《傷寒溯源集》~ 卷之二 (4)
卷之二 (4)
1. 傷寒誤汗
誤汗者。非必不當汗而汗之。方為誤汗。即應用麻黃症。亦但許發微似汗而已。寧許其大汗出乎。即使太陽中風。發熱汗出之症。亦當以桂枝發其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦為誤汗。況麻黃湯乎。後人但知麻黃湯為發汗之藥。而以桂枝為止汗之藥。殊不知麻黃桂枝兩湯。
皆能使人誤汗亡陽。故上篇亦有誤汗之變。乃中風傷寒之所均有。因難以分篇。不得已而俱入中篇。讀者審之。
發汗已。脈浮數。煩渴者。五苓散主之。
此條無傷寒二字者。以下節承上文語中有之。是以知其為傷寒也。此條義理深微。最不易解。若以常法論之。則脈之浮數。當雲浮則為風。數則為熱。似與上文脈浮而數可發汗。用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之。則煩為熱邪在裡。渴則胃中熱燥。又當與白虎加人參湯症相類矣。
而長沙以五苓散主之。似乎以熱治熱。其義令人不解。所以歷代注家。俱不得其旨。故成氏有脈浮數為表邪未盡。煩渴為亡津液而胃燥之解。與五苓散和表潤燥。遂以桂改桂枝。而曰兩解表裡。然桂枝雖能和表。豈能潤燥。況原方本來用桂而非桂枝乎。條辨又以汗出過多。腠理反開。
風邪又入。煩熱而脈轉浮數。渴者。亡津液而內燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓為兩解。愚竊謂津液既亡。四苓之淡滲下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散溫熱。如何治燥。尚論一如其說而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其義。深思而未得其解。
閣筆者半月餘。因思天地陰陽升降之道。乃悟陰陽應象論所謂地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣之義。而得煩渴用五苓散之旨。其故在發汗已三字。蓋因汗多亡陽。下焦真陽已虛。無蒸騰之用。乃地氣不升之所致也。然渴之一症。各有不同。如太陽之渴。以膀胱之氣化言。
因氣液不得上騰。故專用五苓散主之。陽明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎湯主之。少陽以邪在半表半裡。往來寒熱。或作或輟。故或渴或不渴。而以小柴胡湯加減主之也。至於三陰則無渴證矣。雖有少陰引水自救。及厥陰消渴等證。非真渴也。歷代以來。唯李東垣知清陽有上升之義。
故云渴為太陽之本證也。然五苓散凡六見於論中。皆以之專治太陽渴證。而兼利小便者。以氣化言也。蓋因深明經義。知陰陽升降。天地氣交之妙。默會膀胱為州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。及三焦為決瀆之官。水道出焉之奧義。故知氣上騰而為津液涕唾則不渴。氣下降而成水。
液則便瀉。所謂氣化之功也。若下焦無蒸騰之用。是腎臟之地氣不升。則上焦無氣液之潤而渴矣。地氣既不升騰。則肺臟之天氣不降。無雨露之施。而小便不利矣。是以太陽之表。為膀胱之經。膀胱為腎之腑。過發其汗。衛陽敗泄。真陽虛衰。下焦無火。腎氣不蒸。故上無津液而渴也。
其立方之義。用桂以助腎臟蒸騰之氣。更用諸輕淡以沛肺家下降之功。使天地陰陽之氣交通。氣化流行。而上下之氣液皆通矣。義詳五苓散方論中。
辨誤，五苓散一方。後人不能窺仲景立法之微妙。俱憚桂之辛熱而不敢用。遂改桂為桂枝。而以四苓滋其內。桂枝以解其外。為表裡兩解之劑。喻氏更以為術用蒼。桂用枝。則於立方本意愈遠愈失矣。豈以仲景立法之祖。不知畏避。反於脈浮數而煩渴之證。偏用之耶。又於痞證中之瀉心所不能解。
