《傷寒溯源集》~ 卷之七 (12)

1. 少陽壞病

故曰：柴胡不中與之。結胸為陽經熱入之邪，故以大陷胸湯攻之；其陰經虛痞之邪，則以半夏瀉心湯開之。所謂知犯何逆，以法治之之義也。詳見痞結條中。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者，噦。

此言誤下之後，已成壞病，不可仍用柴胡湯再誤也。六七日，六經傳遍之後，入里傳陰之時也。脈遲，非寒邪入里，及邪中三陰之遲也。浮弱，即太陽中風陽浮陰弱也。言風邪在衛，脈但陽浮而陰弱，尚未鬱而為裡熱，未見數脈，故云遲也。惡風寒者，即太陽上篇嗇嗇惡寒，淅淅惡風，乃陽浮陰弱之見證也。手足溫，非系在太陰之脈浮緩而手足自溫之溫，亦非少陰手足溫者可治之溫，並非厥陰晬時脈還之手足溫也。此所謂手足溫者，言脈雖遲而惡寒，其手足則溫，病已六七日，而其邪猶在太陽，非若三陰之脈沉遲則手足厥冷也。俗醫不知脈遲浮弱而惡風寒，為表邪未解，但拘日數之多，而於脈症不加察焉。意謂六七日之久，邪必在裡，遂二三次下之，致裡虛邪陷，由少陽而內入陽明之裡，故有不能食而脅下滿痛之少陽證，面目及身黃之陽明裡症，即陽明篇所謂瘀熱在裡也。邪雖內陷，究竟頸項仍強，則太陽陽明之表證猶在。然何以知其為兩經之表證乎？蓋頸在身之前而屬陽明，項在身之後而屬太陽故也。又因裡熱內瘀，腸胃之傳化失常，三焦不運，氣化不行，故小便難。若小便利，則不能發黃矣。如此之表裡有邪，三陽俱病，而與柴胡湯，不惟不足以和解少陽之邪，而太陽陽明未散之表邪，及陽明發黃之瘀熱在裡，得湯中人參甘草之滯補而愈固，所以濕熱下墜，後必下重也。後，謂大便也。下重者，非下體沉重，即大便後重，皆濕熱壅滯，欲大便而後重不得出也。瘀熱在胃，故本渴。渴而飲水，胃中之實邪壅塞，則不能容受，胃氣不行，則小腸亦不能傳送，故小便不利，膀胱不瀉，腸胃不通，大氣不得流行，所以上逆而嘔也。

若此者，非少陽一經獨病，故曰：柴胡湯不中與也。然則何以治之？仲景不云乎：「知犯何逆，以法治之。」所謂法者，如此條未下以前之證，不過脈遲浮弱而惡風寒，前太陽中風之治，即法也。二三下之後，致不能食而脅下滿痛，則小柴胡，一法也；至面目及身黃，則為陽明裡證，柴胡湯即不中與之矣，茵陳蒿湯，一法也；中風之頸項強，乃太陽陽明之表證，桂枝加葛根湯，一法也；傷寒之頸項強，有麻黃之葛根湯，又一法也；太陽之小便不利，五苓散，一法也；陽明之小便不利，豬苓湯，一法也；若少陽陽明兼證之胃實者，則有表裡兩解之大柴胡湯。

白話文：

所以說，不能亂用柴胡湯。結胸是因為陽經的熱邪入侵，所以要用大陷胸湯來攻下。如果是陰經虛弱造成的痞滿，就要用半夏瀉心湯來開散。這就是所謂的「知道犯了什麼錯，就用相應的方法來治療」的道理。詳細的說明可以參見痞結條的內容。

如果生病六七天，脈象呈現遲緩、浮弱，怕風怕冷，但手腳卻是溫熱的。如果醫生不了解情況，隨意使用了兩三次的瀉下藥，病人就會變得吃不下飯，而且脅肋下會脹滿疼痛，臉色和身體都發黃，脖子僵硬，小便困難。這時如果用柴胡湯，反而會導致排便後有殘便感，本來口渴想喝水，卻因為喝水而嘔吐。這種情況下，柴胡湯是絕對不能用的。如果勉強吃點東西，就會出現呃逆。

