《傷寒溯源集》~ 卷之二 (5)
卷之二 (5)
1. 傷寒誤下
傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。後身疼痛。清便自調者。急當救表。救里宜四逆湯。救表宜桂枝。
此論誤下之後。證有表裡緩急之分。治有先後虛實之當急也。下之。誤下之也。續。連續也。言因誤下之虛。遂續得下利不止也。清穀。清水完穀也。誤下而胃虛里寒。致完穀不化也。前後兩身疼痛。義各不同。一以陰寒在裡而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所謂身疼痛者。
因誤下陽虛。陰寒在裡。無陽氣以噓培柔養。故身疼痛。與上篇人參新加湯同義。雖有誤汗誤下之不同。而陽虛則無不同也。後身疼痛者。指傷寒之表症而言也。後。謂下後。非救里之後也。寒氣傷營。營血滯澀。不快於流行而痛也。清便自調。謂小便清而自調。邪未入里之徵也。
急救者。唯恐不及之詞也。言寒傷營之證。設醫以藥誤下之。致胃陽敗損。裡氣虛寒。胃不殺穀。津液不守。所以隨得下利清穀不止也。猶身疼痛者。無陽氣以溫養筋骸。流通氣血之故也。既無表證。但見裡寒。故當急救其里也。若誤下之後。但身疼痛。小便清而自調者。知其寒邪但在於表。
猶未入里。乃傷寒首條之惡寒體痛。及次條身疼腰痛。骨節疼痛。惡風無汗之身疼痛也。當急救其表。若不急救其表。則外邪必乘誤下之虛。陷入於裡而為變逆之證。故云急也。然則救里維何。宜以四逆湯溫里復陽可也。若救表。則當以桂枝汗解之。然桂枝湯之不可用於傷寒也。
前上篇第十二條。已有明禁矣。而此條反用之。豈仲景二三其說耶。不知仲景所禁。但禁脈浮數而發熱汗不出者。乃未治之傷寒也。此條已屬傷寒誤下。胃陽已虛。陰邪已盛。衛氣已虛。不宜復用麻黃發汗。更亡其陽矣。故以桂枝之辛溫。宣通其陽氣。而微解其表。則溫散兩全而無害矣。
此又定法中之活法。未可執一論也。
辨誤，此節是兩股文。當作兩截解。傷寒醫下之句。是一條之總冒。言假若下之後。續得下利清穀不止而身疼痛者。其裡寒已甚。陽氣將危。且全無表證。故急當救里。是以無陽之裡證為急也。此三句。是上半截義。又言如下後但有身疼痛之表證。而清便自調者。是並無里證可知。
故急當救里。里既無邪。當以表邪為重。此三句。是下半截義。故下文又以兩方分隸兩義之下而總結之。辭義井井。爽然可見。不意成氏以來。各注傢俱作一義解。皆云救里之後。得清便自調。然後與桂枝湯救表。若果如此論。則下截之者字與急字。皆不須用矣。豈溫經救里之後。
身尚疼痛。直待清便自調。裡氣已和。然後救表。尚可云急乎。如厥陰條中。下利腹脹。身體疼痛。先溫其里。乃攻其表。方為次第分明。允為一義。此條乃里證急則救里。無里證則救表。因證施治之活法。故有兩者字及兩急字以分之。豈可混講。只因後身疼痛之後字上。脫一下字。
稍覺模糊。遂成千古之惑。奈注者不辨語氣。不清脈理。泛然下筆。致失作者之意。竊為前輩惜之也。況傷寒用桂枝之禁。前中風條內。凡諸注家。皆能申仲景之意而亹亹言之。才至傷寒例中之桂枝湯。豈遂忘之。而竟置之弗論耶。此正所謂隨文順釋而已。又何裨於後學哉。
傷寒五六日。大下之後。身熱不去。心中結痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。
五六日。雖為邪當入里之候。然有邪尚在表而未解者極多。總以表證既去而無里證者。為邪氣已解。表證初罷而隨見里證者。為外邪入里未可以日數拘也。今五六日而身熱不去。是表證尚未除也。大下之後。若表邪盡陷。則身不熱而為痞結。及協熱下利等變證矣。今乃身熱不去。
是邪氣半留於表也。心中結痛。是邪氣半入於裡也。表裡皆有邪。是以謂之未欲解也。然邪入猶淺。初入於上焦心胸之間耳。若用表裡兩解之法。則邪未入胃。豈宜攻裡。無若就近取之。則以高者越之之法為便。故以梔子豉湯吐之。則內邪隨湧而上出。外邪又因吐得汗而解矣。
梔子豉湯方
梔子（十四枚擘），香豉（四合綿裹）
上二味。以水四升。先煮梔子得二升半。內豉煮取一升半。去滓。分為二服。溫進一服。得吐者止後服。
梔子本草不言其能吐。而仲景獨用之以吐胸邪。故張子和三法中亦有之。蓋因其味苦性寒。而其味懊惱。故能令人吐。然亦大概以雞羽探之耳。淡豉本主傷寒寒熱。瘴氣惡毒時疾熱病。李時珍云。黑豆性平。作豉則溫。既經蒸罯。
故能升能散。得蔥則發汗。得鹽則能吐。得酒則治風。得薤則治痢。得蒜則止血。炒熟則又能止汗。其合梔子而能吐膈間之邪者。蓋取其能升能散能吐耳。
發汗若下之而煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。