其人渴而口燥煩。小便不利者。及陽明證中不更衣十日。渴欲飲水者。亦概用之耶。讀古人書而不知古人之工夫學力。漫以訛傳俗習之膚見窺之。遂至不達其意。致廢而不用。惜哉。
傷寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草湯主之。
此條欲言汗出不渴之治。故復敘上文汗出而渴之症。非另立一證也。其不再言脈浮數而煩渴者。因是承上文語。故略之也。其所以又出不渴一條者。所以形容上文汗出而渴之一證。難測難治。最易誤人。以最煩熱之脈症。而用最不易用之熱藥也。唯其有此平常容易。乃見上文之隱晦難明。
觀其文理之密。別識之精。而注家茫然不知。良可為之浩嘆也。言上文所云傷寒服麻黃湯後。汗出多而渴者。為真陽已虛。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。則其汗未為太過。知陽氣未虛。津液無損。氣化如常矣。然初汗之後恐衛氣未和。津液未布。故但以茯苓甘草湯主之。
亦收拾餘邪之意也。
茯苓甘草湯方
茯苓（二兩），桂枝（二兩），生薑（二兩），甘草（一兩）
上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分溫三服。
辨誤，前中風篇內。明言桂枝本為解肌。若脈浮緊發熱汗不出者。不可與也。此條明系傷寒。何故反用桂枝。若不明辨。何怪前人以桂枝為固衛止汗乎。蓋仲景之用桂枝湯者。以陽浮熱自發。故以桂枝之辛溫解散。發衛家之微汗。又以陰弱汗自出。故以芍藥之酸收。斂營陰之汗液也。
夫汗者。陽氣蒸陰液之所成也。陰液者。營血之所化也。若寒邪入營。正宜以麻黃湯泄其營內之寒邪。豈宜以芍藥之酸收。斂其營氣乎。故曰不可與也。此條雖系傷寒。而已經發汗矣。猶恐尚有遺邪。營氣終未當斂。故以茯苓之滲利代之。但以桂枝甘草。調和衛氣而已。較之用芍藥之桂枝湯。
非大相逕庭乎。所謂不可與者。蓋不與桂枝湯耳。非不與桂枝也。
發汗後。水藥不得入口為逆。若更發汗。必吐下不止。舊說桂枝有四禁。此條亦在禁例。余閱仲景論中。既有桂枝本為解肌。其人脈浮緊發熱汗不出者。不可與也一條。則凡寒傷營之證。皆在所禁。豈止四條。此所謂發汗者。用麻黃湯發汗過多也。誤汗則胃中陽氣虛損。胃本司納。
因胃中虛冷。氣上逆而不受。故水藥俱不得入口。以主納者不得納。故謂之逆。然與水逆證之水入則吐不同也。彼以未經汗解。表裡俱有邪。水既入而後吐。故曰水逆。此以誤汗亡陽。胃虛氣逆。水藥不得暫入。故但謂之逆。言誤汗變逆。已致水藥不得入口矣。若又不知而更發其汗。
則胃陽愈敗。必至中氣不守。上吐下泄而不止矣。此條仲景雖未立方。然溫中扶胃之法。如人參桂枝湯之類。可酌用也。或曰誤汗亡陽。不過損泄衛氣耳。既非誤下。何至內傷胃氣而水藥不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天陽氣。藏於兩腎之中。其清陽升發而為三焦之氣。
附於肝膽。布其陽氣而為後天之火。溫養脾胃。故飲食入胃。谷之濁氣下降。為命門真火之所蒸騰。則陽氣發越。其慓悍滑疾之氣。直達皮膚而為衛氣。是以誤汗則衛氣喪失。真陽大虛。胃氣亦隨之而損也。惡得有衛陽敗泄而胃氣無損者乎。仲景深知經義。故能言之。但未肯道其詳耳。
後人每以心火相火三焦火胃火分論。不知天之六氣。地之五行。即陰陽二氣之分也。二氣之分。又即一氣之升降也。孫真人云。不知太易。不足以言醫。況並不知經義。更曷足以言醫。嗚呼。斯道之不振。又安足怪乎。
發汗後。其人臍下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯主之。奔豚者。即前燒針令汗。針處被寒所發之奔豚。乃腎家奔突上衝之陰邪也。悸者。築築然惕動。狀若心驚而恍惚跳躍也。誤汗之後。陽氣已虛。下焦陰寒之氣。欲作奔豚而氣先上逆。故從臍下忽築築然而悸動也。
