《傷寒溯源集》~ 卷之三 (1)
卷之三 (1)
1. 結胸心下痞發源總論
舊注咸謂風傷衛而陽邪陷入為結胸。寒傷營而陰邪陷入為痞。此誠千古之誤。詳究論中。中風亦有成心下痞者。傷寒亦有成結胸者。更有中風傷寒並見而祗作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。參互交錯。未便分屬兩篇。故另編一卷。位置於上中二卷之後。以見風寒均有此二證之意。
十棗湯而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
此條義理最奧。含蓄最深。千古以來。英賢輩出。從無得其旨者。余洗心滌慮。沉默涵泳。凡五易稿而後得其緒端。故識之以告諸同志云。
此論結胸與痞之所由作。乃痞結之綱領也。發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解而曰反下。一則以始終不可下而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。
誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸。以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋不必言。亦難言之也。其不必言者何。陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。此等非唯無熱而言。亦並無所入。
故不必言也。其難言者何。諸痞之中。有有表證而發熱惡寒者。如解表用桂枝。攻裡宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中。難於並言。故亦不言也。其兩不言者何。以在此段綱領之中。不能具言。至後節條目中。方悉言之也。末句但言下早為結胸之故而不及痞者。
以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳裡。非陰經本病也。除此以外。其可反下之乎。以無可下之理。故不以遲早為言。
即使痞症之有表證而發熱惡寒者。如大柴胡湯一證。亦以傷寒發熱。汗出不解。表裡皆實。故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條。為先下後汗而致心下痞者也。然其表症猶在。故先以桂枝解表。而後以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝。則知邪在太陽。攻之而用大黃黃連。
則知熱入矣。其治與結胸之用大陷胸。彼此相為彷彿也。唯此一條。為熱入之痞。其他瀉心。各有區別。未可概以熱入論之。所以痞結雖皆曰反下而作。結胸因熱入。故獨申之以下早。痞則非盡熱入。故不可言下早也。然此章義理糾棼。證治盤錯。未易明顯。請更申之。夫邪在陽經。
其表邪未解而反下之。則正氣內虛。熱邪因之而內陷。必硬結於胸中。是謂病發於陽。言陽邪從陽經陷入於陽分。其所發之病。名曰結胸。胸者。中焦之上也。位高而屬陽。以諸陽皆受氣於胸中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。陽邪陷入。必傷陽位。故結於胸中也。邪入陰經。
由傳變而入者。或本經自感者。若誤下之。雖無熱邪陷入。而胃中陽氣已傷。陰邪內盛。必因誤下之陽虛。而陰邪痞塞於心下。是謂病發於陰。言邪入陰分所發之病。名之曰痞。痞者。陰氣痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所屬。胃脘之部分也。較之於胸。則位稍卑而為陰矣。
其但言因作痞而不言熱入者。陰痞之證。因誤下之後。陽氣一虛。陰邪自盛。不必外入之邪而後成也。陽邪必由陷入。陰邪則不必也。如日麗長空。則陽和溫暖。至金烏西墜。則遍界陰寒。自然之理。何必外來。故痞氣乃陰邪內結於中。猶雲霧障空。天地之氣不相交通而成痞。
非若熱邪之陷入也。下文甘草瀉心湯條內云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。客氣者。陰邪也。謂之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此為結為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內云。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。但滿而不痛者。此為痞。此尤仲景論中。彰明較著之分也。
其分條論治。則於結胸之證。有大陷胸湯之結胸。有大陷胸丸之結胸。有小陷胸湯之結胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所謂熱入因作結胸也。唯支結不攻者。以外症未去。故但以柴胡桂枝湯解之也。至於心下痞之證。義各不同。未可以一端論也。如十棗湯之痞。乃陽邪傷胃。
津液不行。致水飲停蓄。此實而可攻者也。有生薑瀉心湯之痞。乃中氣不和。胃寒不化。脾弱不能為胃行其津液。以致乾噫食臭。脅下水氣留蓄。此陽虛陰盛之痞。故可溫補宣通以開之者也。有甘草瀉心湯之痞。乃下後陽虛。胃寒不化。下利清穀。腹中雷鳴。心下痞硬。乾嘔心煩。
又復下之。胃陽大虛。陰邪上逆之痞。此但可瀉其虛氣而不可攻者也。有大黃黃連瀉心湯之痞。此因先下後汗。倒行逆施。致熱邪已入。表證未除。乃先解後攻。實熱之痞也。有半夏瀉心湯之痞。但滿而不痛。乃氣痞耳。不可攻者也。有附子瀉心湯之痞。因緊反入里。故亦用大黃黃連。
又見惡寒汗出。知其真陽大虛。衛氣不固。又加附子以回陽固衛者也。有大柴胡湯之痞。乃傷寒發熱。汗出不解。邪轉入里。至嘔吐下利。此表裡皆實。宜解宜攻。故用兩解之法也。有旋覆代赭石湯之痞。此汗吐下後。邪雖已解。胃陽已傷。虛寒不運。痰飲留蓄。氣上走而為噫。
宜溫補宣通。鎮墜而不可攻者也。有赤石脂禹餘糧湯之痞。此傷寒誤下而利不止。致成痞硬。服瀉心湯而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而澀其滑也。痞證如此之條緒繁多。虛實不一。豈可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。蓋難言之也。然各經初證。
