《傷寒溯源集》~ 卷之六 (25)
卷之六 (25)
1. 陽明胃實
辨誤，注謂胃弱而膀胱氣化之源窒。恐未必然。若膀胱氣化。豈可責之於胃乎。經云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱雖藏津液。非三焦之火氣運行。則不能氣化而出。蓋三焦為命門之用。乃先天真陽之氣也。又何關乎後天之胃弱乎。
又謂此段之雖能食。雖不能食。全與辨風寒無涉。云另有二義。豈仲景立法。理無一貫。又令後人二三其說邪。
陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉矢氣者。更服一升。若不轉矢氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
邪在陽明而譫語發潮熱。則邪熱當實於胃。而為可下之證矣。脈滑則食停於胃。疾則熱邪過甚。躁動已極。其變態有不可測者。以未見實大之脈。不可輕下。故不用大承氣湯。而以小承氣湯主之。因與承氣湯一升。若腹中行動而轉矢氣者。此胃中有實熱也。更服一升。以去其熱邪宿滯。
若不轉矢氣者。是胃無實邪也。勿更與之。至明日而竟不大便。其脈反微澀者。知其內無真氣矣。脈微則真陽衰。澀則陰氣竭。陰陽俱虛。故曰裡虛也。裡氣既虛。以滑疾之脈而反變微澀。是邪盛正虛。所以為難治。如此者。正氣將敗。斷不可更虛其虛。是以不可更與承氣湯也。
陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
前陽明上篇。有下之而胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者。不用攻下。而以梔子豉湯主之。及下之不結胸。心中懊憹。飢不能食。亦以梔子豉湯主之者。一以脈尚浮緊。發熱汗出。一以其外有熱但頭汗出。此皆表未解而誤下所致。雖未結胸。而邪已入膈。乘其將陷未陷之時。
故用高者越之之法。以湧出其邪耳。此以陽明病而不言外證。是已無表邪也。既無外證而下之。心中懊憹而煩者。當是熱邪在裡也。察其脈症。若舌苔黃黑。按之而痛者。或脈大沉實者。乃胃中有燥屎。可攻之證也。若腹微滿。則知證兼太陰。里無大熱可知。若攻之。必初頭硬。
後必溏泄。故不可攻之也。若上截所謂胃中有燥屎者。乃胃實之證。宜大承氣湯。
病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。
不大便五六日而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實熱鬱悶之所致也。發作有時者。日晡潮熱之類也。陽明胃實之裡證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。
病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結也。乍易。旁流時出也。時有微熱。潮熱之餘也。喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而鬱冒也。胃邪實滿。
白話文：
關於「胃弱導致膀胱氣化受阻」的說法，我認為未必正確。膀胱的氣化功能，怎麼能歸咎於胃呢？經典上說：「膀胱是州都的官署，儲藏津液，氣化後就能排出。」又說：「三焦是疏通水道的官署，水道由此而出。」膀胱雖然儲藏津液，但若沒有三焦的火氣運行，就無法氣化而排出。三焦是命門的功用，是先天真陽之氣，這與後天脾胃的虛弱又有什麼關係呢？
另外，有人認為這段經文提到的「雖能吃」、「雖不能吃」與辨別風寒無關，還有其他含義。我認為這不合道理，難道仲景的立法沒有一貫的原則，讓後人有不同的解釋嗎？
陽明病，出現胡言亂語、發潮熱，脈象滑而快的，用小承氣湯來治療。如果服用承氣湯一升後，肚子裡會放屁，表示藥效有效，可以再服一升；如果沒有放屁，就不要再服用了。如果隔天沒有大便，脈象反而變得微弱而澀，這是體內虛弱的表現，很難治療，不能再用承氣湯了。
邪氣侵入陽明經，出現胡言亂語和潮熱，表示邪熱實滯於胃，屬於可以攻下的證候。脈象滑表示食物停留在胃中，脈象快表示熱邪過盛，躁動不安。但這種情況變化莫測，因為沒有看到脈象實大，所以不能輕易攻下，因此用小承氣湯來治療。如果服用承氣湯一升後，肚子有蠕動且放屁，表示胃中有實熱，可以再服一升，以去除體內熱邪和積滯。
如果沒有放屁，表示胃中沒有實邪，就不要再服用了。到了第二天仍然沒有大便，脈象反而變得微弱而澀，表示體內真氣不足。脈微表示真陽衰弱，脈澀表示陰氣耗竭。陰陽俱虛，所以說是裡虛。體內正氣已經虛弱，脈象由滑快轉為微澀，表示邪盛正虛，所以說很難治療。這種情況表示正氣將要敗壞，絕對不能再用藥物使虛更虛，所以不能再用承氣湯了。
陽明病，用攻下的方法治療後，如果感到心中煩悶不適，而且胃中有燥屎，這時就可以攻下；如果肚子稍微脹滿，大便先硬後溏，就不能攻下。如果胃中有燥屎，就應該用大承氣湯來治療。
之前陽明病上篇提到，用攻下法治療後，如果胃中空虛，邪氣擾動胸膈，感到心中煩悶不適，舌苔明顯，就不要用攻下法，應該用梔子豉湯治療。另外，如果攻下後沒有結胸，但感到心中煩悶不適，肚子餓卻吃不下，也要用梔子豉湯治療。這些情況都是因為脈象仍然浮緊，發熱出汗，或是有熱但只有頭部出汗，表示外在的表證未解，卻錯誤地用了攻下法。雖然沒有結胸，但邪氣已經進入胸膈，趁著邪氣將要下陷之時，用高者越之的方法，讓邪氣往外發散。這裡提到的陽明病沒有外在表證，表示沒有外邪，既然沒有外邪，卻用了攻下法，導致心中煩悶不適，應該是熱邪在體內。觀察脈象和症狀，如果舌苔黃黑，按壓肚子有疼痛感，或者脈象大而沉實，表示胃中有燥屎，屬於可以攻下的證候。如果肚子稍微脹滿，表示證候兼有太陰病，體內沒有大熱，如果用攻下法，必定會出現先大便乾燥，後腹瀉的情況，所以不能攻下。上面所說的胃中有燥屎，是屬於胃實的證候，應該用大承氣湯治療。
病人五六天沒有大便，肚臍周圍疼痛，煩躁不安，而且發作有規律，這是因為有燥屎，所以才導致沒有大便。
沒有大便五六天，而且肚臍周圍疼痛，這是因為燥屎積存在腸胃裡。煩躁不安，是由於實熱鬱悶所導致。發作有規律，是指像日晡潮熱之類的現象。陽明胃實的內在症狀都齊備，所以知道是有燥屎，才會導致沒有大便。
病人小便不利，大便時而乾燥時而稀溏，時而有微熱，喘息，無法平躺，這也是因為有燥屎，應該用大承氣湯治療。
一般小便不利，都是因為三焦運化功能失調，氣化功能無法運行所導致。但這條經文提到的情況不同，是因為腸胃堵塞，氣機不暢，熱邪在體內鬱積，津液枯竭，所以泌尿的通道都乾涸了。大便時而乾燥表示大便燥結，時而稀溏表示大便不時地旁流。時而有微熱，是潮熱之後的餘熱。喘表示胸中滿悶，氣息急促。冒表示熱邪無法向下排洩，熱氣蒸騰而導致頭暈目眩。這是胃邪實滿的表現。