前針處被寒。以必作奔豚。從少腹上攻心。其勢較甚。故以桂枝加桂湯溫散其寒邪。此條但云欲作奔豚。欲作非必作可比。乃可作可不作之間耳。但因臍下悸。知陰氣已動。恐其欲作奔豚。故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓（半斤），桂枝（四兩），甘草（二兩炙），大棗（十五枚擘）
上四味。以甘瀾水一斗。先煮茯苓減一升。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
取甘瀾水法，取水二斗。置大盆內。以杓揚之。水上有珠子五六千顆相逐。取用之。
茯苓氣味淡而滲。陽中之陰。其性上行而後下降。能滋水之源而降下。本草謂其能利小便而伐腎邪。故倍用之以為君。桂枝辛溫和衛。而能宣通陽氣。故多用之以為臣。李東垣云。陽不足者補之以甘。故鳳髓丹用甘草。以緩腎之急而生元氣也。更用大棗以和潤其津液而劑成矣。用甘瀾水者。動則其性屬陽。揚則其勢下走故也。
腹脹滿者。太陰脾土之本證也。發汗後。陽氣虛損。胃氣不行。脾弱不運。津液不流。陰氣內壅。胃病而脾亦病也。雖非誤下成痞。而近於氣痞矣。以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。
厚朴生薑甘草半夏人參湯方
厚朴（半斤去皮炙），生薑（半斤切），半夏（半斤洗），人參（一兩），甘草（二兩炙）
上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
厚朴味苦辛而性溫。下氣開滯。豁飲泄實。故能平胃氣而除腹滿。張元素云。治寒脹而與熱藥同用。乃結者散之之神藥也。此雖陽氣已傷。因未經誤下。故虛中有實。以胃氣未平。故以之為君。生薑宣通陽氣。半夏蠲飲利膈。故以之為臣。參甘補中和胃。所以益汗後之虛耳。
然非脹滿之要藥。所以分兩獨輕。由此推之。若胃氣不甚虧而邪氣反覺實者。尚當消息而去取之。未可泥為定法也。觀金匱之治腹痛腹滿。仲景以厚朴三物七物兩湯治之。皆與枳實大黃同用。則虛實之分自見矣。
發汗過多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草湯主之。
發汗過多者。前桂枝本為解肌。過多尚有如水流漓之戒。若過用麻黃湯。尤為發汗過多。則陽氣大虛。陽本受氣於胸中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。位處心胸之間。發汗過多。則陽氣散亡。氣海空虛。所以叉手自冒覆其心胸。而心下覺惕惕然悸動也。凡病之實者。
皆不可按。按之則或滿或痛而不欲也。故素問舉痛論云。寒氣客於經脈之中。與炅氣相薄則脈滿。滿則痛而不可按也。又云脈充大而血氣亂。故痛甚不可按也。此以誤汗亡陽。心胸真氣空虛而悸動。故欲得按也。因此條是誤汗所致。故以桂枝甘草和衛扶陽。補中益氣。但此方性味和平。
力量淺鮮。如參芍之補斂。恐不可少。仲景立方。諒不止此。或有脫落。未可知也。若方氏以心血為重。置陽虛而弗論。尚論譏之。不亦宜乎。
桂枝甘草湯方
桂枝（四兩），甘草（二兩炙）
上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。（義具注中不另立論）
未持脈時。病人叉手自冒心。師因教試令咳而不咳者。此必兩耳無聞也。所以然者。以重發汗。虛故如此。
此論誤汗陽虛之耳聾。以辨不必邪在少陽。然後耳聾也。夫足少陽之脈。起於目銳眥。上抵頭角。下耳後。其支者從耳後入耳中。出走耳前。下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。故素問熱論篇云。少陽主膽。其脈循脅絡於耳。故胸脅痛而耳聾也。若夫汗後陽虛。皆以發汗過多。
