1陽明胃實
陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉矢氣。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉矢氣者。慎不可攻也。
此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認證未的。不可輕投峻劑。當先以小承氣探其虛實。以為進止。不可忽遽以致誤也。言病在陽明。因潮熱而知其大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當先少與小承氣湯。
湯入腹中轉矢氣者。此有燥屎欲出也。乃可攻之。若不轉矢氣。則知胃無實熱。大約但初頭硬。後必溏。故不可攻之。攻之則胃陽敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。若與水。則水寒傷胃而噦矣。噦者。呃忒也。若服小承氣。雖不轉矢氣。而其後又復發熱者。
乃潮熱之類也。以此測之。則胃邪雖非大實。而未盡全空。必大便雖硬而少也。少則仍不必攻。當以小承氣湯和之足矣。不可用大承氣湯。故又繳云。不轉矢氣者。慎不可攻也。
辨誤，其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。誤矣。若既攻之後。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。豈能重複發熱。使大便復硬乎。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
二三日。邪未深入之時也。脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。無太陽柴胡證。邪氣已在正陽陽明矣。煩躁心下硬。胃實之徵也。以日數尚少。恐胃邪未實。延至四五日。胃邪當實矣。雖能食者。蓋能食則為中風之陽邪。且能食又疑其胃未實滿。似不當攻下。又以脈弱之故。未可遽下。
故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當實。而其小便少者。乃下焦無火。氣化不行也。雖不能食。似乎胃中實滿。而不知不能食者為陽明中寒。胃無熱邪。其大便但初頭硬。
後出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。須。待也。言當待其三焦之陽氣流行。則膀胱之氣化能出而小便分利。陽氣旺而水穀分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。
陽明胃實
陽明病，出現潮熱，大便稍微乾硬的情況，可以給予大承氣湯。若大便不硬，則不宜使用。如果已經六七天沒有排便，可能腸內有燥屎（乾硬糞塊），想要確認的話，可以先給少量的小承氣湯。服藥後，若出現排氣（矢氣），代表腸內有燥屎，這時才適合用攻下的方法（如大承氣湯）。
若服小承氣湯後沒有排氣，表示大便僅是前端乾硬，後面仍會溏軟，此時不可攻下。若強行攻下，會導致腹脹、無法進食。若患者想喝水，但喝水後會出現呃逆（噦，即打嗝），表示胃氣已虛寒。如果之後又發熱，且大便變硬而量少，可用小承氣湯調和，而不可貿然使用大承氣湯。
重點在於：若無排氣反應，務必慎用攻下法！
以下四段是在說明使用承氣湯的原則
若病情尚不明確，不可貿然使用峻下藥（如大承氣湯），應先以小承氣湯試探虛實，再決定是否進一步攻下。
若病情在陽明階段，並因潮熱推斷大便微硬，可使用大承氣湯；但若無明顯硬結，則不宜使用。如果六七天未排便，懷疑腸內有燥屎但又無法確定時，可以先少量給予小承氣湯觀察反應。
服藥後若出現排氣，表示確有燥屎內結，適合攻下；若無排氣，則代表腸道僅是初頭硬，後必溏軟，此時不宜攻下，否則會傷胃氣，導致腹脹、食慾不振。
若患者想喝水，但喝水後呃逆，代表胃氣已受損。如果服小承氣湯後再度發熱，這類情況與潮熱相似，可能代表腸胃尚未完全通暢，但大便雖硬卻量少，此時仍不宜急著攻下，可先以小承氣湯調和。
注意：
「其後發熱」這句應接續「若不轉矢氣」來理解。若無排氣反應，千萬不可輕易攻下！
有人誤解「發熱」是攻下後胃熱加劇，但這並不合理，因為攻下後若已出現腹脹、厭食、喝水就噦等症狀，表示胃氣已虛，不太可能再發熱使大便變硬。
病例舉例：
患者得病二三天，脈象弱，無太陽或柴胡證（如外感或寒熱往來），但有煩躁、胃脘硬滿的症狀。到了四五天，雖然能進食，但因脈弱且尚不確定胃中是否實熱，可以先少量給予小承氣湯微調，讓症狀緩解。等到第六天，若確定胃氣結實，再給一升承氣湯。
如果六七天未排便，且小便量少，即使患者食慾差，可能只是初頭硬、後溏軟的不成形大便，未必完全乾結，貿然攻下會導致腹瀉。應等待小便通利、大便確實變硬後，才可考慮使用大承氣湯。
（總結：陽明胃實者若要用大承氣湯，必須確認燥屎已成，否則先以小承氣湯試探，以免誤攻傷胃。）