這段話說明了誤用瀉下藥之後，病情已經變壞，不能再繼續使用柴胡湯，否則會更加錯誤。生病六七天，是六經都傳遍之後，邪氣開始從表入裡，傳向陰經的時候。脈象遲緩，並不是寒邪直接進入體內，也不是邪氣侵犯三陰經脈的遲緩表現。浮弱的脈象，其實是太陽中風證的陽浮陰弱的體現，代表風邪在體表，脈象雖然是陽浮而陰弱，但還沒鬱結成內熱，所以還沒有出現數脈，才會呈現遲緩的樣子。怕風怕冷，是太陽上篇所說的「稍微怕冷，微微怕風」，這是陽浮陰弱的表現。手腳溫熱，並不是太陰經脈浮緩而自然溫熱，也不是少陰經脈手足溫暖時可以治療的溫熱，更不是厥陰經脈在病情好轉時手足恢復的溫暖。這裡說的手足溫熱，是指雖然脈象遲緩而且怕冷，但手腳卻是溫熱的。說明病程已經六七天了，邪氣還停留在太陽經，並不像三陰經脈那樣脈象沉遲而且手腳冰冷。一般的醫生不明白脈象遲緩、浮弱又怕風怕冷，其實是表邪還沒解除，只拘泥於病程天數，不仔細觀察脈象和症狀，就認為生病已經六七天，邪氣一定已經入裡了，所以就隨意使用了兩三次瀉下藥，導致體內虛弱，邪氣內陷，從少陽經轉而進入陽明經。所以才會出現吃不下飯、脅肋下脹滿疼痛的少陽證，以及臉色和身體都發黃的陽明裡證，也就是陽明篇所說的「瘀熱在體內」。雖然邪氣內陷了，但脖子依然僵硬，說明太陽和陽明兩經的表證還在。那麼，如何知道是兩經的表證呢？因為脖子前面屬於陽明經，脖子後面屬於太陽經。另外，因為體內熱邪瘀滯，導致腸胃功能失常，三焦氣機不暢，氣化功能不能正常運作，所以才會小便困難。如果小便順暢，就不會出現黃疸了。這種情況下，表裡都有邪氣，三陽經都生病了。如果使用柴胡湯，不但無法調和少陽經的邪氣，反而會讓太陽、陽明未散的表邪，以及陽明發黃的瘀熱，因為湯藥中人參、甘草的滯補作用而更加固結，導致濕熱下墜，所以排便後會有殘便感。這裡的「後」指的是大便。下重並不是指下半身沉重，而是指排便後有殘便感，這是因為濕熱壅滯，想排便卻排不乾淨。因為瘀熱在胃，所以本來口渴，但是喝水後，胃中的實邪堵塞，無法容納，胃氣不能正常運作，小腸也無法傳送水分，所以小便不順暢，膀胱無法排空，腸胃不通，體內氣機無法正常運行，才會向上逆而嘔吐。

這種情況並不是只有少陽一經生病，所以說不能用柴胡湯。那麼應該怎麼治療呢？張仲景不是說過嗎？「知道犯了什麼錯，就用相應的方法來治療」。所謂的方法，是指在這條條文出現之前，病人的症狀不過是脈象遲緩、浮弱，以及怕風怕冷，這時就可以用之前太陽中風的治療方法。在使用了兩三次瀉下藥之後，導致吃不下飯、脅肋下脹滿疼痛，就可以使用小柴胡湯。等到出現臉色和身體發黃，就屬於陽明裡的症狀了，這時就不能再用柴胡湯了，應該使用茵陳蒿湯。如果中風導致脖子僵硬，這是太陽陽明的表證，可以用桂枝加葛根湯。如果是傷寒導致的脖子僵硬，可以用麻黃葛根湯。太陽經的小便不利，可以用五苓散。陽明經的小便不利，可以用豬苓湯。如果是少陽陽明兼證，而且胃部有實邪，就可以使用表裡雙解的大柴胡湯。