衛陽散亡之故。非邪在少陽也。以服桂枝而如水流漓。已為痛戒。如麻黃湯者。其可重用乎。所以古人用藥治病。中病即已。五常政大論所謂小毒治病。十去其八。無毒治病。十去其九。無使過之。傷其正也。然以衛氣散亡而能令人耳聾者。何也。耳者。腎之竅也。陰陽應象論云。
在臟為腎。在竅為耳。衛氣者。乃胃中谷氣下降。為腎中真陽之所蒸騰。發越而布於皮膚。以捍衛風寒者也。營衛皆屬太陽而為表。真陽藏於少陰兩腎之中而為里。故一臟一腑。相為表裡而成一合也。誤汗亡陽。則腎家之真陽敗泄。所以腎竅之兩耳無聞。猶老年腎憊陽衰。亦兩耳無聞。
其義一也。仲景雖不立治。然欲治之。亦不外乎汗多亡陽之法也。
發汗病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。
發汗病不解者。發汗過多而陽氣虛損。故生外寒。仍如未解之狀也。惡寒而曰反者。不當惡而惡也。本以發熱惡寒而汗之。得汗則邪氣當解而不惡寒矣。今病不解而反惡寒者。非風寒在表而惡寒。乃誤汗亡陽。衛氣喪失。陽虛不能衛外而惡寒也。或曰。既云發汗病不解。安知非表邪未盡乎。
曰。若傷寒汗出不解。則當仍有頭痛發熱。脈浮緊之辨矣。而仲景非唯不言發熱。且毫不更用解表。而毅然斷之曰虛故也。即以芍藥甘草附子湯主之。則知所謂虛者。陽氣也。與上文虛字無異。其脈必微弱。或虛大虛數而見汗出但惡寒之證。如附子瀉心證。及用桂枝加附子湯。
桂枝去芍藥加附子湯之類。故曰虛故也。而以芍藥甘草附子湯主之。
芍藥甘草附子湯方
芍藥（三兩），甘草（三兩炙），附子（一枚炮去皮破八片），
以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分溫服。
芍藥酸收。斂汗液而固營陰。附子辛熱。補真陽而強衛氣。甘草扶植中州。調和營衛。所謂溫經復陽之治也。
發汗後。惡寒者。虛故也。不惡寒但惡熱者。實也。當和胃氣。與調胃承氣湯。
上二句。是承上文語。所以起下文者也。言前條云發汗後惡寒者。以汗後陽虛故也。若發汗之後。不惡寒而反惡熱者。非虛證也。乃汗後太陽已罷。邪轉陽明。為胃實之證。當和其胃氣則愈矣。然既汗之後。陽氣已虛。不宜大下。故當與調胃承氣湯。即陽明篇所謂與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下是也。
發汗後。飲水多者必喘。以水灌之亦喘。
發汗之後。衛外之陽氣已疏。胃中之真陽已損。若津液竭而渴欲飲水。當如太陽上篇中風發汗後。欲得飲水者。少少與之可也。若飲水過多。則胃虛不運。水冷難消。必至停蓄不滲。水寒侵肺。呼吸不利。故肺脹胸滿。氣逆而喘急也。若以冷水灌濯。則營衛先已空疏。使寒邪入腠。
水氣侵膚。肺本主乎皮毛。故內通於臟而亦為喘也。肺熱而喘者。故用麻黃杏仁甘草石膏湯。此以汗後水寒而喘。則去麻黃加葶藶之小青龍湯。或可酌用也。
發汗若下之。病仍不解煩躁者。茯苓四逆湯主之。
既發其汗。則表邪當解。若又下之。里邪亦當解矣。乃仍不解而煩躁者。此非鬱熱不解。大青龍之煩躁也。蓋因汗之太過。亡其衛外之陽。下之太甚。又損其胃脘之陽。致無陽而陰獨故也。煩躁者。陰盛迫陽。虛陽攪擾則作煩。陰邪縱肆則發躁。補虛復陽。乃其治也。故以茯苓四逆湯主之。
然大青龍之煩躁。因熱邪不得發越所致。乃實邪也。故用汗泄涼解之劑。茯苓四逆之煩躁。因陰盛陽虛所致。乃虛邪也。故當用收復溫補之藥。尚論引入青龍項中。良有以也。
茯苓四逆湯方
茯苓（六兩），人參（一兩），甘草（二兩炙），乾薑（一兩），附子（一枚去皮破八片）
上五味。以水五升。煮取三升。去滓溫服七合。日三服。
茯苓虛無淡滲而降下。導無形之火以入坎水之源。故以為君。人參補汗下之虛。而益胃中之津液。乾薑辛熱。守中而暖胃。附子溫經。直達下焦。導龍火以歸源也。