錢潢

《傷寒溯源集》~ 卷之六 (24)

1. 陽明胃實

陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉矢氣。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉矢氣者。慎不可攻也。

此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認證未的。不可輕投峻劑。當先以小承氣探其虛實。以為進止。不可忽遽以致誤也。言病在陽明。因潮熱而知其大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當先少與小承氣湯。

湯入腹中轉矢氣者。此有燥屎欲出也。乃可攻之。若不轉矢氣。則知胃無實熱。大約但初頭硬。後必溏。故不可攻之。攻之則胃陽敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。若與水。則水寒傷胃而噦矣。噦者。呃忒也。若服小承氣。雖不轉矢氣。而其後又復發熱者。

乃潮熱之類也。以此測之。則胃邪雖非大實。而未盡全空。必大便雖硬而少也。少則仍不必攻。當以小承氣湯和之足矣。不可用大承氣湯。故又繳云。不轉矢氣者。慎不可攻也。

辨誤，其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。誤矣。若既攻之後。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。豈能重複發熱。使大便復硬乎。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。

得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。

二三日。邪未深入之時也。脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。無太陽柴胡證。邪氣已在正陽陽明矣。煩躁心下硬。胃實之徵也。以日數尚少。恐胃邪未實。延至四五日。胃邪當實矣。雖能食者。蓋能食則為中風之陽邪。且能食又疑其胃未實滿。似不當攻下。又以脈弱之故。未可遽下。

故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當實。而其小便少者。乃下焦無火。氣化不行也。雖不能食。似乎胃中實滿。而不知不能食者為陽明中寒。胃無熱邪。其大便但初頭硬。

後出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。須。待也。言當待其三焦之陽氣流行。則膀胱之氣化能出而小便分利。陽氣旺而水穀分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。

白話文：

陽明病，如果出現潮熱，而且大便稍微硬，就可以用大承氣湯來治療；如果大便不硬，就不能用。如果六七天都沒大便，可能是有乾燥的糞便積在腸道裡。要知道是否有乾燥的糞便，可以先少量服用小承氣湯，如果藥湯下肚後開始排氣，就表示有乾燥的糞便，這時才能用藥攻下。如果沒有排氣，就表示只是糞便的開頭比較硬，之後應該會變軟，就不能攻下。如果攻下，反而會導致肚子脹滿、吃不下東西。如果病人想喝水，給水喝反而會嘔吐，之後又開始發燒，這一定是因大便硬又量少導致，可以用小承氣湯來調和。如果服用小承氣湯後沒有排氣，就絕對不能用攻下的藥。

以上這四條，都是教人如何使用承氣湯的方法。如果沒有確定病證，就不能隨便使用猛烈的藥。應該先用小承氣湯來探試病情的虛實，再決定是否用藥。不能太過倉促，導致錯誤。所說的病在陽明，是因為潮熱而知道大便稍微硬，就可以用大承氣湯。如果大便不硬，就不能用。如果已經六七天沒大便，擔心會有乾燥的糞便，但仍然不知道是否真的乾燥。要知道是否有乾燥糞便，應該先少量服用小承氣湯。

如果藥湯下肚後開始排氣，就表示有乾燥糞便要排出，這時才能用藥攻下。如果沒有排氣，就知道胃沒有實熱，大概只是糞便開頭比較硬，之後就會變軟，所以不能攻下。如果攻下，就會導致胃的陽氣受損，中氣虛寒而肚子脹滿，吃不下東西。病人如果想喝水，表示胃熱還不嚴重，不可以給水喝。如果給水喝，寒冷的水會傷害胃，導致嘔吐，嘔吐就是打嗝。如果服用小承氣湯，雖然沒有排氣，但之後又開始發燒，

這就屬於潮熱之類。以此判斷，胃中的邪氣雖然不是非常嚴重，但也沒有完全虛空，一定是雖然大便硬但量少。量少就還是不必攻下，用小承氣湯調和就足夠了，不能用大承氣湯。所以又強調說，沒有排氣，就絕對不能用攻下的藥。

關於「其後發熱」這句話，應該從「不轉矢氣」這句話後面來看才是對的。觀察最後一句又說「不轉矢氣者，慎不可攻」，這樣前後呼應就很明顯了。但是註解的人說，攻下後又重複發熱，胃熱到這時才熾熱，這是錯誤的。如果已經攻下，結果肚子脹滿吃不下東西，又到喝水就嘔吐，胃氣已經虛冷了，怎麼可能還會重複發熱，使大便又變硬呢？這絕對不可能發生。下筆要詳細慎重，思考周密的人，不應該是這樣的。

得病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病的症狀，只是煩躁、心下硬，到了四五天，雖然能吃東西，也應該少量服用小承氣湯，稍微調和一下，讓病情稍微緩解。到第六天，可以服用一升的承氣湯。如果六七天沒有大便，小便少，即使不能吃東西，但只是大便開頭硬，之後一定會軟，還沒有完全變硬。如果攻下一定會變成軟便。必須等到小便順暢，大便一定會變硬，才能攻下。適合用大承氣湯。

生病兩三天，邪氣還沒有深入體內，脈象虛弱，是虛寒的表現，不是小問題的脈象。沒有太陽病或少陽病的症狀，邪氣已經到了正陽陽明。煩躁、心下硬，是胃有實邪的徵兆。因為生病的時間還短，擔心胃邪沒有完全實證。到了四五天，胃邪應該已經實在了，雖然能吃東西，可能只是中風的陽邪導致能吃東西。而且能吃東西又懷疑胃沒有實滿，似乎不應該攻下，又因為脈象虛弱，還不能急著攻下。

所以用少量的小承氣湯來稍微調和胃氣，使胃邪稍微緩解，讓病情稍微好轉。到了第六天，衡量胃邪確實已經實在，才用一升的承氣湯，來完全清除邪氣。如果剛開始生病六七天都沒有大便，胃氣應該是實證，而且小便少，是下焦沒有火，氣化功能不行。雖然不能吃東西，看起來胃裡很脹滿，但其實不能吃東西是因為陽明中寒，胃沒有熱邪。大便只是開頭硬，

之後出來的肯定會是軟的，可能不一定都會變硬，所以攻下一定會變成軟便。必須等待，表示要等三焦的陽氣運行，膀胱的氣化才能暢通，小便順利排出。陽氣旺盛，水穀才能分解消化，大便才會固定變硬。才能攻下。因為已經六七天沒大便，又等小便順利，大便已經變硬，所以適合用大承氣湯。