大約由營衛而入。營衛雖屬太陽。至於成結成痞。非必皆在太陽矣。故結胸則必以太陽病三字冠之。其所以然者。蓋以結胸乃表邪未解。邪在太陽。因誤下而表邪陷入故也。至心下痞諸條。則止冠之以傷寒二字者。何也。寒邪雖必由表而入。至成痞之證。各經皆有。故不可獨稱太陽也。
然非但痞結條下為然也。仲景之於風傷衛諸證。無不以太陽病稱之。以寒傷營諸證。唯一二有表證者。以太陽病稱之。因太陽主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。於各經無所不入。入陽則為三陽里證。入陰則為三陰里證。其有各經自受者。亦概以傷寒稱之。
或竟直取其病狀言之而已。蓋因邪既入里。或風或寒。俱不得以太陽二字加之矣。其所以不可加者。以邪過營衛。則入里之歧路紛爭。雖同入而異變矣。其或入於陽。或入於陰。皆隨其虛處而中之耳。初無定分也。後人未析其義。遂以為風邪入里則為結胸。寒邪入里則為痞證。
豈知仲景本意。不論中風傷寒之邪。在陽經者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結胸。並有熱入之痞。實熱之痞結。皆以客邪陷入。故有攻無補。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無論中風傷寒之邪。在陰經者而誤下之。
其邪本不在表。不須外入。但因誤下之後。胃氣虛損。陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生薑瀉心等溫散開補之法。然何以陽邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽在軀殼之三層。
三陰已在軀殼之裡矣。所以仲景但以發於陽發於陰論之。一云反下而言熱入。一云反下而不言熱入。一則云下之太早。一則絕不言下早。議論無多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風寒營衛定痞結也。故方氏注云。發於陽而下之早者。未嘗無痞。發於陰而下之早者。
亦有結胸。疾病之機。每多不期之變。愚謂兩早字雖不應並下。於痞結則頗有圓機。余細閱論中。有心下因硬。則為結胸。又云若心下滿而硬痛者。此為結胸。是結胸亦可稱心下也。有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者。有獨稱太陽中風而曰心下痞硬。滿引脅下痛者。是陽邪亦能作心下痞也。
又傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結胸者也。又太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。又太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。此發於陽而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹滿而吐。食不下。
自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。又如厥陰篇中雲。病人手足厥冷。脈乍緊者。邪結在胸中。此二條雖有陰陽之分。與結胸稍異。此亦發於陰而作結胸者也。由此觀之。其陰陽互見。痞結交作。參伍錯綜。縱橫變化。如此。則豈風寒營衛之說。可擬發於陽發於陰之義乎。
尚論未悟其理。妄取條辨之說。以風為陽邪。病發於中風。陽邪未從外解而反下之。熱勢乘虛陷入。必硬結於胸上。寒為陰邪。病發於傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢乘虛陷入。必痞塞於心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無熱惡寒為發於陰。
焉有可下之理。斯言之謬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。兼善豈反忘之耶。又曰仲景所謂陰陽者。指表裡而言也。病在表。當汗而反下之。因作結胸。病在裡。尚未入腑而輒下之。因作痞。此論尤為乖謬。病已在裡。即攻下之。已不為逆。且病既入里。而云尚未入腑。
豈所謂腑者。又在裡之裡乎。又以風邪入里為結胸。寒邪入里為痞。然則太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。而至於心下痞硬者。非風邪入里之痞乎。傷寒六七日。結胸熱實。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之結胸乎。及傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。
腹中雷鳴。心下痞硬而滿者。非或風或寒而偏作心下痞者乎。又傷寒五六日。嘔而發熱。柴胡證具。而以他藥下之。必蒸蒸而振。心下滿而硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。此又非寒邪入里而能結能痞者乎。更以此較之。則兼善之說。果合仲景發於陽發於陰之義乎。因思方喻兩家之說。
得非兼善為之前導乎。是以不言熱入之故。仲景確有深意。如成氏以發於陰而反下之。謂表中陰邪入里。結於心下為痞。豈知陽氣既虛。陰邪自足成痞。況尚有惡寒發熱表裡皆實之痞具在。則此注已屬荒唐。而方氏又謂不言熱入。欲人同推也。喻氏復不察仲景之意。不辨方氏之訛。
遂誤信同推之說而竟推之曰。二證皆由下早。皆是熱入。省文以見意也。持論若此。不幾乎淄澠不辨。菽麥不分矣。以盲引盲之誚。可獨加諸前輩耶。是故讀仲景書而不能得仲景之旨。其不為盲者鮮矣。此節疑義。所以為千古未明之案者。以仲景難言而未之詳言也。然反復尋繹其文。
亦既言之矣。但道無不秘。未易顯言。欲令後之學者。從妙悟中求之而已。蓋以聞道之所得者猶淺。悟道之所得者彌深耳。故曰。若能尋余所集。思過半矣。