已發汗之後。下之而致煩熱鬱悶。胸中窒塞者。因汗不徹而邪未解也。然既汗之後。邪氣已減。有限之餘邪。陷入胸中。故不至結痛而但覺窒礙耳。邪在胸中最宜上越。故亦以梔子豉湯主之。
傷寒下後。心煩腹滿。臥起不安者。梔子厚朴湯主之。
傷寒表證未除而誤下之。下後外邪陷入。在膈則煩。在胃則滿。既煩且滿。所以躁擾不寧。臥起皆不安也。邪氣雖入。未成痞結。陰陽應象論云。高者因而越之。中滿者瀉之於內。所以用梔子之苦寒。湧越其心胸之虛邪。厚朴枳實之苦辛。以泄其脹滿之濁氣。故以梔子厚朴湯主之。然汗隨吐發。故不須更解其表也。
梔子厚朴湯方
梔子（十四枚擘），厚朴（四兩姜炙），枳實（四枚去瓤）
以上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進一服。得吐者止後服。
傷寒醫以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子乾薑湯主之。
傷寒表邪未解。醫不知而以峻厲丸藥大下之。宜乎陷入而為痞結矣。而身熱不去是邪未全陷。尚有留於表者。微覺煩悶。乃下後之虛邪陷膈。將結未結之徵也。大下之後。既不可復發其表。又不可再攻其里。瞷邪之猶在胸膈也。速宜以梔子乾薑湯湧之。則煩悶之胸邪。得上越而出。
身熱之表邪。亦因吐而汗解矣。立方之義。蓋以身熱微煩。用梔子之苦寒。以湧胸中之邪。誤下傷胃。取乾薑之辛熱。以守胃中之陽。則溫中散邪之法盡之矣。
梔子乾薑湯方
梔子（十四枚擘），乾薑（二兩）
上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進一服。得吐者止後服。
發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者。必反復顛倒。心中懊憹。梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之。若嘔者。梔子生薑豉湯主之。
既汗吐下。則正氣皆虛。邪猶未盡。雖不比實熱之邪。陷入而為結為痞。然虛邪內入。亦足以作虛煩而令人不得安眠也。若邪重而劇者。必至煩熱擾亂。令人神志昏憒。反復顛倒。心中若有所懊恨不平者然。此皆虛邪在膈之所致也。湧而越之。則無形之邪。隨吐而散矣。故以梔子豉湯主之。
若如上文證而少氣者。因汗吐下後胸中之陽氣已虛。膻中之呼吸不足。中氣大虛。再湧則恐傷胃氣。故加甘草以補中和胃。庶無損於元氣也。若加乾嘔者。是汗吐下後。胃中陽氣已傷。中焦虛冷。胃氣不和。氣上逆而乾嘔也。故加生薑之辛溫。以宣達胃中之陽。和暖中州之氣。
則雖更用吐法。亦無傷於胃陽。而氣自和平矣。此皆因時制宜之法也。
梔子甘草豉湯方
於梔子豉湯方內。加入甘草二兩。余依前法。得吐止後服。
梔子生薑豉湯方
於梔子豉湯方內。加生薑五兩。余依前法。得吐止後服。
凡用梔子湯。病人舊微溏者。不可與服之。
梔子苦寒。用之蓋所以吐胸中之煩熱者也。若病人平昔大便微溏者。則中氣本自虛寒。用之恐寒涼損胃。反致大腸滑泄。故不可與服。倘必欲湧邪。則戴人吐法中。有甘溫之藥可酌選也。
傷寒若吐若下後。心下逆滿。氣上衝胸。起則頭眩。脈沉緊。發汗則動經。身為振振搖者。茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
傷寒本當以麻黃湯汗解。若吐下之。則治之為逆。心下者。胃脘之間也。逆滿。氣逆中滿也。脈沉緊。沉為在裡。緊則為寒。蓋陰寒在裡也。動經。經脈瞤動也。身為振振搖。即上篇振振欲擗地之漸也。言傷寒不以汗解。而妄吐下之。致胃中陽氣敗損。寒邪陷入而逆滿。陰氣上衝而頭眩也。
陰寒在裡。故脈見沉緊也。陽氣已為吐下所虛。若更發其汗。必至亡陽而致經脈動惕。身不自持而振振然搖動矣。動經振搖。與上篇心悸頭眩。身瞤動而振振欲擗地者幾希矣。故用桂枝以解散外邪。通行陽氣。而以茯苓白朮甘草補中氣而治其吐下之虛也。然傷寒而不忌桂枝者。
以桂枝本能解表。且不用全湯。無芍藥之酸收故也。但藥物平易。倘用之而未效。真武湯或在可擬之列也。
辨誤，條辨等注家。俱謂心下逆滿。氣上衝胸。為寒邪挾飲。摶實於膈。脈見沉緊。明系飲中留結外邪。若發汗強解。津液盡竭。傷動經脈。故有身為振搖之患。其言若此。是全不知為亡陽之變。與誤汗條中之振振欲擗地相似。反多增一伏飲之說。理殊不解。恐未精切。姑錄之以俟智者之鑑。
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓（四兩），桂枝（三兩），白朮（二兩），甘草（二兩）
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分溫三服。