散。則不能結矣。方注云。支結。言支飲摶聚而結也。喻氏云。心下支結。邪結於心下偏旁。不中正也。若謂支飲結於心下。夢語喃喃。吾不識支飲為何物也。諸說紛紛。略無定論。愚謂成氏以散字訓之固誤。
而方氏以支飲摶聚為解。亦未中窾。尚論謂邪結於心下偏旁而不中正。若果如其說。則仲景不謂之心下矣。諸說之中。當以支撐之解為近是。後更有支飲懸飲之支。義頗相同。然疑惑未悉。不敢穿鑿。姑留以俟智者之辨。
柴胡加桂枝湯方
柴胡（四兩），桂枝（一兩半），人參（一兩半），甘草（一兩），半夏（二合半），黃芩（一兩半），芍藥（一兩半），生薑（一兩半），大棗（六枚）
上九味。以水七升。煮取三升。去滓。分溫服一升。
小柴胡及桂枝湯之義。各見本方論中矣。此因太少兼證。故用兩方合治之法。然邪自太陽陷入而結於心下。則必由陽明少陽之經。假道而入矣。但用柴胡桂枝而不及陽明者。以陽明裡證居多。無解肌發表之專藥。且無陽明見症故也。太陽陽明證中。雖有葛根湯。亦必借麻黃桂枝兩方。
加入葛根以解其邪耳。然既曰傷寒。不用麻黃而但用桂枝者。豈桂枝湯非太陽傷寒之禁劑邪。蓋以邪入少陽。即以少陽為主。即前所謂傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具之義也。邪在少陽。又在禁汗禁下之例。故但以桂枝合柴胡。並解太少之邪也。以兩方各用原方之半。
合作一劑同用。故謂之柴胡加桂枝湯也。然表邪尚盛之傷寒。參芍非所宜用。當於臨證時去取可也。
白話文：
少陽病變
如果出現脅下（肋骨下方）感覺痞硬，就應該去掉方中的大棗，加入牡蠣。現在的情況是胸脅部脹滿且稍微結滯，所以要去掉大棗這種甘甜而緩和的藥材。牡蠣味鹹性寒，能夠治療傷寒引起的忽冷忽熱、脅下痞熱等症狀，因此加入牡蠣。如果病人不口渴，而且身體有輕微發熱，就應該去掉人參和桂枝，用溫敷的方式使身體微微出汗。現在病人不口渴，又有忽冷忽熱的情況，而且只有頭部出汗，這是太陽經的邪氣還沒去除的表現，所以要去掉人參。加入桂枝是為了疏通肌表，解除太陽經殘留的邪氣。
如果誤用攻下藥後，會損傷胃的陽氣，導致邪氣結聚，這時要加入乾薑。乾薑的辛辣可以疏散結聚，溫熱的性質可以守護中焦。與黃芩一起使用，則可以調和寒熱，達到治療的效果。
如果傷寒病程六七天，病人出現發熱、輕微怕冷、肢體關節煩躁疼痛、輕微嘔吐、心下感覺堵塞，而且表證還沒解除，就可以用柴胡桂枝湯來治療。
這種情況雖然不是誤治，但也屬於失治。傷寒到了六七天，已經是邪氣要由表入裡的階段了。病人發熱、輕微怕冷、肢體關節疼痛，說明傷寒初期的發熱、怕冷、骨節疼痛的表證仍然存在。輕微嘔吐和心下堵塞，則是邪氣侵犯胸膈的表現。胸部雖然屬於太陽經的範圍，但是足少陽經的脈絡會從頸部進入缺盆（鎖骨上窩），向下通過胸腔，所以出現忽冷忽熱和嘔吐，這也是少陽病的症狀。邪氣堵塞在心下，已經屬於半表半里的症狀。發熱、怕冷、肢體關節疼痛，又屬於表證，說明邪氣是半在表半在裡的。既然表證還沒解除，就應該解表，但是少陽病又忌諱發汗，所以不能用麻黃，而是以柴胡為主藥。加入桂枝湯是為了調和太陽和少陽兩經的邪氣。
關於「支」字的解釋，成氏認為是「散」，王肯堂認為是「支撐而結」，方注則認為是「支飲（體內停滯的水液）聚集而結」，喻氏認為是「邪氣結在心下偏旁，不中正」。如果把「支」解釋為「散」，就不能解釋結聚的含義了。方注說是支飲結在心下，聽起來像胡言亂語，因為我不知道支飲是什麼。各種說法眾說紛紜，沒有定論。我認為成氏用「散」字來解釋是錯誤的。而方氏用支飲聚集來解釋，也沒有抓住要點。喻氏說邪氣結在心下偏旁不正中，如果真是這樣，仲景（張仲景，醫聖）就不會說是心下了。在這些說法中，把「支」解釋為「支撐」是比較接近正確的。之後還有支飲、懸飲的「支」字，意思也比較接近。但是因為我對此還有疑惑，所以不敢隨意推測，暫且保留，等待有智慧的人來辨明。
柴胡加桂枝湯的組成
柴胡（四兩），桂枝（一兩半），人參（一兩半），甘草（一兩），半夏（二合半），黃芩（一兩半），芍藥（一兩半），生薑（一兩半），大棗（六枚）
以上九味藥，用水七升煎煮，取三升藥液，去除藥渣，分三次溫服，每次服一升。
小柴胡湯和桂枝湯的用法和意義，都已經在本方論述中講過了。這裡是因為病人同時出現太陽和少陽的症狀，所以用兩個方子合起來治療。邪氣是從太陽經陷入，然後結聚在心下的，必定會通過陽明經和少陽經的通道進入。之所以只用柴胡桂枝而不用陽明經的藥，是因為陽明經的病證多屬於裡證，沒有專門解肌發表（疏散表邪）的藥，而且病人也沒有出現陽明經的症狀。太陽陽明證雖然有葛根湯，但也要借助麻黃和桂枝。
加入葛根來解除邪氣。既然說到是傷寒，為什麼不用麻黃而只用桂枝呢？難道桂枝湯不是太陽傷寒的禁忌藥嗎？這是因為邪氣已經進入少陽，所以要以少陽病為主。就像前面說的傷寒中風，只要有柴胡證，出現一個症狀就可以用柴胡湯，不必所有症狀都具備。邪氣在少陽，又屬於禁汗禁下的情況，所以只用桂枝配合柴胡，來同時解除太陽和少陽的邪氣。把兩個方子都只用原來劑量的一半，合起來使用，所以叫做柴胡加桂枝湯。但是對於表邪還很盛的傷寒，人參與芍藥不太適合使用，應該在臨床辨證時去除。